李媛媛 2002 年病逝，终年 41 岁

1. ？ 李媛媛 2002年病逝，终年41岁 梅艳芳 2003年12月30日病逝，终年40岁

2. 第三十章 宫颈肿瘤 大连医科大学附属第一医院妇产科教研室

3. 学习目的 了解转化区的概念 掌握子宫颈癌的早期诊断方法和临床分期 熟悉宫颈上皮内瘤变的分级、子宫颈癌的治疗原则

4. 第一节 宫颈上皮内瘤变 （Cervical intraepithelial neoplasia CIN） 宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变 反映宫颈癌发生发展中的连续过程 CIN 自然消退 浸润癌

5. 【病因】 性活跃、HPV感染、吸烟、性生活过早、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药、免疫抑制

6. HPV:CIN I ---与6，11，31，35有关； CINII 、III---与16，18，33有关； 低危型：HPV6，11，42，43，44 高危型：HPV16，18，31，33，35，39， 45，51，52，56，58

7. 【宫颈组织学特性】 宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈管柱状上皮 浅表带 中间带 基底带 柱状上皮下细胞 旁基底细胞 完全不增生 基底细胞 储备细胞 EGFR，ER，PR 分化或增殖 储备细胞 增生活跃 增生 不分化

8. 转化区及形成 • 宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交接部位在宫颈外口，称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。 • 原始鳞-柱状交接部：宫颈柱状上皮异位 生理鳞-柱状交接部：宫颈腺囊肿 • 转化区：又称移行带，为原始鳞-柱状交接部和生理 鳞-柱状交接部之间的区域。 • 柱状上皮被鳞状上皮替代的机制： 鳞状上皮化生 鳞状上皮化 各种因素可引起移行带区活跃的未成熟细胞，或增生的鳞状上皮细胞分化不良、排列紊乱、细胞核深染、核异型、核分裂相—形成宫颈上皮内瘤样病变（CIN）,有的也可向宫颈浸润癌发展。

9. 正常宫颈 原始鳞-柱交接部 生理性鳞-柱交接部

10. 【病理学诊断和分级】 宫颈上皮内瘤样病变— CIN CIN Ⅰ：轻度不典型增生 CIN Ⅱ：中度不典型增生 CINⅢ：重度不典型增生和原位癌

12. 【临床表现】 1．症状： 无症状，偶有阴道排液增多 接触性出血（性交后或妇检后）2．体征： 宫颈可光滑，或宫颈柱状上皮异位

13. 【诊断】——重点 1．子宫颈刮片细胞学检查：最简单的CIN的辅助检查方法。 婚后或有性生活的妇女常规检查/1-3年； 抗感染治疗3-6月后复查； 巴氏涂片：Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症，Ⅲ级可疑，Ⅳ级可疑阳性，Ⅴ级阳性。 TBS系统： 2.碘试验：确定宫颈病变危险区取材活检部位。 3.阴道镜检查：巴氏分类Ⅲ级及以上； TBS低度鳞状上皮内病变或以上。 4.宫颈活组织检查：最可靠和不可缺少的方法。 取材要深，多点取材/宫颈转化区3、6、9、12点处 碘试验不着色处/宫颈管检查 5.高危型HPV-DNA检测：

15. 【治疗原则】 CIN： Ⅰ级暂按炎症处理，3-6月随访刮片或活检。 Ⅱ级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。 Ⅲ级主张子宫全切术。 妊娠期：观察，复查。 宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excision procedure LEEP)

17. 第二节 宫颈癌 （Cervical cancer） 最常见的妇科恶性肿瘤 原位癌 高发年龄30-35岁 浸润癌 高发年龄50-55岁 死亡率居女性癌症第2位，占女性生殖器癌的72%-93%。

18. 【病因】 性行为和分娩次数：性生活过早、性活跃、早年分娩、多产 病毒感染：高危型HPV感染、人乳头状瘤病毒、巨细胞病毒 高危型HPV产生两种癌蛋白：E6和E7。癌蛋白可与宿主细胞的抑癌基因相结合，导致细胞周期控制失常，发生癌变。

19. HPV:CIN I ---与6，11，31，35有关； CINII 、III---与16，18，33有关； 低危型：HPV6，11，42，43，44 高危型：HPV16，18，31，33，35，39， 45，51，52，56，58

20. 【组织发生与发展】

21. 【病理】 （1）鳞状细胞癌：占80％-85%。 巨检：有4种类型。 ① 外生型：最常见，又称菜花型。 ② 内生型：癌灶向宫颈深部浸润，膨大如桶状，表面仅见糜烂。 ③ 溃疡型：形成凹陷性溃疡或空洞样，形如火山口。 ④ 颈管型：发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管。

22. 内生型 外生型 颈管型 溃疡型 宫颈癌类型

23. 外生型（菜花型） 宫颈鳞癌

24. 溃疡型（空洞型） 宫颈鳞癌

25. 糜烂型 结节型 宫颈鳞癌

26. 鳞癌镜检： ① 微小浸润癌：小团癌细胞似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。 ② 宫颈浸润癌：范围超出微小浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质，细胞分化程度分为： Ⅰ级：角化性大细胞型，分化较好。 Ⅱ级：非角化性大细胞型，中分化。 Ⅲ级：小细胞型，未分化。

27. （2）腺癌：约占15%-20%，外观与鳞癌无特殊差异。（2）腺癌：约占15%-20%，外观与鳞癌无特殊差异。 ① 粘液腺癌：来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞， 镜下见腺体结构，有乳头状突起。最常见 ② 宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌，貌似 良性，无异型性，但形态多变，常含点状突起，浸润宫颈壁深层，有间质反应包绕。 约占3%-5% 较少见，来源于宫颈粘膜柱状细胞，同时向腺癌及鳞癌方向发展，两种上皮性癌在同一部位紧密结合。 （3）腺鳞癌：

28. 乳头状、芽状、溃疡或浸润型 宫颈腺癌

29. 【转移途径】 • 直接蔓延 最常见 • 淋巴转移 一级组：宫旁、闭孔、髂内外 二级组：髂总、骶前、腹股沟 • 血行转移 较少见

30. 【临床分期】 国际妇产科协会（FIGO，2000）修订。 Ⅰ期: 宫颈癌局限于子宫(癌扩展到宫体，分期不予考虑) Ⅱ期: 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 Ⅲ期: 肿瘤扩展到骨盆壁和/或侵犯到阴道下1/3，和/或引起肾盂积水或肾无功能 Ⅳa:肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆 Ⅳb：远处转移

32. Ⅰ期 宫颈癌临床分期示意图 Ⅱa期 Ⅱb期 Ⅲa期 Ⅲb期 Ⅳ期

33. 【临床表现】 1．症状：早期可无症状，或宫颈光滑，发展可出现阴道流血，接触性出血（性交后或妇检后），可多可少可不规则。可有阴道排液，水样、脓性或米汤样，有腥臭或恶臭味。晚期则可因癌肿压迫盆腔组织而致尿频尿急、肛门坠胀、下肢肿痛、输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症。最后患者消瘦、发热、全身衰竭等。 2．体征：不同类型局部体征不同，妇检扪及附件增厚，结节状，浸润可达盆壁，形成冰冻骨盆。

34. 【诊断】——重点 1．子宫颈刮片细胞学检查： 是筛查、普查宫颈癌的主要方法。 巴氏涂片： Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症，Ⅲ级可疑，Ⅳ级可疑阳性，Ⅴ级阳性。 TBS系统： 2．碘试验：确定宫颈病变危险区取材活检部位。 3．阴道镜检查：巴氏分类Ⅲ级及以上； TBS低度鳞状上皮内病变或以上。

35. 【诊断】——重点 4．宫颈活组织检查：最可靠和不可缺少的方法。 取材要深，多点取材/宫颈转化区3、6、9、12点处 碘试验不着色处/宫颈管检查 5.宫颈锥切术： 宫颈刮片检查多次阳性而活检阴性 。 确诊后酌行胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、MRI或CT等检查，确定临床分期,制定治疗方案。

36. 【鉴别诊断】 宫颈柱状上皮异位 宫颈息肉

37. 【鉴别诊断】 宫颈恶性黑色素瘤 宫颈肉瘤 宫颈葡萄状肉瘤

38. 【治疗原则】 （1）手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设 备条件和医疗技术水平决定治疗措施。 手术和放疗为主，化疗为辅。 Ⅰa1 期：全子宫切除术； Ⅰa2 期：改良根治性子宫切除术，卵巢正常者可 保留，盆腔淋巴结清扫术； Ⅰb-Ⅱa期：根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清 扫术。卵巢正常者应予保留。

39. （2） 放射治疗： 适用于Ⅱb期以上、全身情况不宜手术、宫颈病灶的术前放疗、手术治疗后有高危因素的病人。 ①体外照射：直线加速器、 60Co ； ②腔内照射：多用后装治疗机，放射源为 137Cs、192Ir等。

40. （3） 化疗： 适用于晚期或复发转移的病人 术前应用，缩小肿瘤 放疗增敏 （4）手术及放射综合治疗 （5） 化疗与手术综合治疗

41. 【预后】 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。 早期病例手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者预后好。 晚期病例主要死因:① 尿毒症；② 出血；③ 感染；④ 全身转移或衰竭。

42. 【随访】 治疗后最初每月1次 3月后每3个月1次（2年内） 一年后每半年1次（3-5年） 第6年后每年1次或函询。 有症状随时就诊。 盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸片、血常规

43. 【课后小结】 • 1. 子宫颈癌的转移途径。 • 2、子宫颈癌的分期、临床表现和诊断方法。 • 3、子宫颈癌的治疗原则。 • 4、宫颈移行带区 。

44. 【课后作业】 1.何谓宫颈移行带区?鳞状上皮化生? 鳞状上皮化? 2.试述宫颈癌的癌前病变 3.试述宫颈癌的转移途径，早期表现。 4.诊断宫颈癌有哪些辅助检查方法。 5.试述宫颈癌及其癌前病变的处理原则。

45. 谢谢！