Motiverande samtal – workshopbilder BMC Uppsala, 24 mars 2010

1. Motiverande samtal – workshopbilder BMC Uppsala, 24 mars 2010 carl.a.farbring@telia.com www.farbring.com

2. Carl Åke Farbring Motiverande samtal– I vilken kursriktning? Carl Åke Farbring, 2009

3. National Prison & Probation AdministrationCentral Drugs Commission What Works; vad säger meta-analyserna…(Solicitor General Canada, March 1997, Vol 2 no 2) • Riskfaktor k n r • antisoc nätverk 27 11.962 .21 • kognitioner 67 19.809 .18 • personlighet 63 13.469 .18 • kriminell historik 282 171.159 .16 • social förmåga 168 92.662 .13 • ålder, kön, ras 94 180.060 .11 • missbruk 60 54.838 .10 • intelligens 32 21.369 .07 • pers oro o dyl 66 19.933 .05 • soc.klass 23 13.080 .05 > 50 metaanalyser sedan 1980

4. What Works läget 2008 • Låga och inkonsistenta effekter av program (d = .1) i metaanalyser • Effekter från metaanalyser ej bekräftade i studier av genomförda program 2000 – 2005 i UK och USA

5. Greenlight Project • Ett väl genomfört multidimensionellt re-entry demonstrationsprogram för att minska återfall i New York • Randomiserad design • Väl genomfört och övervakat • Evidensbaserade program (bl.a. R & R, återfallsprevention, träning för jobbförberedelse (länkar), social rådgivning, social träning, förberedelse för drogbehandling, prevention för hemlöshet (länkar), familjeåterföreningsgrupp; frigivningsplan etc) • Två kontrollgrupper • Resultat: ……..

6. Greenlight Project: resultat Utfall Greenlight TSP Upstate Total Signifikans n=344 n=278 n=113 n=735 Gripna på nytt 44% 35% 32% 39% .02 Gripna nya brott 24% 19% 16% 21% Ns Återkallad 29% 25% 17% 25% .05 frivård Vera Institute of Justice

7. Mean ES by Level of RNR Adherence and by Demonstration vs Regular Corrections 7 DAA (Don Andrews, 2007)

8. Två skilda världar “REAL WORLD” (k =209) “DEMO PROJECT” (k = 47) Any Human Service 65% 98% Mean RNR Adherence 0.82 2.30 Mean Breadth 0.06 2.11 Staff Selection, Training, Clinical Supervision 01% 28% Sum Core Correctional Practices 0.23 2.19 Sum of Integrity Scores 1.52 4.32 Mean ES 0.03 0.29 8 DAA (Don Andrews, 2007)

9. Ingen brist på specifika behandlingar mot missbruk Acceptance and Commitment Therapy, Acupuncture, Affective Contra-Attribution Therapy, Assertive Community Treatment, Aversive Counterdonditioning, BAS Discrimination Training, Behavior Contracting, Behavior Marital Therapy, Behavioral Self-Control Training, Bibliotherapy, Brief Intervention, Brief Strategic Family Therapy, Biofeedback, CENAPS, Client-Centered Therapy, Cognitive Therapy, Community Reinforcement Approach, Constructive Confrontation, Contingency Management, Covert Sensitization, Cue Exposure, Developmental Counseling, Dialecical Behavior Therapy, Existential Therapy, Electrical Stimulation of the Head, Eye Movement Desensitaztion and Reprocessing, Functional Analysis, Functinal Family Therapy, Group Process Psychotherapy, Guided Self Change, Hypnosis, Matrix Model, Medical Management, Mindfulness, Minnesota Model, Moderation Management, Moral Reconation Therapy, Motivational Enhancement Therapy, Motivational Interviewing, Multidimensional Family Therapy, Multisystemic Therapy, Occupational Therapy, Problem Solving, Psychodynamic Psychotherapy, Psychoeducation, Rational Emotive Therapy, Rational Recovery, Recreational Therapy, Relapse Prevention, Relaxation Training, Reminiscence Therapy, Scared Straight, Secular Organization for Sobriety, Self-Monitoring, Sensory Deprivation, Social Skills Training, Stress Management, Solution-Focused Therapy, Supportive-Expressive Psychotherapy, Synanon, Systemic Desensitization, Teen Challenge, Therapeutic Community, Transcendental Meditation, Twelve-Step FacilitationTherapy, Unilateral Family Therapy, Videotape Self-Confrontation, Women for Sobriety carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

10. EFFEKTIVELLER INTE EFFEKTIV?

11. Dimensioner på evidens…

12. Dimensioner på evidens… (forts)

13. Dimensioner på evidens… (forts)

14. Dimensioner på evidens… (forts)

15. Dimensioner på evidens… (forts)

16. Hypoteser om färdigheter… • KBT. Klienter som hade tillägnat sig mer sociala, kognitiva el. problemlösnings-färdigheter återföll inte i mindre utsträckning. Samband saknas. • CRA. Samband saknas mellan ökad samhällstillvändhet och återfall. • 12-steg. Ökad ”andlighet” samvarierar inte med mindre återfall. (Moos, 2003; Miller et. al., 2006) c åke farbring, 2008

17. Miller, Duncan, (och John Norcross, ICTAB 11, 2006) Utvecklingen inom psykosocial behandling under 30 år • Scott Miller och Barry Duncan. Jfr utvecklingen inom olympisk idrott och utvecklingen i psykosocial behandling. • Dra nytta av all kunskap om förändring carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

18. John Norcross, ICTAB 11, 2006 Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i terapi (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Metod 8% Relation 10%

19. Korrelation mellan rådgivares empati och klienters alkoholkonsumtion vid uppföljningar(standarddrinkar/v)Miller & Baca (1983) Behavior Therapy 14:441-448 6 månader r = .82 r2 =.67 12 månader r = .71 r2 =.50 24 månader r = .51 r2 =.26 Är empati en allmän faktor? carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

20. Are we good at conveying empathy? • 384 occasions where lung cancer patients expressed feelings of worry and anxiety. • Only in 10% (N=39) of these instances were the met empathically by the doctor. • Why? • And why is it so important that it alone can engender change? (Archives of Internal Medicine, Sept. 2008)

21. Empathy predicts behavior change in all treatments • ES – 0.3 over 47 studies (Norcross) • Weighed r (corrected) 0.30 (Bohart, Elliot, Greenberg and Lietaer (2004). • Not more effective in existential therapies but perhaps even more important in CB T. • Empathy is a general factor in therapy

22. METAANALYSER I ALLMÄN BEHANDLINGSFORSKNING • Bara c:a 7-8% av förändring förklaras av specifika interventioner (kbt, psykodynamisk, kognitiv etc.) • Allmänna faktorer förklarar mer? • Är MI ≈ allmänna faktorer? • Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter! c åke farbring, 2008

23. Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i behandling (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Metod 8% Relation 10% Norcross, ICTAB 2006 Carl Åke Farbring, 2009

24. Vad betyder klienters reaktioner? • C:a 8-9% av all behandling gör skada. • I nästan alla studier om allians, empati etc. predicerar klienters bedömningar utfall bättre än behandlarens • Klienters återkoppling är en bra indikator på om behandlingen ”surnat”. • Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter! c åke farbring, 2008

25. Vad krävs för beteendeförändring? • READY… • WILLING… • and ABLE! • ABLE = t.ex sociala färdigheter, KBT, What Works etc. • WILLING & READY = Hur arbeta med det? ake.farbring@kvv.se

26. Vad är och vad betyder motivationen? ► Klienter måste också vilja använda de nya färdigheterna... ► Motivation har oftast uppfattats och använts intuitivt ► Intuitiva strategier ofta rent kontraproduktiva ► Forskning sedan början av 80-talet. ► Motivational Interviewing 1991. ► MI använder sig av två modeller… motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

27. Motiverad - omotiverad; rådgivarens perspektiv • Klienten är motiverad om han/hon... • är allmänt samarbetsvillig • accepterar rådgivarens problemanalys/diagnos • uttrycker behov av hjälp från rådgivaren • verkar bekymrad över sin situation • följer rådgivarens råd • Klienten är omotiveradom han/hon... • säger emot rådgivaren • vägrar acceptera rådgivarens problemanalys • inte uttrycker behov av hjälp • inte lyssnar på råd Carl ake.farbring@kvv.se

28. MOTIVATION - en definition Motivation är sannolikheten att en person tar till sig, fortsätter med och håller fast vid en specifik förändrings-strategi... (Council for Philosophical Studies, 1981; Miller, 1985) Carl ake.farbring@kvv.se

29. MI- en definition MI är en samarbetsinriktad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring... (Miller & Rollnick, 2010) Carl ake.farbring@kvv.se

30. BIBEHÅLLANDET ÅTERFALL/MISSBRUK = att fortsätta förändringen…! ”Nu är det lika bra att ”en gång --alltid…” köra - eller…” GENOMFÖRANDET FÖRE ÖVERVÄGANDET What Works; ackrediterade program, Det obekymrade känsloläget behandling; åtgärder... BESLUTET ”nu får det vara nog…ÖVERVÄGANDET måste ta itu med det här…” = det ambivalenta känsloläget börjar se nackdelar... FÖRBEREDANDET funderar men… prövar på... börjar fråga en del… STAGES OF CHANGE; Förändringshjulet enligt Prochaska-DiClemente C. Åke Farbring, 2003

31. Liten illustration av strategival i relation till förändringsstadierna enligt Prochaska & DiClemente stöt inte bort klienten; skapa förtroendefull relation; försök locka fram något som klienten ser som problem med sin livsstil; försök locka fram anhörigs bekymmer över situationen; få klienten att utveckla problemsyn; förmedla att ambivalens är naturligt; hjälp klienten att väga för och emot; ställ nuvarande livsstil mot värderingar; försök få klienten att uttala tillit till självkompetens; försök få klienten att utforska fördelar med förändring; locka fram förhoppning på behandling; betona klientens fria vilja och eget ansvar för framtida val; försök locka fram uttalanden som syftar till förändring; summera - med tonvikt på uttalanden som innehåller förhoppningar och avsikt att förändra; be klienten berätta om när det fungerat tidigare och vad man kan lära av det; om klienten tillåter - erbjud råd, meny; what works-program; förhandla plan

32. 0 - 34 - 67 - 10 Öka diskrepansÖka diskrepans/öka upplevelse av kompetensÖka upplevelse av kompetens Vänta Öka kompetens Balansera Öka kompetens Balansera 0 - 30 - 67- 100 - 67 - 10 0-3  "FÖRE ÖVERVÄGANDET", det obekymrade känslostadiet i Prochaska-DiClementes modell; 4-6  "ÖVERVÄGANDET", det ambivalenta stadiet i stadiemodellen. 7-10  "FÖRBEREDANDET", "BESLUTET" eller kanske rent av "GENOMFÖRANDET" i stadiemodellen. Motivation. Klinisk användning av modellen... Angelägenhetsgrad; hur mycket vill jag? Upplevelse av kompetens; hur mycket kan jag? motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

33. Motivational Interviewing ► Utvecklats genom empiriska studier ►Relaterar till välkänd socialpsykologisk teori ►Påverkan sker ej genom övertalning ≠ motstånd ►Motstånd samvarierar med återfall, fortsatt missbruk och/eller brottslighet ►Varaktig förändring sker inom klientens referensram ► Människor påverkas av vad de hör sig själva säga! ► Förändring sker mer av känslomässig otillfredsställelse än av rationella överväganden motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

34. Vad betyder människan som motivatör • Vad tror du handläggaren som person betyder för att motivera någon? • Vad tror du behövs för att motivera? Hög teoretisk utbildning... - pondus...? • Hur var din favoritlärare när du gick i skolan? Hur gick det för dig i det ämnet? dåliga betyg bra betyg negativ positiv Finns det något samband? åsikt om läraren: ake.farbring@kvv.se Fritt efter Carolina Yahne

35. Vägspärrar (Thomas Gordon) • Ge direktiv, bestäm • Varna, hota • Ge råd, föreslå • Övertala, föreläs • Moralisera, predika, prata om plikt • Bedöm, kritisera, redovisa egen uppfattning • Instäm, ge beröm • Förlöjliga, belägg med skam • Tolka, analysera, psykologisera • Ge stöd, sympatisera, trösta • Fråga på ett forskande sätt • Skämta, byt samtalsämne, vara tankspridd c åke farbring, 2009 Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial

36. Summeringar • Hopsamlande summering – en bukett under pågående samtal • Sammanbindande summering – (uppmärksamma samband) vid ambivalens, använd ”och” (inte men) • Övergångssummering – vid slutet av samtalet eller vid övergång till annat stadium c åke farbring, 2009 motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

37. MI - ANDA; förhållningssätt ► Framkalla, autonomi, samarbete = =Handläggaren hjälper klienten att utforska sin referensram och sin problematik Ambivalens är naturlig Motivation är inte en egenskap och kan förändras Skapa diskrepans Rådgivaren kan liknas vid en guldgrävare; det man söker efter är förändringsinriktade uttalanden. c åke farbring, 2009 motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

38. Fyra grundläggande principer för att skapa inre motivation DRaKE • Diskrepans - Öka diskrepans mellan mål och verklighet. Känslomässigt obehag inför den upplevda diskrepansen mellan vad som är och vad som kunde vara, är startmotorn för förändringen! Tankarna på vad som kunde vara bättre kan utgöra grund för förändringsinriktade uttalanden. • Rulla med motstånd/argumentera inte - (psykologiskjudo)Om motstånd möts med motstånd höjs konfliktnivån. Överbevisa inte klienten om att han har fel. Undvik rättningsreflexen. Motstånd är oftast känslomässigt grundad - logiska analyser fungerar dåligt; en skada som uppstår i relationen försvårar förändringsarbetet • Kompetenskänsla - Förmedla upplevelsen ”JAG KAN”…Den kemiska reaktionen uppstår när ”jag borde” förenas med ”jag kan”. Tron på möjligheten till förändring är motivationsskapande. Eftersträva balans. Om ”borde” väger avsevärt tyngre än ”kan” är risken för tillbakagång i förändringscykeln överhängande. • Empati - Acceptans av klienten underlättar förändring = (behandlingsparadoxen) Förmedla att ambivalens är naturlig. Reflektivt lyssnande är grundläggande. Förmedla känslan av att klienten blir ”sedd” som person - inte bara som klient. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001-workshopmaterial

39. Fyra tidiga strategier(fyra färdigheter…) • Bekräfta: Det är viktigt att klienten blir ”sedd” • Öppna frågor: Ge klienten chans att själv utforska sin problematik • Reflektivt lyssnande: (ung. =empati ”) ”Att följa med.” Den viktigaste färdigheten! Förmedlar intresse och ger klienten drivmedel för att utveckla inom sin egen referensram… • Summera: Gör sammanfattning med särskild betoning på förändringsinriktade uttalanden BÖRS FÖRÄNDRINGSPRAT: Att lockafram förändringsinriktade uttalanden är ett övergripande mål genomgående i Motiverande Samtal. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001-shopmaterial

42. FÄLLOR • Frågor- och svarfällan • Ett vanligt mönster; handläggaren vill ha information men lockar in klienten i passivitetsfällan (som han förmodligen trivs bra med….) Huvudregel: ställ inte 3 frågor i rad. • Konfrontations- och förnekelsefällan • Vid konfrontation uppstår risken att klienten känner sig tvingad att försvara sitt missbruk. Ingen tycker om att förlora en argumentation eller att bli överbevisad om att man har fel! • Expertfällan • Klienten lockas ånyo in i en passiv roll när handläggaren berättar om sin erfarenhet och allt han vet. Den rollen kan kanske passa in senare, men inte i ett motivationsbyggande stadium. • Etikettfällan • Rådgivare och terapeuter vill ibland gärna ställa diagnoser. Detta kan väcka onödigt motstånd. Etiketter upplevs ofta som kränkande. Klienten skall inte behöva känna att han står till svars. • Tidiga fokuseringsfällan • (Kanske vanligast…) Det är ibland lockande att snabbt hitta problemet. Klienten vill kanske hellre tala om hela sin levnadsbild i vilken problemet kanske bara är en naturlig följd. • Klanderfällan • Vems är felet, vem kan man skylla på? Här finns utrymme för försvarsattityder som skadar motivationsbyggandet. Gör klart att förändring inte har någonting att göra med vems felet är. motivational interviewing; carl åke farbring, workshopmaterial, 2001 motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

43. Strategier mot motstånd • Enkel reflektion - ge kvitto på att klienten ärförstådd. • Förstärkt reflektion - kan innebära att klienten vill moderera • Dubbelsidig reflektion - spegla ambivalensen; å ena sidan … men å andra sidan... • Skifta fokus - gå runt hindren, inte över dem. • Instämmande med skruv - rulla med motstånd men ändra riktning • Betona personlig kontroll när människor känner sin frihet hotad reagerar de med försvar... • Omramning/omtolkning - förmedla annan infallsvinkel; är det verkligen så bra att tåla mycket alkohol…? - Motivational Interviewing - carl åke farbring, 2001 -

44. Att prata om förändring: En nomenklatur för klienters uttalandenMiller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006 K o m p a s s k u r s Förändringsprat Neutralt Status quo-prat Motstånd Riktat mot förändringsföretag riktat bort från förändring Vilja till status quo Oförmåga Skäl till s q Behov till s q Åtagande för s q Neutral diskussion som kan innehålla flera olika spår Avbryta Ej överens Nedvärdera Minimera Argumentera Byta ämne Förberedande tal: Förståelse av orsak Vilja Kunna Behöva Åtagande till förändring (göra) Ta steg mot förändring: Farbring, 2006. Bearbetning efter Moyers, ICTAB 2006.

45. Vad betyder åtagande (göra-språk) i dagligt tal? • Jag lovar till 100% att vara trogen… • Klart, vi har ju kommit överens om trohet… • Jag har faktiskt för avsikt att vara trogen... • Jag hoppas att jag kommer att kunna vara trogen... • Jag skall försöka att vara trogen... men litet flirt är väl inte fel… Carl Åke Farbring, 2006

46. A Streetcar named Desire LINJE LUSTA INSIKT BEHÖVA VILJA KUNNA GÖRA Vilken linje går ända fram till slutstationen? GÖRALINJEN

47. Utfall - förändrarna (n=31) Proportion drogfria dagar i genomsnitt per utfallsgrupp och utvärderingsperiod Carl Åke Farbring, 2006 från Miller W R.

48. Förändrarna (n=31) Genomsnittlig åtagandestyrka per decil Carl Åke Farbring, 2006

49. Avvikarna (n=9) Genomsnittlig åtagandestyrka per decil Carl Åke Farbring, 2006

50. Genomsnittliga effektstorlekar efter problemområde (N=72) MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005. Genomsnittseffekt korttid = . 77 Som tilläggskomponent 1 år = .6 Narkotika 0.51 -0.29