ÇOCUKLARDA ÜSYE

1. ÇOCUKLARDA ÜSYE ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI Moderatör: Turan SET Arş. Gör. Fatma Nihal AKSOY Haziran 2012, Erzurum

2. AMAÇLAR • Çocuklarda ÜSYE tanı ve tedavisi • Bakteriyel ve viral enfeksiyonların ayırıcı tanısı • Tedavi seçimi

3. ÖĞRENİM HEDEFLERİ • Bakteriyel ve viral enfeksiyonların ayırıcı tanısı • Doğru tanı ve tedavi seçimi • ÜSYE olan çocuğa yaklaşım

4. ÜSYE • Hastaneye başvuran çocukların ortalama %70’i ÜSYE’dir.  • Yılda ortalama bebek ve çocuklarda 3 ile 8 arası, okul çağı çocuklarda da 2-6 arası ÜSYE geçirirler. • Yaş arttıkça görülme sıklığı azalır. • Amerika’da yapılan bir çalışmada çocuklarda ÜSYE için her yıl 2 milyar dolar harcanıyor

5. AKUT VİRAL RİNİT • En sık pediatrik infeksiyon • 5 yaş altı çocuklarda yılda 6-12 kere gözlenebilir. • Etken mikroorganizmalar: Rhinovirus, İnfluenza, Parainfluenza, Coronavirus, Enterovirus

6. AKUT VİRAL RİNİTKLİNİK • Rinore, nazal konjesyon, ateş, boğaz ağrısı, öksürük, burun, boğaz ve TM hiperemisi • Semptomlar 14 gün kadar sürebilir. • Başağrısı, periorbital ödem, sinuslerde hassasiyet varsa bakteriyel sinüzit olabilir

7. AKUT VİRAL RİNİTTEDAVİ • 10 günden kısa süreli vakalarda - Antipiretik - Salin burun damlası - Antitussifler • 10 günden uzun süreli vakalarda (sekonder bakteriyel enfeksiyon) - Amoksisilin90 mg;/kg /gün 10 gün - Sefuroksim - Azitromisin - Oral alamıyorsa tek doz seftriakson • Tedaviye 3 gün içinde yanıt alınamazsa 2. basamak antibiyotik tedavisi - Amoksisilinklavulonat

8. AKUT BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT • Paranazal sinuslerin 30 günden kısa süren infeksiyonudur. • En sık maksiller ve etmoid sinüsler • Frontal sinüzit 10 yaş altında nadir • Etken mikroorganizmalar: S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis, B hemolitik streptokoklar, Anaerobik bakteriler

9. AKUT BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT KLİNİK • 10 günden uzun ancak 30 günden kısa süren burun akıntısı • Subfebril ateş • Ağız kokusu • Periorbital ödem • Komplikasyon varsa ekstraoküler göz hareketlerinde azalma, kemozis, görmede azalma

10. AKUT BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT KOMPLİKASYONLAR • En sık etmoidit ile birlikte görülür. • Preseptal sellülitis • Postseptal sellülitis • Subperiostal abse • Kavernöz sinus trombozu • Menejit,epidural veya subdural abse • Beyin absesi

11. REKÜRREN/KRONİK SİNÜZİT • 30-90 gün süren paranazal sinüslerin inflamasyonepizodları. • Semptomlar 30 günden kısa, ataklar arasında en az 10 gün varsa rekürrens • Etiyolojide allerji, immunite sorunları, anatomik bozukluklar, GÖR, septaldeviasyon, polip, yabancı cisim • Rekürrenpyojenikpansinüzitvarlığında altta yatan immün yetmezlik, Kistikfibrozis, Kartagener sendromu olabilir • Tedavide antral lavaj, endoskopik sinüs cerrahisi, eksternal drenaj uygulanabilir

12. TONSİLLOFARENJİTETİYOLOJİ • Viraltonsillofarenjit etken virüsler Rhinovirüsler Enterovirüsler (Coxackie A) Parainfluenza virüsler İnfluenza virüsler Adenovirüsler Koronavirüsler EBV • Bakteriyel etkenler Streptococcuspyogenes(A grubu beta hemolitik streptokok) M.pneumonia F. Tularencis Grup C ve G streptokok

13. VİRAL TONSİLLOFARENJİT • Kırıklık, halsizlik, iştahsızlık • Hafif ateş • Boğazda karıncalanma, yanma • Ses kısıklığı ve rinit sık • Öksürük • Konjonktivit • Anterior stomatit • İshal

14. VİRAL TONSİLLOFARENJİT FİZİK MUAYENE • Tonsillerdeve farinkstehiperemi • Yumuşak damak ve farinkste ülserler • Laringeal tutulum • Tonsiller üzerinde eksüdalargörülebilir • Boyunda hafif duyarlı lenfadenopati

15. VİRAL TONSİLLOFARENJİT KLİNİK SEYİR • Hastalık süresi genellikle 3-7 gün • Bütün süreç 24 saatten kısa sürebilir • Laboratuvar bulguları özgül değil lökosit sayısı değişken erken dönemde nötrofil artışı olabilir

16. VİRAL TONSİLLOFARENJİT TEDAVİSİ • Destekleyici sağaltım • Ateş düşürücü-ağrı kesici: Parasetamolveya ibuprofen 10-15 mg/kg/doz, 4-6 saat aralarla, en çok 60 mg/kg/gün Ketoprofen0,5 mg/kg/doz, 4-6 saat aralarla, en çok 2 mg/kg/gün • Boğaz ağrısı için: Soğuk ve sıvı yiyecekler

17. GAS TONSİLLOFARENJİT • En sık 5-15 yaşta • Üç yaşın altında çok seyrek • 18 yaş altında %37, 5 yaş altında %24 sıklıkta • Kış ve ilkbaharda sık • En sık etken S. pyogenes (oldukça bulaşıcı) • Hasta sekresyonlarıyla bulaş • Kuluçka süresi 2-5 gün

18. GAS TONSİLLOFARENJİT KLİNİK • Genellikle ani başlayan baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma ve 38,5-40° C ateş ile başlar. • İzleyen saatlerde boğazda rahatsızlık, yanma hissi, boğaz ağrısı, yutkunmada ağrı, yutma güçlüğü gözlenir • Burun akıntısı, ses değişikliği, öksürük, konjonktivit, ağızda veya boğazda ülserler ve ishal beklenen bulgular değildir. Bu bulgular viral enfeksiyonu düşündürmelidir

19. GAS TONSİLLOFARENJİT FİZİK MUAYENE • Tonsiller ve farinkste hiperemi • Tonsiller hipertrofi • Faringeal eksudasyon • Ön servikal ağrılı ve duyarlı LAP • Palatal peteşi • Uvulada inflamasyon • Bazen kızıl döküntüsü • Semptomlarda 3-5 günde spontan düzelme

20. GAS TONSİLLOFARENJİTTANI • Kesin tanı: Boğaz kültürü (%95 duyarlılık) • Kültür alınamadığı durumda yaş, mevsim, temas öyküsü, klinik seyir, klinik belirti ve bulgulara dikkat • Akut faz reaktanlarının tanı ve ayırıcı tanıda yeri yok • Hızlı antijen testi: ekstrasellüler antijenlerin gösterilmesi

21. GAS TONSİLLOFARENJİT • Belirti yoksa kültür alma!.. Burun akıntısı, burun tıkanıklığı, öksürük, ses değişikliği, konjonktivit, ishal varsa virüs enfeksiyonu: Boğaz kültürü gerekmez • Yaz aylarında 3 yaşından küçük çocuklarda toplumda ve evde “gribal” enfeksiyon varlığında seçici davranılmalı. (3 yaş altı atipik bulgular =streptokokkozis)

22. GAS TONSİLLOFARENJİT KOMPLİKASYONLAR • Etkenle dolaylı ilişkili (süpüratif olmayan) • Akut romatizmal ateş (ARA) • Akut glomerülonefrit (AGN) • Kızıl • Etkenle doğrudan ilişkili (süpüratif) sorunlar • Adenit • Peritonsiller / Retrofarengeal apse • Otitismedia • Sinüzit • Pnömoni • Menenjit

23. GAS TONSİLLOFARENJİT TEDAVİDE AMAÇ • Klinik semptom ve bulguların süresini ve şiddetini azaltmak • Non pürülan komplikasyonlardan korumak • İnfektiviteyi azaltarak bulaşı önlemek Antibiyotik kullanımı; Streptokok enfeksiyonu düşündüren klinik ve epidemiyolojik veri yoksa, bulgular viral ÜSYE’yi desteklemiyorsa kültür sonucuna göre veya izlemle karar verilir.

24. GAS TAŞIYICILARITEDAVİ ENDİKASYONU • ARA veya APSGN salgınları • ARA için aile öyküsü pozitif bireyler • GAS farenjiti • GAS taşıyıcılığı nedeniyle tonsillektomi planlanan hastalar

25. GAS TONSİLLOFARENJİT TEDAVİSİ • İlk seçilecek ilaç penisilindir • En iyi cevap semptomlar başladıktan sonraki iki günde alınır • Semptomların başlangıcından sonraki 9 gün içinde başlanırsa ARA önlenir • Oral tedavi 10 gün sürdürülmeli, Benzatin penisilin im tek doz yeterli

26. GAS TONSİLLOFARENJİT TEDAVİSİ • Penisilin V (Fenoksimetil penisilin) oral • Doz: 400 000 ünite penisilin V = 250 mg 50-100 bin ünite/kg/gün, 8-12 saat ara ile, bir kerelik doz en çok 1.200.000 ünite, Tedavi süresi 10 gün <27 kg: Günde 2-3 kez 400.000 ünite (125 mg/doz) >27 kg: Günde 2-3 kez 800.000 ünite (50-500 mg/doz) • BenzatinPenisilin G: Etkeni boğazdan yok etmek için • Doz: 50.000 ünite/kg İM tek doz <27 kg: 600.000 ünite >27 kg: 1.200.000 ünite

27. GAS TONSİLLOFARENJİT TEDAVİSİ • B-laktam alerjisi olanlarda eritromisin 40-50 mg/kg/gün, 3-4 dozda, 10 gün • Penisilin dışı tedavi rejimleri (amoksisilin, azitromisin, sefalosporinler) etkin ancak kısa süreli tedavi rejimleri önerilmiyor

28. ERADİKASYON • En etkin ajan klindamisin 20 mg/kg/gün, 3 doza bölünerek 10 gün • Diğer seçenekler oral penisilin, oral rifampisin, oral amoksisilinklavulonat, Benzatin penisilin G

29. GAS TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONU • Kesin endikasyonlar • Obstruksiyon • Tekrarlayan kanama • Malignite • Relatifendikasyonlar • Sık epizod ( 7/yıl, 2 yılda 5/yıl, 3 yılda 3 /yıl ) • Kronik tonsillit (semptomlar 3-6 aydan uzun) • Servikal adenit

30. İNFEKSİYOZ MONONÜKLEOZİS • Ateş • Exudatiftonsillit • Axiller LAP • Generalizeservikal adenit • Splenomegali (%50) • Atipik lenfositler(%10 +) • Monospot test • GABS olduğu düşünülen hastaların 48 saat içinde tedaviye yanıt vermemesi

31. HERPANGİNA • Ani yüksek ateş • Boğaz ağrısı • Kusma, karın ağrısı • İshal • 2-3 mm çapında anterior pillar ,yumuşak damak ve uvulada ülserler • Coxackie A

32. EL-AYAK –AĞIZ HASTALIĞI • Coxackie A5,A9,A10 • Dilde ve oral mukozada ülserler • Avuç içi, el ayası, interdijital bölge ve kalçada veziküller

33. FARİNGOKONJUKTİVAL ATEŞ • Adenovirüs • Exudatif tonsillit • Konjonktivit • Ateş

34. OTİTİS MEDİA • Efüzyonla veya otoreyle seyreden orta kulak inflamasyonu • En sık etken olan mikroorganizmalar: S.pneumoniae, H.inluenza, Moraxellacatarrhalis • Ani başlayan otalji, ateş, irritabilite, anorexi, kusma • Efüzyonun tespitinde en iyi yol pnömatikotoskopi veya timpanometri • 6 haftadan uzun süren persistanotore varlığı kronik süpüratifotitismedia olarak adlandırılır

35. AOM PATOGENEZ • Östaki disfonksiyonu • Kolonizasyon • Viral üsye • Sigara dumanı • Bağışıklık sistemi • Anne sütü • Genetik predispozisyon

36. EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA • Asemptomatik orta kulak efüzyonu • Otoskopi: Hava sıvı seviyesi Bombeleşme Şeffaf sıvı • 15 Db lik konduktiv işitme kaybı

37. AOM EOM FARKLARI • TM enflamasyonu • Akut infeksiyon belirtileri • TM bombeleşme • Ossiküler işaretlerin görülememesi • TM opasifikasyonu

38. AOM TEDAVİ ALGORİTMASI • 1.Basamak antibiyoterapi : 2 yaş altı 10 gün 2 yaş üstü 5 gün • 2. basamak antibiyoterapi • Timpanosentez Antibiyograma göre yeniden tedavi ediniz. • 1.basamak tedavi başarılı olursa 3hafta sonra kontrol • EOM: 3 ay sonra kontrol İşitme testi KBB (ventilasyon tüpü/adenoidektomi)

39. AOM KOMPLİKASYONLARI İNTRATEMPORAL Timpanikmembranperforasyonu Kolesteatom Adezifotitismedia Kemik destrüksiyonu Mastoidit Petrozit Kolesterol granülomu Labirentit EKSTRATEMPORAL Menenjit Ekstraduralabse Subduralampiyem Otitik hidrosefali Fokalotitikensefalit Beyin absesi Boyun absesi Lateral sinüs trombozu

40. AOM SEVK KRİTERLERİ • Perforasyon • Tedaviye rağmen 3 gün içinde düzelme olmaması • 6 ayda 3, yılda 4 veya daha fazla AOM atağı • Komplikasyon gelişmesi • Tedavi sonrası ilk ay içinde tekrarlama • Tedavi sonrası 6ay içinde işitme kaybında düzelme olmaması