56 例神经梅毒患者回顾性分析

1. 56例神经梅毒患者回顾性分析 安徽医科大学附属省立医院 皮肤科 蒋法兴

2. 概 述 • 梅毒在我国流行已有20余年，近年来神经梅毒有逐渐上升趋势； • 神经梅毒是由梅毒螺旋体引发的严重的神经损害，其临床表现复杂多变，常不典型或无症状，容易漏诊、误诊，延误治疗，造成严重后果； • 近7年来我科共收治神经梅毒56例，现将其临床特点汇报如下。

3. 病 历 资 料 • 我科2007年1月-2014年1月符合神经梅毒诊断的住院病人 • 有症状神经梅毒大部分由神经内科转入 • 无症状神经梅毒患者均为我科门诊怀疑为神经梅毒后经脑脊液检查证实的患者 • 男31例，女25例； • 农民、工人、个体、教师、退休（干部）、

4. 病 历 资 料 • 营业员、商人、无职业等； • 21-40岁11人，41-50岁27人，50岁以上20人，年龄最小21岁，最大78岁 • 承认冶游史者37例，19人坚决否认不洁性生活史 • 29人因其他科疾病入院或术前检查发现梅毒，11人因产前检查、8人献血、8人婚检时检测梅毒

5. 临床资料 • 无症状神经梅毒17人，麻痹性痴呆症状21例、癫痫症状4例、脑梗死症状5人、脑膜炎症状4人、颅内占位3人、脱髓鞘脑病1人、脊髓痨1人； • 17例无症状神经梅毒患者从门诊224例治疗失败或血清固定的患者中检测出，其患病率为7.5%。

6. 诊断标准 • 血清TRUST和TPPA均阳性； • CSF常规检查异常（WBC计数≥10×106/L和/或pro>500 mg/ L），无其他引起这些异常的原因； • CSF TPPA阳性和/或TRUST阳性；

7. 检查项目 • CSF Ig包括IgG IgA IgM • CSF TRUST TPPA 常规 生化 • 血常规、生化 ANA Ig包括IgG IgA IgM • HIV • HBV和HCV • 部分行头颅MRI和CT。

8. 临床表现及分型 • 无症状神经梅毒17人， • 脑脊膜梅毒4例 • 脑膜血管梅毒9例 包括癫痫发作4例和脑梗死5例 • 脑实质梅毒23人包括1例脱髓鞘脑病、1例脊髓痨和21例麻痹性痴呆 • 3例以颅内占位为临床表现。

9. 实验室检查结果 • 除1例患者HIV检测阳性外，其他患者HIV抗体、乙肝及丙肝病毒均检测阴性； • 血清TRUST及TPPA和CSF TPPA均阳性； • 有12例CSF TRUST阴性；44例CSFTRUST阳性（78.57%） • CSFWBC≥10X106/L 31例（55.35%） ，42例CSF Pro>0.5g/ L（75%）;

10. 实验室检查结果 • CSF TRUST和TPPA同时阳性44例（ 78.57 %） • 44例患者行CSF Ig检查 IgG均升高，最高是正常值的26倍 ； • 39例IgA升高（88.6%）， • IgM有41例高于正常水平（93%） • 39例患者IgG IgA IgM均升高（86%）， • 未同时升高的5例患者均为无症状神经梅毒

11. 实验室检查结果 • IgG指数 33（75%）例患者IgG指数升高， • 11个IgG指数未升高的患者包括无症状神经梅毒、麻痹性痴呆和症状性癫痫的患者

12. 神经梅毒患者血清学情况 • TRUST滴度1:64以上21人 • 1:32 14人 • 1:16 11人 • 1:8 9人 • 1:4 1人

13. 无症状神经梅毒患者情况 • 224例门诊患者中包括治疗失败58例，血清固定患者166例 • 58例治疗失败的患者中检出14例神经梅毒（阳性率24%） • 血清固定的患者仅检出3例神经梅毒患者（阳性率1.8%） • 血清固定的神经梅毒患者2例TRUST滴度为1:8,1例为1:4

14. 207例梅毒患者CSFTPPA情况 • 224人除17例为无症状神经梅毒外，另外207人有34例患者CSF TPPA阳性（阳性率达16%） • 28人IgG升高（13.5%，28/205),大部分为轻度升高，仅有4人稍超出2倍正常值 • 仅1人IgM升高 • 1人IgA升高 • IgG IgA IgM同时升高为零

15. 207例梅毒患者CSF TRUST情况 • 4例患者CSF TRUST 阳性（阳性率1.9%）； • 滴度分别为1:1 1:1 1:1 1:2; • 同时CSF TPPA阳性，但脑脊液蛋白和白细胞均在正常范围; • 不能诊断为神经梅毒； • CSF TRUST 存在假阳性，但假阳性率非常低。

16. MRI和CT结果 • 21例和16患者分别行MRI和/或CT检查； • 21例行MRI检查患者中16例出现MRI异常； • 16例行CT检查患者中8异常表现，3例表现为颅内占位。

17. 治 疗 • 采用青霉素300-400万单位，每4小时一次共14天，继以苄星青霉素240万单位肌肉注射每周一次共3次。 • 治疗前1天口服强的松10mg Bid，共3天。 • 有10例青霉素过敏者头孢曲松皮试阴性，采用头孢曲松2g静脉滴注Qd共2周。 • 1例患者采用米诺环素0.1g BID共14天

18. 判愈标准 • 血清学检查半年内TRUST滴度降低4倍以上 • 半年内CSF蛋白和WBC降至正常 • CSF Ig 明显下降和Ig指数降至正常 • 影像学检查

19. 随访和预后 • 第1年每3月复查TRUST，以后每半年复查； • CSF检查要求每半年一次，直至正常； • 血清滴度无显著下降或反复升高时则复查CSF； • 多数患者血清学检查好转后拒绝脑脊液检查 ；

20. 随访和预后 • 11例患者三个月内TRUST滴度未有4倍降低，其血清学滴度均≤1:32； • 6例患者半年内血清学滴度未降至4倍滴度，其血清学滴度均≤1:16，但复查脑脊液蛋白和WBC均降至正常水平； • 随访满1年的12例患者血清TRUST滴度未转阴，但均在1:8以下： • 2例患者24月 1例患者36月C复查SF TRUST 未转阴均为1:1： • 复查CSF的所有患者，其Ig均有显著降低，半年内CSF IgM和IgA均降至正常

21. 随访和预后 • 6例患者半年后复查CSF IgG虽有明显下降，但仍处于较高水平（超过正常值三倍以上）； • 3例2年后仍高于2倍正常水平； • 1例患者36月CSF IgG仍高于正常值2倍以上； • 这些患者CSF蛋白和白细胞均降至正常值以下，症状已经明显改善。

22. 随访和预后 • 1例症状性癫痫患者因癫痫持续状态死亡，一例脑膜炎患者因脑疝死亡； • 其余所有采取青霉素、头孢曲松和米诺环素治疗方案的神经梅毒患者在半年及以后的随访中均达到了满意效果； • 随访中绝大多数麻痹性痴呆的患者明显恢复；

23. 随访和预后 • 3例颅内占位患者行青霉素治疗后自称症状明显好转，拒绝行病灶切除术，后失访。 • 脑脊膜梅毒患者治疗10天后症状完全消失； • 随访中，复查MRI和CT的患者大部分影像学特征有所改善。

24. 讨 论 • 神经梅毒是梅毒螺旋体经全身播散侵犯脑脊膜和（或）血管引起神经组织变性或血管病变的慢性中枢神经系统疾病； • 可分为5种主要类型:无症状型、脑脊膜、间质型(脑膜及血管型) 、实质型(麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经梅毒) 、神经系统树胶肿； • 有人认为视神经萎缩为一独立类型；

25. 讨 论 • 按病期和累及组织分为 • 早期神经梅毒：TP仅累及脑脊膜及其血管包括脑脊膜梅毒和脑膜血管梅毒； • 晚期神经梅毒：累及脑和脊髓实质包括麻痹性痴呆和脊髓痨等 • 神经梅毒各型是一个病谱可以重叠；

26. 讨 论 • 早期梅毒患者CSF异常可在感染后一周或最初数月后出现； • 可以有或无神经系统症状； • 未治疗或治疗不当可自行消退或发展成无症状神经梅毒或急性梅毒性脑脊膜炎； • 还可继续发展成其它神经梅毒；

27. 讨 论 • 无症状神经梅毒指无任何神经系统症状和体征, 梅毒血清学试验阳性(非梅毒螺旋体抗原试验及梅毒螺旋体抗原试验阳性)，并存在脑脊液实验室检查异常； • 治疗后血清滴度不下降或下降后反复的患者应行CSF检查，以排除神经梅毒，及时治疗； • 血清固定患者的患者发生神经梅毒的可能性较低，除非较高滴度血清固定，一般可以不做CSF检查

28. 讨 论 • 脑脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋体后2 个月～2 年内发病； • 可以有脑膜炎症状，发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直等，可伴颅神经麻痹； • 1例患者有典型的二期梅毒疹，有严重的头痛，符合脑脊膜梅毒诊断

29. 讨 论 • 脑膜血管梅毒和脑实质梅毒常在4～7年内发病； • 可有多种神经精神症状； • 青壮年患者出现脑血管意外时要高度怀疑脑膜血管梅毒； • 脑实质梅毒者以麻痹性痴呆多见，男性常见，容易误诊为其它精神神经性疾病。

30. 讨 论 我们的病例中神经梅毒以麻痹性痴呆最多见，其次为无症状神经梅毒； 尽早治疗对麻痹性痴呆的改善非常关键。

31. 讨 论 • 没有金标准； • 美国CDC标准：神经梅毒的诊断包括梅毒血清学检查阳性, CSF细胞计数或蛋白定量检测异常，CSF VDRL 试验阳性可伴有或不伴有临床表现； • 梅毒患者CSF异常同时VDRL和/或FTA-ABS阳性时，可考虑为神经梅毒； • CSF检查异常可能仅有WBC计数异常或蛋白异常；

32. 讨 论 • 当梅毒患者CSF检查异常, 且无其他引起这些异常的原因时, 临床可诊断为疑似病例 • 单纯的CSF异常无特异性，需排除其他病因引起的脑炎； • CSF检查正常可排除神经梅毒；

33. 讨 论 • 欧洲2008年发布的神经梅毒诊断指南 • CSF的TPHA/TPPA/MHA-P 和/或 FTA-abs 试验阳性和CSF 单核细胞计数>5–10/mm3或VDRL/RPR 阳性ii. 神经梅毒患者的脑脊液VDRL试验可能阴性;iii. CSF中 TPHA/MHA-TP/TPPA 或 FTA-abs试验阳性不能证实神经梅毒，但如果阴性可以排除神经梅毒;iv. 以上标准不适用于HIV阳性的患者;

34. 讨 论 欧洲2008年发布的神经梅毒诊断指南 • v. Luger 和Schmid在2000年界定的TPPA指数(TPHA index Vienna 2000)被一些专家用作诊断神经梅毒的实验室标准，并证明比CSF-VDRL 试验具有更高的敏感性。vi. TPHA index Vienna 2000 (CSF TPHA/白蛋白系数[CSF 白蛋白x 103/血清白蛋白])考虑到血脑屏障损伤的因素，因此比CSF VDRL更敏感，同时具有高特异性;

35. 讨 论 欧洲2008年发布的神经梅毒诊断指南 • vii. TPHA index Vienna 2000 >70 和CSF TPHA 滴度>320 是支持神经梅毒最可靠的证据;viii. CSF TPHA滴度<320 或血清TPHA滴度<640时不可能诊断神经梅毒;ix. IgG指数是鞘内IgG-抗体产量指标，可以提供比脑脊液蛋白水平更多的信息，如果IgG指数阳性，通过TPHA index Vienna 2000可以证实IgG-抗体产物事实上就是针对梅毒螺旋体的IgG.

36. 讨 论 • CSFTRUST可以代替VDRL用于神经梅毒的诊断； • csf TRUST比VDRL有更高的敏感性； • csf TRUST可能会出现假阳性； • CSF Ig 检查比蛋白和WBC更敏感； • CSF IgG IgM IgA同时升高说明患神经梅毒的可能性更高； • CSF IgG Index升高说明患神经梅毒的可能性更高；

37. 讨论 • CSF Ig水平降低可以作为神经梅毒治疗有效的重要依据； • 神经梅毒患者CSF TRUST可能会出现固定现象； • 血清TRUST滴度降低四倍以上可以作为判断治疗有效的依据（不适合较低滴度的患者）； • 所有检测CSG IgG 的NS患者中， IgG水平均升高，且可以很长时间不降至正常水平。

38. 讨 论 • MRI和CT检查对诊断神经梅毒无特异性,但有一定的特征性; • 可以显示病变部位和神经梅毒的病情发展（尤其是MRI），对神经梅毒的诊断和预后判断有帮助； • 核素显像扫描(SPECT) 技术可以早期发现梅毒患者脑部受累情况。有利于随访观察。

39. 讨 论 • 青霉素仍是治疗神经梅毒的最佳药物； • 青霉素过敏的患者，可选用美满霉素和红霉素类药物； • 头孢曲松是治疗神经梅毒有希望的药物，应注意与青霉素可能有交叉过敏； • 研究认为HIV感染的神经梅毒中超出正常治疗方案剂量的青霉毒和头孢曲松并不好于正常剂量。

40. 注意事项 • 可发生于任何年龄、性别和职业； • 血清滴度不下降或反复应行CSF检查； • 任何期的梅毒患者出现精神、神经症状时都查CSF； • 无法做CSF检查时，可以尝试神经梅毒治疗； • 可用TRUST和TPPA/TPHA代替VDRL和FTA-ABS; • 最好不要选用红霉素类药物；

41. 提高警惕，尽可能做到早诊断早治疗； • 加强随访，一旦治疗失败马上复治。

42. Thank You !