Efficacy of opioid treatment for pain after orthopedic surgery

1. AORN JOURNAL: Orthopedic surgery pain control • Efficacy of opioid treatment for pain after orthopedic surgery • Ginger use for preventing postoperative nausea and vomiting • Transfusion and postoperative infection risk • Anesthesia methods in ambulatory knee arthroscopy 발표자:이창희, 이영미, 최은진

2. Efficacy of opioid treatment for pain after orthopedic surgery • 수술후의 통증은 참는 대상이 아닌, 치료의 대상으로 받아들여져야 한다. • 불필요한 고통을 야기시키거나치료되지 않는 통증은 환자들의 인내심에 한계를 느끼게 하며, 건강 관리를 위한 비용 증가를 야기 시킨다. • 이러한 통증에 대한 문제로 Opioid가 의학용으로써의 유용함이 오랫동안 인식되어왔다.

3. 연구 목적 • 1959년, 미 식품 의약국에 의해 처음으로 승인된 Oxy-morphine은 morphine과 같은 이전의 것들 보다 명확히 큰 진통 효과를 가진다. • Oxymorphine10mg, 20mg, 30mg 등의 투여는 골절술과 같은 정형외과 수술후의 심한 통증을 느끼는 환자들 사이에서는 일반적이면서, 적절한 것으로 받아들여져 왔으나, 5mg의 옥시모르핀 처방에 대해서는 아직 연구가 되지 않았다. • 5mg의 Oxymorphine의 투여도 다양한 임상적 환경에서 유용하다. 예를 들어, 관통상에 대한 응급처치, 또는 이전에 Opioid에 대한 경험이 없거나, 적은 환자의 치료에 유용하다.

4. 연구 내용 • 연구 대상 18세 이상으로, 외래 무릎 관절경 수술을 받고서 유타, 아리조나, 앨리바마에 위치한 8곳의 재활센터에서 치료중인 받은 사람들 • 연구대상의 통증 정도 (100기준에서) 30에서 70사이의 초기 통증 통증에 대한 분류 별로 None, Mild, Moderate, Severe중 Mild와 Moderate 한 등급 • 연구 방법 최장 8시간까지 무작위로 5mg의 Oxymorphine을 투여 받거나, Placebo처방을 받았다.

5. 연구 결과 • 전체 참석자: 122명 치료 그룹(Treatment group) – 60명, 5mg의 Oxymorphine 처방 관리 그룹(control group) – 62명, Placebo 처방 • Oxymorphine 5mg의 처방은 첫 번째 효능이 나타나는 시점이 Placebo보다 확실히 좋았다. 기준 시간부터 8시간까지의 통증 강도 점수의 평균은 Placebo 그룹에 비해 치료 그룹에서 더 큰 통증 완화를 보였다. • 치료그룹의 16.7%보다 많은 Placebo그룹의 48.8%의 참석자들이 응급 약물(진통제)을 요구했다. • 치료 그룹의 47.7%가 Placebo그룹의 25%에 비하여 ‘아주 좋음’ 과 ‘훌륭함’의 등급을 매겼다.

6. 임상적 의의 • 외래환자의 무릎 수술후의 보통의(mild or moderate) 통증을 경감하는데 있어 5mg의 옥시모르핀 처방이효과적이었다고 이 연구의 결과가 나타내었다. • 정형외과 외래 수술 환자들을 위하여 적은 양의 Oxymorphine 처방이 치료를 위한 적절성을 보장받기 위해서는 추가적인 연구가 수행되어야 한다.

7. Ginger use for preventing postoperative nausea and vomiting • PONV에 의한 의학적 합병증: Wound Disruption, Esophageal Tears, Gastric Herniation, Fatigue, Dehydration, Electrolyte Imbalances. • 다양한 구토 방지제의 효능에 대한 수많은 연구에도 불구하고, 어떠한 연구도 아직 전세계적으로 효과적인 것으로 나타나지 않았으며 세계 표준으로 받아들여지지도 않았다. • 생강(Zingiber officinale)은 매스꺼움과 구토와 같은 위장의 이상 증상을 위해 중국에서 전통적으로 사용되어 왔다. • 최근의 증거들은 생강의 구토방지 기능은 생강이 포함하는 ‘antiserotonin-3’ 성분이 CNS와 gastrointestinal system에 대해 끼치는 영향 때문인 것으로 보여진다.

8. 연구 목적 • 메타 분석을 통한 연구의 목적은, 수술 후 24시간 동안에 PONV의 발생에 대비하여 정해진량의 생강처방에 대한 효과를 파악하기 위함이다.

9. 연구 내용 • 키워드를 통한 메타 데이터의 수집: 생강, 메스꺼움과 구토, PONV, 그리고, MEDLINE, IPA(국제 약사 협의회), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Health Services Technology, Administration, and Research (HealthSTAR), and Current Contents Connect • 검색된 사설이나 논문 목록들에 대하여, 하기 조건을 통한 적절성 유무가 검사되었다. • 수술후의 구토나 메스꺼움을 방지하는데 있어, 생강의 구토방지 효능을 평가하기 위한 연구가 랜덤 한 방식과 Placebo를 통한 제어가 되어졌었는지, • 1그램 또는 그 이상의 생강이 투여되었는지, 그리고 • 수술 후 24시간 동안, PONV 또는 수술후의 구토 발생률을 계산하기 위한 충분한 데이터가 제공되었는지

10. 연구 결과 • 연구 대상이 된 메타 데이터(논문): 1990년과 2003년 사이에 발표된 4개의 논문 • 전체 참석자: 363명 치료 그룹(181명) - 무작위로 1g의 생강을 투여 관리 그룹(182명) – Placebo 처방 • Procedure는 laparoscopic, gynecologic, 그리고 low extremity surgeries를 포함 • 생강은 수술후의 PONV를 막기 위한 Placebo보다 훨씬 더 좋은 효과를 나타내었다. 요약하여, PONV를 위한 상대 위험도는 0.65였으며, 구토를 위한 상대적 위험도는 0.62로 나타났다. • 연구자들은 1그램 이상의 생강 처방이 부인과 수술이나 극도로 어려운 수술후의 환자들에서 24시간 동안 PONV의 발생률을 현저히 감소시킬 수 있다는 결론을 내렸다.

11. 임상적 의의 • 연구의 결과들은 생강이 PONV를 막기 위한 효과적인 치료 방식이라는 몇 가지 증거들을 제공하였다. • 주변에서 쉽게 구할 수 있는 생강의 특성은 PONV를 위한 매력적인 치료 방법인 된다. • 수술실 간호사들은 이러한 결과들을 확인하기 위하여 추가적인 연구를 수행하기 위한 준비가 되어야 한다.

12. Transfusion and postoperative infection risk • 수혈의 분류 - 동종수혈(Homologous blood transfusion) - 자기혈수혈(Autologous blood transfusion) • 동종수혈의 경우, 면역력 약화로 인하여 감염의 위험이 있을 수 있다. 연구 목적 • 이 연구의 목적은 혈액의 이용과 관련된 주요 요인들을 명확히 하고, 수혈 량과 수술후의 감염과의 연관성을 파악하는데 있다

13. 연구 내용 • 1998년 7월부터 2003년 5월까지 Cleveland Clinic 재단에서 수행된 15,592개의 심장혈관 시술 시 수혈관 관련된 전체적인 자료의 분석 (심혈관 정보 저장소와 심장 흉부 마취에 관련된 database에서 수집) • 폐혈증 / 균혈증, 폐렴, 요로 감염, 원인성 세균에 양성반응을 보인 복부 감염; • superficial sternal wound infection • deep sternal wound infection.

14. 연구 결과 • 환자들 중 55%는 Packed red blood cells를, 21%는 platelets를, 13%는 fresh frozen plasma (FFP), 그리고 3%는 cryoprecipitate(동결 침전물)을 수혈 받았다. • 수혈에 대한 인자 (수혈을 받는 환자들의 특성) - 高 연령 - 성별 관점에서 여성 - NYHA(New York Heart Association)의 분류에서 높은 등급 - 낮은 적혈구 용적률 - 재수술 - 심폐 우회로 • 감염 결과 - 균혈증 – 전체 15,592명중 351명의 환자(2.25%) - superficial sternal wound infection - 353명(2.26%) - deep sternal wound infection - 212명(1.36%)

15. 임상적 의의 • 수혈은 수술 후 감염의 위험을 증가시킨다는 이전의 보고들을 재 확인 • 수혈은 심장 수술 절차를 겪고 있는 환자에게 있어 수술 후 감염의 또 다른 위험 요인이 된다. • 수술실 간호사들은 수혈을 필요로 하게 하는, 아무리 작은 양의 혈액의 손실도 무해하지 않다는 사실을 숙지하고, 혈액의 손실을 효율적이면서도 정확하게 모니터링하고 보고하면서 수혈 여부의 판단을 용이하게 해주어야 한다.

16. Anesthesia methods in ambulatory knee arthroscopy • 외래수술(Ambulatory surgery)의 증가되는 선호와 더불어, 치료의 질을 높이고, 입원 기간과 합병증을 줄이면서도 환자의 만족을 유지할 수 있는 새로운 도구와 기술에 대한 연구가 진행 중이다. • 이와 같은 연구 중, 여러 외래 마취 기술(ambulatory anesthesia)이 있지만어떤 유일한 기술도 이상적인 것으로 나타나지 않았다. 연구 목적 • 무릎 관절경을 한 환자에 있어서 회복되는 시간과 퇴원하는 시간의 관점에서, 전신 마치에 비교하여 Intradural Anesthesia의 효능을 검사하고, 부작용, 입원률, 그리고 환자의 만족도를 마취 기술들간에 비교하는 것이다.

17. 연구 내용 • 2002년 한해 동안 knee arthroscopy 수술을 받은 20세에서 65세까지의 외래 환자들을 대상으로 각 그룹에 40명씩 3그룹으로 분류 - 그룹 1 - General IV 마취 - 그룹 2 - Prilocaine을 이용한 척추 마취 - 그룹 3 - Lidocaine을 이용한 척추 마취 • 측정 항목: - 마취회복실과 외래수술실로부터 퇴원한 시간 - 부작용(headache, urine retention, nausea, vomiting) 의 발생 정도 - 수술 후 진통제의 요구 그리고 환자의 만족도(설문조사)

18. 연구 결과 • PACU로부터 퇴원한 시간에 대하여 그룹Ⅱ와 다른 두 그룹간의 차이 : 그룹 2 - 125.4 (+/-27)분인 반면, : 그룹 1 - 106.2( +/-34)분, 그룹3 - 109.2( +/-24)분 • 외래센터로부터 퇴원한 시간에 대해서 그룹Ⅱ와 그룹Ⅲ사이에 차이: 그룹 2 - 278.9( +/-37)분인 반면, 그룹 3 - 241.3 (+/-36)분 • 평균적인 통증 비율 범위와 수술 후 부작용에 대해서 그룹 사이에 중요한 차이점은 발견되지 않았다 • 수술 후 합병증의 전반적인 퍼센트는 : 그룹1- 6%, 그룹 2-5.5%, 그룹 3 - 4.7% • 수술 절차가 반복되어야 한다는 만일의 경우에 대해, : 그룹Ⅰ의 모든 참가자들이 동일한 방식의 마취를 선택한 반면, : 그룹Ⅱ에서는 82%, 그리고 그룹Ⅲ에서는 85%가 선택하였다.

19. 임상적 의의 • 이 연구의 결과는 연구된 여러 마취기술들이 유사한 효율성과 안전한 속성을 가진다는 것과 여러 마취기술들이 잘 받아들여졌다는 것을 나타낸다. • 수술실 간호사들은 이러한 마취기술의 선택은 환자들의 상태와 선호도와 같은 또 다른 기준 위에서 행해져야 한다는 것을 이해해야 한다. • 수술실 간호사들은 마취 방법을 결정하려는 환자들에게 정보와 도움을 제공하여야 한다.

20. Questions ?