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ACTUALITES SUR LES MORPHINIQUES. Dr Céline JURET Consultation Douleur Chronique Site de Saint-Louis – CHR Sud Réunion. ACTUALITES. Fentanyl transmuqueux pour les accès douloureux paroxystiques Constipation induite par les opioïdes : nouvelles approches. ACCES DOULOUREUX PAROXYSTIQUES (ADP).
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ACTUALITES SUR LES MORPHINIQUES Dr Céline JURET Consultation Douleur Chronique Site de Saint-Louis – CHR Sud Réunion
ACTUALITES • Fentanyl transmuqueux pour les accès douloureux paroxystiques • Constipation induite par les opioïdes : nouvelles approches
ACCES DOULOUREUX PAROXYSTIQUES (ADP) • Accès douloureux transitoires et spontanés • Intensité sévère ou intolérable • Paroxysme < à 3 min , durée > 30 min (50 % cas) • Sans lien avec la dose et avec le rythme d’administration du traitement de fond • Sur une douleur chronique de fond contrôlée (modérée, faible ou nulle) par un traitement de fond opioïde stable • accès douloureux survenant en fin de dose • adaptation du traitement de fond
FENTANYL TRANSMUQUEUX • Voie transmuqueuse orale • Cp oral avec applicateur • ACTIQ ® 200-400-600-800-1200-1600 ug • Cp sublingual à dissolution rapide • ABSTRAL ® 100-200-300-400-600-800 ug • Cp gingival « oravescents » • EFFENTORA ® 100-200-400-600-800 ug • Voie transmuqueuse nasale • INSTANYL ® 50-100-200 ug
FENTANYL TRANSMUQUEUX • Réservé aux patients tolérants au traitement morphinique de fond de la douleur cancéreuse chronique • 60 mg/j de morphine ou 25 ug/h de fentanyl TD ou dose équianalgésique depuis au moins une semaine • Ne remplace pas le traitement de fond • Demi-vie courte • Molécule lipophile - Effet rapide • Voie transmuqeuse = temps d’action bolus IV • Titration +++
TITRATION • Commencer par la plus faible dose de fentanyl transmuqueux disponible du médicament choisi. • Attendre 15 min après dissolution du cp ou 10 min après pulvérisation nasale • Si soulagement satisfaisant de la douleur = dose efficace obtenue • Si soulagement insuffisant : • Réadministration de la même dose • Envisager la dose immédiatement supérieure pour l’accès suivant • 2 cp maxi par ADP - Attendre 4 heures avant de traiter un nouvel ADP • 4 doses par jour maximum • Sous étroite surveillance médicale
ATTENTION • Pas d’équivalence d’activité entre deux formes différentes de la même dose de fentanyl • Toute substitution doit donner lieu à une nouvelle titration • Profils d’absorption diffèrent • Règle des 28 jours des stupéfiants • Délivrance fractionnée 7 jours, sauf si noté « délivrance en une fois » • Pas de règle entre la dose du bolus et celle du traitement de fond
PARTICULARITES • Abstral® : • Réadministration de 100 ug si dose précédente de 100 à 300 ug • Réadministration de 200 ug si dose précédente de 400 à 600 ug • Effentora ® : second cp 30 min après le 1er • Instanyl ® : réadministration dans l’autre narine
PARTICULARITES • Abstral ® : cp placé sous la langue (humecter si besoin) le plus loin possible • Actiq ® : bâtonnet contre face interne de la joue, à déplacer sur la muqueuse avec l’aide de l’applicateur • Effentora ® : cp entre la joue et gencive ou sous la langue • Dissolution entre 15 à 25 min (si besoin après 30 min, avaler le reste avec un peu d’eau) • Laisser fondre sans sucer, mâcher, ni croquer le cp • Ne pas boire et manger avant dissolution complète • Instanyl ® : pulvériser dans une seule narine • Alternative si mucite buccale ou lésions bucco-gingivales • Si difficultés avec cp (nausées, invalidité…) • Déconseillé si congestion nasale traitée par un vasoconstricteur local, obstruction sévère des voies aériennes, épistaxis ou radiothérapie de la face
PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION INDUITE PAR LES OPIOIDES • Recommandations de la SFAP (2008) : • Démarche préventive : • Règles hygiénodiététiques (hydratation, fibres, graisses…) • Environnement favorisant l’exonération (intimité, installation habitudes…) • Maintien d’une activité physique (fauteuil, verticalisation…) • Utilisation systématique d’un traitement laxatif osmotique ou stimulant • Démarche curative : • Au 3è jour sans selles : renforcer les mesures précédentes + traitement rectal après TR • Au 4è jour sans selles : bithérapie laxative (osmotique + stimulant) ou associer au laxatif un antagoniste opioïde périphérique (méthylnaltrexone) +/- lavement rectal
ANTAGONISTE MU • Antagonistes mu • Méthylnaltrexone (Relistor°) • Favorise la reprise du transit • Association agoniste-antagoniste mu • Oxycodone-naloxone (Targinact°) • Traitement proactif, an amont
RELISTOR (Méthylnaltrexone) • Dérivé de la naltrexone • Méthylnaltrexone : • ne passe pas la barrière hémato-encéphalique • antagoniste sélectif des récepteurs opioïdes périphériques intestinaux • pas d’action centrale • Recommandations SFAP : • Produit de seconde intention, en alternative à la bithérapie laxative • AMM : • traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante • SMR important
RELISTOR (Méthylnaltrexone) • Posologie : • Sous cutanée • 8 mg (0,4 ml) si poids de 38 à 61 kg • 12 mg (0,6 ml) si poids de 62 à 114 kg • une dose unique un jour sur deux
TARGINACT • Association agoniste-antagoniste des récepteur mu • Naloxone : • IV : antagoniste pur central et périphérique • PO : biodisponibilité très faible (2 %) - 1er passage hépatique très important, indétectable au niveau plasmatique, antagonise les récepteurs périphériques intestinaux avant d’être dégradée • utilisation de naloxone LP • Oxycodone : agoniste pur mu • Rapport 2/1 • Effet antalgique comparable
TARGINACT • AMM : traitement de la douleur sévère qui ne peut être correctement traitée que par des analgésiques opioïdes • Neutralise la constipation induite par l’opioïde en bloquant l’action de l’oxycodone au niveau des récepteurs intestinaux • Dosage : 5 mg/2,5 mg – 10 mg/5 mg – 20 mg/10mg – 40 mg/20 mg
CONCLUSION • Développement de nouvelles formes de fentanyl transmuqueux pour les ADP du patient cancéreux • Rapidité d’action • Titration • Nouvelles perspectives pour traiter et prévenir la constipation sous opioïde