第三十章血液病病人的麻醉

第三十章血液病病人的麻醉 麻醉学教研室

教学要求 1、熟悉血液病病人的手术麻醉特点 2、了解血液病病人麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉选择、麻醉管理与围术期处理 3、了解围术期出、凝血功能监测及常用血制品和药物

重点血液病病人的手术麻醉特点。 • 难点麻醉管理与围术期处理。

血液病病人手术种类 诊断血液病的手术：组织活检术治疗血液病的手术：脾亢血液病并发外科疾病的手术可引起出凝血异常的手术：大出血、大量输血、体外循环等手术

第一节麻醉前病情评估和术前准备 临床常见：贫血出凝血功能异常恶性血液病

一？贫血麻醉

贫血使血液携氧能力下降 机体缺氧

贫血的两种情况 术前即存在贫血：各种原因所致的贫血 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血术中出现贫血 失血 溶血

术前贫血 择期手术急诊手术对因治疗纠正贫血纠正贫血同时急诊手术 缺铁性贫血：口服硫酸亚铁或静脉补铁 巨幼细胞性贫血：补充叶酸、维生素B12 再生障碍性贫血：激素治疗输血

术前准备目标： • 经治疗或术前分次输全血或红细胞： Hb≥80g/L Hct ≥30% • 慢性贫血者Hb为60g/L也能接受一般手术

再生障碍性贫血 • 急性：一般禁忌手术 • 慢性：改善贫血症状、减少出血倾向、积极防治感染 ——糖皮质激素治疗、输全血、红细胞、血小板等 • 术前准备目标：白细胞＞4×109/L,中性粒细胞＞1.5×109/L 血红蛋白＞80g/L 血小板＞50×109/L

二？凝血异常麻醉

出血 • 手术渗血、出血——给麻醉管理带来困扰 • 麻醉操作出血——增加麻醉操作风险

获得性凝血异常 • 血小板异常 • 血友病 • 血管性血友病

获得性凝血异常 • 肝脏疾病 • 围术期抗凝 • 大量输血 • 稀释性凝血酶原减少 • 手术种类：体外循环、产科麻醉

术前准备 治疗原发病替代疗法 肝脏疾病：改善肝功能 围术期抗凝：术前停用抗凝剂 大量输血：酌情输注新鲜冰冻血浆 稀释性凝血酶原减少：补充凝血酶原 手术种类：体外循环（鱼精蛋白拮抗肝素）血液回收新鲜冰冻血浆血小板凝血酶原复合物

血小板异常 • 原发性：肾上腺皮质激素+/-免疫抑制剂 • 继发性：治疗病因 • 术前准备目标：一般手术要求血小板＞50×109/L 脑及眼科手术＞100×109/L

血友病 • 术前充分补充所缺乏的凝血因子，达到止血要求 • 试验性应用DDAVP来达到适宜的FⅧ浓度—— 有效（轻中度）无效（重型） • 无效者可用替代疗法：新鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀剂、高纯度浓缩和重组基因凝血因子。

血管性血友病 • 术前禁用：阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素E1及右旋糖酐等以免促发本病或加重出血。 • 同样可使用DDAVP治疗，Ⅰ型治疗反应好、用药后血浆中vWF升高，止血功能恢复。Ⅲ型血浆中vWF几乎缺如，FⅧ明显降低，DDAVP治疗无效，术前替代治疗可选择新鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀物及浓缩FⅧ。

麻醉前用药 • 目前观点：一般病人均可不必麻醉前用药病人入手术间开放静脉后根据需要静脉给予

三？恶性血液病麻醉

出血感染皮质激素的应用

白血病除非急诊、必须手术治疗的疾病，一般不宜进行手术。白血病除非急诊、必须手术治疗的疾病，一般不宜进行手术。 • 此类病人最常实施的手术是阑尾炎、肠梗阻、软组织脓肿。 • 曾用糖皮质激素治疗的白血病病人，术前应继续应用。 • 针对出血、贫血、感染做积极处理，如输注红细胞、血小板等使血小板＞50×109/L，Hb＞90g/L。 • 如有凝血障碍可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。

第二节血液病病人的麻醉及围术期处理

一、麻醉选择 • × ×，男性，以车祸后2 小时右下肢挤压伤为主诉入院，拟急诊手术探查。血常规检查提示白细胞2.6 ×109/L，血红蛋白7g/L,血小板30 ×109/L. • 你如何考虑麻醉选择及方案？ • 是否有麻醉禁忌？

xxx，女性，34岁，孕38+6周。自述于6岁时诊断为再生障碍性贫血，一直服药进行治疗，控制良好。目前血常规示白细胞5.3 ×109/L，血红蛋白9g/L,血小板110 ×109/L. • 如何选择麻醉方案？

1、麻醉方法选择 有出血凝血障碍病人，不宜选用局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，椎管内麻醉虽有引起组织损伤出血或局部血肿的顾虑，但临床实践证明，经术前充分准备，输注新鲜血或凝血因子后，仍可慎重选用硬膜外麻醉。

2、麻醉药物选择 某些血液病除全血细胞减少外，还有不同程度的低血容量及血浆假性胆碱酯酶低下，因此，不能耐受静脉大量快速用药，否则极易发生心排出量降低而致严重低血压，如静脉普鲁卡因复合麻醉的各种用药量必须严格控制。静吸复合用药方法对血液病病人更为适宜。

二、麻醉特点及处理原则 贫血使血液携氧能力下降，对缺氧耐受降低，术前尽可能纠正贫血。慢性贫血可引起心脏代偿性扩大，易并发心衰，常不能耐受快速或大量输血输液。常继发心、脑、肺、肾等主要器官的病理生理改变，从而对麻醉的耐受性降低，应选择对机体影响小的麻醉药，并降低药物浓度、减少用量。

恶性血液病及部分出凝血异常等病人需长期用糖皮质激素、抗肿瘤药或放射等治疗，使病人免疫功能下降，容易并发各种感染。恶性血液病及部分出凝血异常等病人需长期用糖皮质激素、抗肿瘤药或放射等治疗，使病人免疫功能下降，容易并发各种感染。目前常用的各种全身麻醉药血液病人均可应用，但应注意部分病人对麻醉药的需要量减少。椎管内阻滞应避免高平面阻滞，宜少量多次用药，同时保证充分的氧供。术中除了循环和呼吸功能等监测外，应加强出、凝血功能监测，并及时处理其异常。

三、术中管理 贫血关键之一：氧供、氧耗、避免缺氧 • 常规吸氧 • 术中应避免引起氧解离曲线左移（氧释放）的因素，如过度通气导致呼吸性碱中毒、体温降低 • 椎管内阻滞要避免阻滞平面过高、过广 • 术中及时输入全血或红细胞，以补充失血 • 术后应防止寒战或体温升高，避免机体对氧需要量增加

贫血术中管理关键之二：麻醉耐受性 • 麻醉药需要量减少 • 避免麻醉过深 • 巨幼红细胞性贫血病人的神经系统病变致肌张力减退和腱反射减弱等，肌肉松弛药用量明显减少。

贫血术中管理关键之三：激素的应用 • 术前长期使用糖皮质激素者，麻醉前应及时给予糖皮质激素，以免术中出现不可解释的血压下降。

贫血术中管理关键之四：避免水肿 • 严重贫血病人常可引起贫血性心脏病，血浆蛋白降低，毛细血管通透性增加，易造成组织水肿。术中应避免输液速度过快而加重心脏负担，避免晶体液过量而引起或加重组织水肿。

三、术中管理——凝血异常 关键在于改善凝血、减少出血 1、血友病 • 血友病甲病人术中维持FⅧ浓度＞60%；血友病乙病人维持FⅨ＞30%。 • 每公斤体重输入1U FⅧ，可使血浆中FⅧ凝血活性增加2%，而FⅨ的生物利用度是FⅧ的一半，每公斤体重输入1U FⅨ只能使血浆FⅨ活性增加1%。

2、血管性血友病 • 需维持血浆vWF水平为0.8-1.0U/ml。补充1U/Kg浓缩vWF，可提高病人血浆vWF0.02U/ml。如术前病人血浆vWF为0，当输入40U/Kg浓缩vWF，则可达到0.8U/ml的目标水平。 • 孕妇妊娠三个月后，血浆中vWF浓度增加3-4倍，常不需治疗。分娩或剖宫产手术后，由于vWF迅速下降，可导致产后出血。因此，需补充浓缩vWF。 • vWF和FⅧ的半衰期均为12小时，应注意安排好手术计划，并及时补充。

3、获得性凝血异常 ——原发疾病麻醉术中管理原则+凝血功能调整 • 术中根据血小板计数、PT、APTT、ACT、纤维蛋白原及其降解产物等，了解病人凝血功能状态。 • 根据凝血功能监测指标选择应用血制品：新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和ⅩⅢ缺乏，输入新鲜冰冻血浆10-20ml/kg，一般可使凝血因子达到止血要求的浓度。

1U浓缩血小板内含血小板4.8×1010 • 单采血小板一般每袋含3.8×1011。 • 每10kg体重输入2U浓缩血小板可增加血小板（10-20）×109/L • 输1袋单采血小板可升高血小板数30 ×109/L • 一般要求术中维持血小板＞50 ×109/L

新鲜全血含有全部凝血因子，但其浓度有限，不是理想选择。新鲜全血含有全部凝血因子，但其浓度有限，不是理想选择。 • 凝血酶原复合物（PCC）含有依赖维生素K的凝血因子，如PT超过正常对照值的2倍时，可输注PCC20U/kg，根据PT监测结果可重复给药。 • 纤维蛋白降解增加，血浆纤维蛋白含量＜1.0g/L时，应补充纤维蛋白制剂，一般每2g纤维蛋白制剂可提高血浆纤维蛋白0.5g/L。 • 血小板异常病人术前常需用糖皮质激素，术中需增加糖皮质激素用量，以防止发生肾上腺皮质危象。

4、手术时凝血异常 （1）纤维蛋白溶解亢进：严重创伤或某些手术，如肺、胰腺、前列腺、产科手术或体外循环等，可引起大量组织激活因子进入血液循环，促使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶，纤维蛋白溶解酶使纤维蛋白溶解，从而不能形成凝血块。对于纤溶亢进可用抗纤溶药如氨甲苯酸、止血芳酸、抑肽酶等。

（2）大量输血：当快速输血量超过总血容量时，可引起凝血障碍，其主要原因是输入的库存血中Ⅴ、Ⅷ、血小板等凝血因子减少，以及大量失血时凝血因子丢失；其次血液保存液中的枸橼酸阴离子与Ca2+结合，导致参与凝血全过程所需的Ca2+下降。此外，枸橼酸钠可降低毛细血管张力，增加血管通透性；大量失血导致组织灌注不足、缺氧和酸中毒等，也可加重凝血障碍。术中需大量输血时，应尽可能用新鲜血以及新鲜冰冻血浆，并根据凝血功能监测指标补充冷沉淀物、血小板、凝血酶原复合物或凝血因子。（2）大量输血：当快速输血量超过总血容量时，可引起凝血障碍，其主要原因是输入的库存血中Ⅴ、Ⅷ、血小板等凝血因子减少，以及大量失血时凝血因子丢失；其次血液保存液中的枸橼酸阴离子与Ca2+结合，导致参与凝血全过程所需的Ca2+下降。此外，枸橼酸钠可降低毛细血管张力，增加血管通透性；大量失血导致组织灌注不足、缺氧和酸中毒等，也可加重凝血障碍。术中需大量输血时，应尽可能用新鲜血以及新鲜冰冻血浆，并根据凝血功能监测指标补充冷沉淀物、血小板、凝血酶原复合物或凝血因子。

（3）稀释性凝血障碍：输入大量晶体液或人工胶体液，使血液稀释的同时也使血液中的血小板及凝血因子稀释，加之人工胶体如明胶液、羟乙基淀粉、右旋糖酐可不同程度地影响凝血功能，从而可引起术中出血增加。可根据凝血功能监测指标补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀物或凝血酶原复合物等。（3）稀释性凝血障碍：输入大量晶体液或人工胶体液，使血液稀释的同时也使血液中的血小板及凝血因子稀释，加之人工胶体如明胶液、羟乙基淀粉、右旋糖酐可不同程度地影响凝血功能，从而可引起术中出血增加。可根据凝血功能监测指标补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀物或凝血酶原复合物等。

三、术中管理——恶性血液病 • 麻醉耐受性，麻醉用药量需减少 • 皮质激素的应用 • 易并发感染：严格无菌操作、抗菌素的给予 • 术中凝血功能的调控：红细胞、新鲜血、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物

总结 • 贫血 • 凝血 • 感染 • 激素 • 耐受性

四、麻醉并发症的预防及处理 • 贫血 • 凝血 • 感染 • 激素 • 耐受性贯穿于整个围术期

预防为主 • 术前充分准备 • 根据具体情况选择合适的麻醉 • 麻醉操作尽量避免或减少损伤 • 术中管理和监测 • 术后及时纠正贫血、凝血功能障碍和血容量不足

苏醒期及术后管理—预防麻醉并发症的重要环节苏醒期及术后管理—预防麻醉并发症的重要环节 • 出凝血功能异常者苏醒拔管时，尽可能避免气管内及鼻腔吸引，确实需要时应降低吸引负压，以免损伤气管或鼻粘膜。 • 术后吸氧可采用面罩、硅胶或软质塑料导管，避免导管压迫鼻粘膜产生感染、溃疡或出血。 • 应避免在明显凝血功能障碍时拔出硬膜外导管，应待凝血功能改善后再拔出。 • 对免疫力低下易感染病人，应避免保留硬膜外导管用于术后镇痛。

术后易感染、甚至引起脓毒症 • 进无菌隔离病房 • 增强免疫和抗感染能力的治疗

血友病病人术后凝血功能管理要点 ——继续替代治疗 • 血友病甲：术后FⅧ应维持高于30%水平达10-14天对于整形手术后推荐维持这一浓度达4-6周； • 血友病乙术后至少维持20%活性10-14天如进行较大的整形手术还需维持更长时间 • 血管性血友血浆vWF＞0.4U/mL、FⅧ＞0.4U/mL，至少维持5天大手术或整形手术应维持更长时间至手术创伤完全愈合

第三十章血液病病人的麻醉