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Morphiniques

Morphiniques. Introduction. Anesthésie balancée Diminution MAC et MAC bar Blocage message nociceptif Meilleure stabilité hémodynamique. Introduction. Katoh, Anaesthesio. 1999. Récepteurs. Récepteurs morphiniques mis en évidence en 1971 (Goldstein et al. ) 4 types

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Presentation Transcript

  1. Morphiniques Cours DESAR CAEN

  2. Introduction • Anesthésie balancée • Diminution MAC et MAC bar • Blocage message nociceptif • Meilleure stabilité hémodynamique Cours DESAR CAEN

  3. Introduction Katoh, Anaesthesio. 1999 Cours DESAR CAEN

  4. Récepteurs • Récepteurs morphiniques mis en évidence en 1971 (Goldstein et al.) • 4 types • Actions inhibitrices (analgésie) et excitatrices (nausées) • Localisation spinale et supra-spinale Cours DESAR CAEN

  5. Récepteurs • µ (3) • Analgésie supra-spinale • Dépression respiratoire, rigidité thoracique • Hypothermie • Bradycardie • Euphorie • Myosis • δ(2) • Modulateur activitéμ Cours DESAR CAEN

  6. Récepteurs • К (3/4) • Dépression respiratoire • Analgésie spinale • Sédation • Є • Tachypnée • Tachycardie • Mydriase • Nausée • hallucination Cours DESAR CAEN

  7. Mode d’action Cours DESAR CAEN

  8. Classification • Agonistes • fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil • Agonistes-antagonistes • buprénorphine , nalbuphine • Antagonistes • naloxone Cours DESAR CAEN

  9. Action des morphiniques • Les effets cliniques des morphiniques sont liés à plusieurs facteurs • Leur affinité pour le récepteur spécifique • Leur demi-vie • Leur temps d’équilibration • Leur diffusion • Leur métabolisme Cours DESAR CAEN

  10. Pharmacocinétique • Affinité morphinique pour récepteur µ • facilité de liaison d’une substance pour un récepteur • Conditionne la puissance d’action • Conditionne la ½ vie de dissociation Cours DESAR CAEN

  11. Pharmacocinétique • Affinité morphinique pour récepteur µ • 1/Ki • Ki: constante d’ inhibition de la liaison stéréospécifique du morphinique sur les récepteurs µ Cours DESAR CAEN

  12. Pharmacocinétique • M + R <=> MR • Ki = (M*R)/MR • Plus la Ki est faible plus l’affinité est grande • Peu de morphinique non lié Cours DESAR CAEN

  13. Pharmacocinétique • Délai et durée d’action dépendent: • T½ Keo: ½ vie d’ équilibration au site d’action • Temps nécessaire pour que la concentration dans le compartiment effet atteigne 50 % de la concentration plasmatique • Vitesse d’entrée dans le site d’action = rapidité. • ½ vie dépendante du contexte: • Temps pour que la concentration diminue de moitié après l’arrêt d’une perfusion continue (vitesse de perfusion et durée = contexte). Cours DESAR CAEN

  14. Pharmacocinétique • T½ Keo dépend: • pKa: bases faibles • pKa proche du pH sanguin = plus liposoluble (alfentanil, remifentanil) • Fixation protéique • Si elle est faible = plus de fraction libre diffusible Cours DESAR CAEN

  15. Vitesses d’action: La plus courte pour le rémifentanil, la plus longue pour le fentanyl. Cours DESAR CAEN

  16. Pharmacocinétique • Diffusion base non liée aux protéines dépend: • Liposolubilité (BHE): fentanyl et sufentanil • Volume du compartiment central: petit pour alfentanil • Modèle tricompartimental Cours DESAR CAEN

  17. Pharmacocinétique Lagneau, SFAR 2003 Cours DESAR CAEN

  18. Pharmacocinétique Redistribution Clairance Cours DESAR CAEN

  19. Pharmacocinétique • ½ vie contextuelle • Temps décroissance 50 % concentration d’ une substance à l’arrêt d’ une perfusion. Shafer, Anaesthesio. 1991 Cours DESAR CAEN

  20. Pharmacocinétique • Métabolisme hépatique • (cyt P450) • Exception: rémifentanil • Métabolisme estérases plasmatiques (≠curares) • Petit Vd, grande clairance Cours DESAR CAEN

  21. Demi-vie dépendante du contexte (perfusion 4 heures) Fraction diffusible Cours DESAR CAEN

  22. Cours DESAR CAEN

  23. Pharmacodynamie • Action sur le SNC • Analgésie intense, constante, dose dépendante, à l’égard de tous les types de douleur • Psychomotrice: sédation/agitation • Psychoaffective: euphorie, bien-être • Hypnose inconstante • Pas de modification des potentiels évoqués • Ralentisement des EEG • Action pré et post synaptique Cours DESAR CAEN

  24. Pharmacodynamie • Action sur le SNC • Hypnose • Mémorisation peropératoire • Facilite la perte de conscience induite par le propofol Lysakowski, BJA 2001 Cours DESAR CAEN

  25. Pharmacodynamie • Action sur la respiration • Dépression respiratoire dose dépendante • Systématique, liée récepteurs µ • ↓réponse hypoxie et hypercapnie • Rigidité thoracique • Variable selon morphinique • Liée au récepteur µ Cours DESAR CAEN

  26. Pharmacodynamie • Action sur la respiration • Bronchoconstriction • Action directe sur le muscle lisse bronchique • Histaminolibération variable (morphine) • Dépression de la toux Cours DESAR CAEN

  27. Pharmacodynamie • Action cardiovasculaire • Action sur la fréquence cardiaque • Bradycardie sinusale • Stimulation du nerf X • Action sur les vaisseaux • Vasodilatation artérioveineuse par histaminolibération • ↓Hyperréactivité sympathique Cours DESAR CAEN

  28. Pharmacodynamie • Action sur le tube digestif • NVPO • Retard vidange gastrique • Diminution du seuil Roberts, Anesth Analg 2005 Cours DESAR CAEN

  29. Pharmacodynamie • Action sur l’appareil urinaire • ↑tonus sphincter vésical • Rétention aiguë d’urine Cours DESAR CAEN

  30. Pharmacodynamie • Action sur l’œil • Stimulation noyau parasympathique III • Myosis Cours DESAR CAEN

  31. Choix d’ un morphinique • Fentanyl • Accumulation+++ • Dépression respiratoire secondaire • Sufentanil • Le plus puissant • Demi-vie longue • Peu d’accumulation • Acte long, entretien IVSE • Acte court, dose unique Cours DESAR CAEN

  32. Choix d’un morphinique • Alfentanil • Obtention concentration effet rapide • Acte court • Préférer injection unique • Pas d’entretien IVSE Cours DESAR CAEN

  33. Choix d’ un morphinique • Rémifentanil • Cinétique très rapide • Effet on/off • Métabolisme non modifié par: • Âge • Sexe • Insuffisance hépatique et rénale • Produit idéal ? Cours DESAR CAEN

  34. Posologie Cours DESAR CAEN

  35. Hyperalgésie post-opératoire • Perception douloureuse anormalement intense à un stimulus douloureux • Mécanismes • Équilibre entre systèmes pro et anti nociceptif • Périph: modification de l’environnement tissulaire • ↑sensibilisation nocicepteurs périphériques • Centraux: • ↑neurotransmetteurs excitateurs • Activation récepteurs NMDA dose dépendante • Non reproduite par la naloxone / sujet sain Cours DESAR CAEN

  36. Allodynie mécanique • Réduction du seuil douloureux: un stimulus normalement non nociceptif est perçu comme douloureux. • Mécanismes • Stimulus nociceptif => Sensation douloureuse • Lésion tissulaire => inflammation • Sensibilisation des récepteurs • Sensibilisation centrale (bloc nerveux) • Extension des champs récepteurs Cours DESAR CAEN

  37. Hyperalgésie post-opératoire • rémifentanil +++ • ↑douleur post-opératoire • ↑consommation morphinique Guignard, Anesthesio. 2000 Cours DESAR CAEN

  38. Hyperalgésie post-opératoire • Prévention • ↓consommation peropératoire morphinique • N2O • Analgésie post-opératoire multi-modale • Kétamine +++ • AINS, paracétamol • ALR Cours DESAR CAEN

  39. Analgésie post-opératoire • Kétamine • Action anti-NMDA • Bolus 0,15 mg/kg • Entretien IVSE 1-2 µg/kg/min subramaniam, Anesth. Analg. 2004 Cours DESAR CAEN

  40. Analgésie post-opératoire • Paracétamol • 30 % chir cardiaque • 46 % PTH • Épargne morphinique 24 h post-op • Intérêt si douleur sévère Lahtinen, Anesth. Analg. 2002 Cours DESAR CAEN

  41. Analgésie post-opératoire • AINS • Epargne morphinique au-delà de 24 h • Risque IRA +++ Perttunen, BJA 1999 Cours DESAR CAEN

  42. Analgésie post-opératoire • Paracétamol + AINS • Pas de gain par rapport AINS • Pas de gain par rapport paracétamol Hyllested, BJA 2002 Cours DESAR CAEN

  43. Conclusion • Choix d’ un morphinique selon: • Acte chirurgical • Durée • Antécédents du patient • Rémifentanil: produit idéal ? • Anticiper l’analgésie post-opératoire Cours DESAR CAEN

  44. Cours DESAR CAEN

  45. Cours DESAR CAEN

  46. Responsiveness scores of the modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAA/S) • Réponse immédiate au nom dit sur un ton normal = 5 • Réponse « léthargique » au nom, ton normal = 4 • Réponse au nom s’il est répété ou en parlant fort = 3 • Réponse après stimulation mécanique (shaking) = 2 • Réponse après pincement douloureux du trapèze = 1 • Pas de réponse. = 0 Cours DESAR CAEN

  47. Pharmacocinétique Barvais, SFAR 1999 Cours DESAR CAEN

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