Biol. Humberto Rocha Sánchez

1. Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Prestaciones Médicas División Técnica de Información Estadística en Salud Biol. Humberto Rocha Sánchez 4 de noviembre de 2002 La importancia de los registros médicos y la codificación en la calidad de la Información en Salud

2. La atención a la salud de la población constituye la razón de ser del personal médico y paramédico No menos importante resulta el registro de las actividades realizadas en los formatos estadísticos que se diseñan para este propósito y su codificación 2/

3. Proceso de Información Bases, reportes e Indicadores Captación Codificación Validación Registro 3/

4. La calidad de la información en salud se encuentra directamente relacionada con el apropiado registro de los datos y su codificación 4/

5. Entre los datos más importantes que se registran, se encuentran los diagnósticos y los procedimientos médicos Transplante renal Preeclampsia severa Hipertensión arterial Facoemulsificación de catarata Faringitis aguda Esquizofrenia paranoide Cesárea clásica baja Tumor maligno cervicouterino Colecistectomía laparoscópica Gastroenteritis infecciosa Apendicectomía CIE-10 CIE-9-MC 5/

6. Es una clasificación diagnóstica estándar internacional normada por la Organización Mundial de la Salud Se le utiliza para convertir los términos diagnósticos y de otros problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos que permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de información Hepatitis aguda tipo C B17.1 Estenosis mitral congénita Q23.2 Esguince de tobillo S93.4 6/

7. H25 Catarata senil H25.0 Catarata senil incipiente H25.1 Catarata senil nuclear H25.2 Catarata senil, tipo morgagnian H25.8 Otras cataratas seniles H25.9 Catarata senil, no especificada La mayoría de las categorías de la CIE-10 contienen cuartos dígitos que permiten clasificar con mayor precisión la información diagnóstica 7/

8. Lineamientos generales Incluye orientaciones para el registro adecuado de los diagnósticos o motivos de atención La persona a cargo del tratamiento del paciente debe seleccionar la afección principal y todas las otras afecciones que se van a registrar en un episodio de atención a la salud 8/

9. Afección principal Si hay más de una afección así caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos Se define como la afección diagnosticada al final del proceso de atención de la salud, como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo el paciente 9/

10. Se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atención y afectaron el tratamiento del paciente Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar Otras afecciones 10/

11. Beneficios Un registro debidamente elaborado es esencial para dar una buena atención al paciente y una fuente valiosa de datos epidemiológicos y otras estadísticas sobre la morbilidad y otros problemas de salud 11/

12. Especificidad y detalle La OMS recomienda que cada término diagnóstico debe ser tan informativo como sea posible para que la afección se clasifique en la categoría más apropiada de la CIE Ejemplos: catarata diabética insulinodependiente diabetes mellitus insulinodependiente (I) coma cetoacidosis diabetes mellitus no insulinodependiente (II) complicación renal diabetes mellitus asociada con desnutrición complicación oftálmica diabetes mellitus en el embarazo complicación neurológica diabetes mellitus neonatal 12/

13. Especificidad y detalle quemaduras de tercer grado en la palma de la mano 13/

14. Diagnósticos y síntomas imprecisos Si no se han establecido diagnósticos definitivos al final del episodio de atención, debe registrarse la información que permita el mayor grado de especificidad y conocimiento sobre la afección que requirió cuidados o investigación Esto debe hacerse registrando el síntoma, hallazgo anormal o problema, en vez de calificar un diagnóstico con términos tales como "posible", "dudoso", o "sospecha de", que haya sido considerado pero no establecido 14/

15. Contacto con servicios de salud por razones que no son enfermedades Los episodios de atención o contacto con los servicios de salud no se limitan al tratamiento o investigación de episodios de enfermedad o traumatismo Existen casos en los cuales una persona que no está enferma en el momento requiere o recibe atención limitada o algunos servicios; los detalles de las circunstancias de tal episodio deben registrarse como "la afección principal" • Ejemplos: • Vigilancia prenatal • Inserción de dispositivo intrauterino • Vigilancia de la salud del niño menor de 1 año 15/

16. Afecciones múltiples Cuando un episodio de atención de la salud corresponde a varias afecciones relacionadas (por ejemplo: traumatismos múltiples, secuelas múltiples de una enfermedad o lesión previa, afecciones múltiples que ocurren en la enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), se debe seleccionar como la "afección principal" la que ha sido claramente la más grave y la que ha exigido mayores recursos 16/

17. Afección principal: infecciones múltiples debidas al SIDA Otras afecciones: tuberculosis en paciente con VIH candidiasis en paciente con VIH neumonía por Pneumocystis carinii en paciente con VIH Afecciones múltiples Cuando no haya una afección predominante, pueden registrarse como la "afección principal" términos como "fracturas múltiples", "traumatismos múltiples del cráneo", o "infecciones múltiples debidas al SIDA", seguidos de una lista de afecciones 17/

18. Afecciones debidas a causas externas Cuando se registra una afección como traumatismo, envenenamiento u otro efecto de causas externas, es importante describir tanto la naturaleza de la afección como las circunstancias que la originaron Ejemplo: Fractura del cuello del fémur debida a una caída al resbalar en el pavimento grasoso 18/

19. Causas externas en la CIE-10 El capítulo XX Causas externas de morbilidad y mortalidad (V01-Y98)incluye una amplia gama de descripciones de causas externas Accidentes Lesiones autoinflingidas intencionalmente Agresiones Eventos de intención no determinada Intervención legal y operaciones de guerra Complicaciones de la atención médica y quirúrgica Secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad Factores suplementarios relacionados con causas de morbilidad y de mortalidad clasificadas en otra parte 19/

20. Motociclista lesionado en accidente de transporte Motociclista lesionado por colisión con peatón o animal Motociclista lesionado por colisión con vehículo de pedal Motociclista lesionado por colisión con vehículo de motor de dos o tres ruedas Motociclista lesionado por colisión con automóvil, camioneta o furgoneta Motociclista lesionado por colisión con vehículo de transporte pesado o autobús Motociclista lesionado por colisión con tren o vehículo de rieles Motociclista lesionado por colisión con otros vehículos sin motor Motociclista lesionado por colisión con objeto fijo o estacionado Motociclista lesionado en accidente de transporte sin colisión Causas externas en la CIE-10 Accidentes Accidentes de transporte Identificar al personaje involucrado (conductor o pasajero) y las circunstancias del accidente (tránsito o no de tránsito) (subir o bajar del vehículo) 20/

21. Accidentes Otras causas externas de traumatismos accidentales Caídas Exposición a fuerzas mecánicas inanimadas Exposición a fuerzas mecánicas animadas Ahogamiento y sumersión accidentales Otros accidentes que obstruyen la respiración Exposición a la corriente eléctrica, radiación y temperatura, y presión del aire ambientales extremas Exposición al humo, fuego y llamas Contacto con calor y sustancias calientes Contacto tarumático con animales y plantas venenosos Exposición a fuerzas de la naturaleza Envenenamiento accidental por, y exposición a sustancias nocivas Exceso de esfuerzo, viajes y privación Exposición accidental a otros factores y a los no especificados Causas externas en la CIE-10 21/

22. Accidentes Otras causas externas de traumatismos accidentales Caídas Caída en el mismo nivel por hielo o nieve Caída en el mismo nivel por deslizamiento, tropezón y traspié Caída por patines para hielo, esquís, patines de ruedas o patineta Otras caídas en el mismo nivel por colisión con o por empujón de otra persona Caída al ser trasladado o sostenido por otras personas Caída que implica silla de ruedas Caída que implica cama Caída que implica silla Caída desde escaleras etc Adicionalmente se debe señalar el sitio donde ocurrió el evento y la actividad que realizaba la persona al momento del accidente Causas externas en la CIE-10 22/

23. Causas externas en la CIE-10 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica Drogas, medicamentos y sustancias biológicas causantes de efectos adversos en su uso terapéutico Incidentes ocurridos al paciente durante la atención médica y quirúrgica Dispositivos médicos de diagnóstico y de uso terapéutico asociados con incidentes adversos Procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos médicos como la causa de reacción anormal del paciente o de complicación posterior, sin mención de incidente en el momento de efectuar el procedimiento El registro de estas causas externas implica la identificación precisa del: tipo de medicamento causante del efecto adverso tipo de inccidente ocurrido durante la atención del paciente 23/

24. Tratamiento de las secuelas Cuando un episodio de atención corresponde al tratamiento o investigación de una afección residual (secuela) de una enfermedad que ya no está presente o activa, la secuela y su origen deben describirse en forma completa, aclarándose simultáneamente que la enfermedad original ya no está presente Ejemplo: Desviación del tabique nasal -- fractura de la nariz en la infancia 24/

25. Tratamiento de las secuelas Cuando hay secuelas múltiples y el tratamiento o la investigación no se dirige predominantemente a una de ellas, una expresión tal como "secuelas de accidente cerebrovascular" o "secuelas de fracturas múltiples" es aceptable 25/

26. Clasificación de procedimientos en medicina basada en la Modificación Clínica de la CIE-9 Se le utiliza para convertir las descripciones de los procedimientos médicos realizados, de palabras a códigos numéricos que permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de información Apendicectomía 47.09 Colecistectomía laparoscópica 51.23 Cateterismo cardiaco 37.21 26/

27. 66.2 Destrucción u oclusión endoscópica bilateral de las trompas de Falopio 66.21 Ligadura y aplastamiento endoscópico bilateral de las trompas de Falopio 66.22 Ligadura y sección endoscópica bilateral de las trompas de Falopio 66.29 Otra destrucción u oclusión endoscópica bilateral de las trompas de Falopio La mayoría de las categorías de la Clasificación de Procedimientos de la CIE-9-MC contienen cuartos dígitos que permiten clasificar con mayor precisión los procedimientos

28. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos Son todos aquellos que utilicen quirófano o sala de partos, así como aquellos procedimientos diagnósticos que requieren recursos materiales y humanos especializados e implican un riesgo para el paciente Si se ha llevado a cabo más de un procedimiento, se registrará primero el que esté relacionado con la afección principal 28/

29. Especificidad y detalle Se recomienda que la descripción de cada procedimiento sea tan informativa como sea posible para que se le clasifique en la categoría más apropiada de la CIE-9-MC Ejemplos: reparación bilateral de hernia inguinal directa con prótesis 29/

30. extracción extracapsular del cristalino por la ruta temporal inferior e inserción de lente intraocular Especificidad y detalle 30/

31. Certificación de las defunciones Entre los registros médicos más importantes se encuentran los certificados de defunción 1) legal 2) epidemiológico 3) estadístico

33. Intervalo aproxi- mado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte PARTE I Hemorragia de várices esofágicas 1 día Causa directa a) _________________________________ Debido a (o como consecuencia de) b)__________________________________ Debido a (o como consecuencia de) c)__________________________________ Debido a (o como consecuencia de) d) __________________________________ ________ ________ ________ ________ 6 meses Hipertensión portal Causa básica Cirrosis hepática 7 meses 3 años Hepatitis B

34. PARTE I Infarto agudo al miocardio 1 día a) _________________________________ Debido a (o como consecuencia de) b)__________________________________ Debido a (o como consecuencia de) c)__________________________________ Debido a (o como consecuencia de) d) __________________________________ ________ ________ ________ ________ 2 años Cáncer de próstata

35. Causa básica de la defunción La causa básica de la defunción se define como: (a) la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o (b) las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal.

36. Variable 17

37. Variable 18

38. Falta de legibilidad DM Uso de abreviaturas HTA IR Empleo de terminología no compatible con la CIE disfunción orgánica múltiple cardiopatía mixta Problemas frecuentes en el registro de las enfermedades y procedimientos 38/

39. Requerimientos para la Calidad de Información en Salud • Integridad en el registro de los formatos • Registro adecuado y suficiente • Veracidad de los datos • Consistencia de los datos • Precisión en la codificación • Exactitud en la transcripción 39/

40. ¿Para qué es útil la información? Conocer la situación de salud de la población Formular políticas de salud Establecer programas de salud Administrar programas de salud Calcular recursos físicos y humanos necesarios Mejorar el proceso de atención médica Contribuir a la educación e investigación médicas 40/

41. Recomendaciones Establecer y difundir los criterios para el correcto registro y codificación de los datos Sensibilizar al personal de salud sobre la importancia del registro y codificación de los datos Supervisión constante en las áreas operativas Fortalecer la comunicación entre el personal de salud y las áreas de estadística Incentivar el uso y análisis de la Información en Salud Promover el conocimiento de las Clasificaciones en Salud 41/

42. Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Prestaciones Médicas División Técnica de Información Estadística en Salud Gracias por su atención Durango No. 289, 7o. Piso Col. Roma México, D.F. C.P. 06700 Tel: 52 86 31 35 E-mail: sonia.fernandez@imss.gob.mx rochah@prodigy.net.mx