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Overcrowding

Overcrowding. Dr. Nicola Morabito UOC MCAU Direttore: Dr. S. La Spada Ospedale Ingrassia ASL 6 Palermo. SIMEU SICILIA Catania 29-30 Maggio 2009. OVERCROWDING. FENOMENO MONDIALE ESPRESSIONE DI DISAGIO SOCIALE SISTEMA CULTURALE ORGANIZZATIVO.

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Presentation Transcript

  1. Overcrowding Dr. Nicola Morabito UOC MCAU Direttore: Dr. S. La Spada Ospedale Ingrassia ASL 6 Palermo SIMEU SICILIA Catania 29-30 Maggio 2009

  2. OVERCROWDING FENOMENO MONDIALE ESPRESSIONE DI DISAGIO SOCIALE SISTEMA CULTURALE ORGANIZZATIVO

  3. “Crowdingoccurswhen the identifiedneedforemergencyservicesexceedsavailableresourcesforpatient care in the EmergencyDepartment, Hospital, or both.” American College ofEmergencyPhysicians. Crowding. AnnEmergMed. 2006;47:585.

  4. Crisis in the EmergencyDepartment N Engl J Med 355;13 september 28, 2006

  5. Input factors Nonurgent visits, so-called frequent-flyer patients, and the influenza season Throughput factors Inadequate staffing Output factors Inpatient boarding and hospital bed shortages Increasing patient volume and acuity Shortages of treatment areas Delays in ancillary services SystematicReviewofEmergencyDepartmentCrowding: Causes, Effects, and Solutions Nathan R. Hoot, DominikAronsky, AnnEmergMed.2008.03.014

  6. The Manitoba Centre for Health Policy and Evaluation found the number of flu patients in emergency wards peaks every winter — whether it was in 1997/98 after the hospital downsizing, or 1991/92 when the system had 700 more beds. Manitoba Centre for Health Policy and Evaluation, Newsletter - ottobre 1999 - “Seasonal Patterns of Winnipeg Hospital Use”

  7. A pointprevalencestudyofcrowdingfoundthat the average nurse wascaringfor 4 patientssimultaneously, and the averagephysicianwascaringfor 10 patientssimultaneously A study in California showedthatlowerstaffinglevelsofphysicians and triage nursespredisposedpatientstowaitlongerfor care. Schneider SM, et al. Emergencydepartmentcrowding: a point in time. AnnEmergMed. 2003;42: 167-172. Lambe S, et al. Waitingtimes in California’s emergencydepartments. AnnEmergMed. 2003;41: 35-44.

  8. The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian Emergency Departments Peter C Sprivulis et al. The Medical Journal of Australia Volume 184 Number 5 • 6 March 2006

  9. ADVERSE OUTCOMES Patientmortality REDUCED QUALITY Transportdelays Treatment delays IMPAIRED ACCESS Ambulancediversion Patientelopement Effect

  10. Significantincrease in mortalityassociatedwithweekly ED volume High occupancy in oneAustralian ED wasestimatedto cause 13 patientdeaths per year Miro O, et al. Decreasedhealth care qualityassociatedwithemergencydepartmentovercrowding. Eur J EmergMed. 1999;6:105-107. Richardson DB. Increase in patientmortality at 10 daysassociatedwithemergencydepartmentovercrowding. Med J Aust. 2006;184:213-216.

  11. Crowdingwasassociatedwithincreaseddoor-to-needletimeforpatientswithsuspectedmyocardialinfarctionCrowdingwasassociatedwithincreaseddoor-to-needletimeforpatientswithsuspectedmyocardialinfarction High ED occupancylevelswereassociatedwithdelayedpainassessment and lowerlikelihoodofpaindocumentationamonghipfracturepatients Schull MJ, al. Emergency departmentcrowding and thrombolysisdelays in acute myocardialinfarction. AnnEmergMed. 2004;44:577-585. Hwang U, et al. The effectofemergencydepartmentcrowding on the management ofpain in olderadultswithhipfracture. J Am Geriatr Soc. 2006;54:270-275.

  12. Whencrowdingreachesdangerouslevels, hospitalsoftendivertinboundambulancestootherfacilities. In 2003, diversionsoccurred more thanhalf a milliontimes — anaverageof once per minute. Diversionmayprovide a briefrespitefor a beleaguered staff, butitprolongsambulancetransporttimes and disruptsestablishedpatternsof care. SystematicReviewofEmergencyDepartmentCrowding: Causes, Effects, and Solutions Nathan R. Hoot, DominikAronsky, AnnEmergMed.2008.03.014

  13. Amongpatientswholeftwithoutbeingseen, 46% neededurgentmedicalattention, and 11% wereospitalizedwithin a week. A point-prevalencestudyof ED crowdingfoundthat 11% of US EDsweresimultaneouslydivertingambulances. Baker DW,et al. Patientswholeave a public hospital emergencydepartmentwithoutbeingseenby a physician. Causes and consequences. JAMA. 1991;266:1085-1090. Schneider SM,, et al. Emergencydepartmentcrowding: a point in time. AnnEmergMed. 2003;42: 167-172.

  14. IN ITALIA… 427 Ospedali sede di Pronto Soccorso 196 Ospedali sede di D.E.A. di I livello 119 Ospedali sede di D.E.A. II livello 22491357 ACCESSI NEL 2004 AUMENTO DEL 50% IN 10 ANNI DATI MINISTERO DELLA SALUTE

  15. Input factors Nonurgentvisits, so-calledfrequent-flyerpatients, and the influenza season Throughputfactors Inadequatestaffing Output factors Inpatientboarding and hospital bedshortages SystematicReviewofEmergencyDepartmentCrowding: Causes, Effects, and Solutions Nathan R. Hoot, DominikAronsky, AnnEmergMed.2008.03.014

  16. In Italia…. A differenza degli USA il sistema sanitario italiano offre ai cittadini molte alternative gratuite o a basso costo per la diagnosi e la cura, dal medico di famiglia agli ambulatori specialistici ospedalieri ed extraospedalieri, ma questo non sembra essere sufficiente visto il numero consistente di persone che arriva direttamente in pronto soccorso senza avere interpellato prima almeno il proprio medico Ivo Casagranda Em Care J Feb. 2006

  17. Perché si abusa del Pronto Soccorso? per scavalcare le liste di attesa per visite ed esami evitandone la spesa per scarsa fiducia nel proprio medico di medicina generale   per convinzione personale di avere necessità di accertamenti per difficoltà a recarsi dal medico di famiglia negli orari di ambulatorio perché gli irregolari possono ricevere cure senza mostrare i documenti perché precedentemente inviati da parte del curante la capillare offerta di servizi di pronto soccorso, nelle aree urbane ad alta densità di strutture, è di per sé un fattore di attrazione dell’utenza; l’esperienza dell’assistito è di fatto un incentivo al perpetuarsi del circolo vizioso sopra descritto: «Visto che in poche ore mi hanno fatto tutti gli esami penso che vi ritornerò ogni volta che avrò bisogno». http://www.giuseppebelleri.it/

  18. Risposte gratuite • Risposte rapide • Risposte competenti • Patofobia • Lentezza • Burocrazia • Scarsa efficacia • Costo Il Pronto Soccorso è un servizio pubblico spesso a costo zero e sempre disponibile per tutti, indipendentemente dallo stato sociale ed economico

  19. Frequent flyers • Povertà • Disagio sociale • Alcolisti • Malattia psichiatrica • Malattia cronica con frequenti riacutizzazioni • Immigrati • Anziani fragili

  20. Mission… Fornire prestazioni di elevata qualità tecnico professionale nei confronti dei pazienti che necessitano di interventi sanitari in emergenza/urgenza Mission impossible… Punto di riferimento per la soluzione di problematiche sanitarie non urgenti o a carattere sociale

  21. Tuttavia, oltre a queste spiegazioni, non va trascurato il contributo che l’ospedale stesso può dare all’uso inappropriato delle proprie strutture. Paradossalmente, quanto più è elevata l’efficienza del pronto soccorso, tanto più alto è il rischio che si inneschi un tipico circolo vizioso, di natura sistemica, che discende da una legge ferrea dell’economia sanitaria: l’offerta di per sé finisce prima o poi per indurre nuova domanda (celebre è lo scherzoso aforisma di un radiologo belga: «Mettete un ecografo nel deserto e dopo una settimana avrete completato la lista d’attesa»).

  22. CARENZA POSTO LETTO L. 133/2008 art. 79 comma 1/bis Programmazione delle risorse per la spesa finanziaria Interventi prospettati: riduzione posti letto (da ricoveri Ospedalieri ordinari a DH e da DH a prestazione ambulatoriale)‏

  23. Differenti prospettive… • PS • Non è mai pieno, nemmeno quando non ci sono più posti in piedi… • Dimissioni H 24 • REPARTO • Dimissioni in orario mattutino (tardo) o pomeridiano • E’ pieno quando i posti letto ordinari sono tutti occupati

  24. How many beds are needed? This is probably the most frequently asked question about hospitals.It is also one that has no easy answer, except it depends on a variety of factors, some of which cannot easily be changed ─ such as the disease patterns and social structure of the population and some that are more easily changed, such as the efficiency of diagnosis and treatment and the provision of alternatives to hospital care . There are many models that seek to take account of these multiple factors . They can be valuable in testing various assumptions, but require extensive and often unavailable data , and given the many and complex feedback systems involved, prediction is difficult.

  25. What is the impact of an aging population on bed requirements? It is widely assumed that an aging population will increase the need for acute hospital beds, but the assumption may not be justified. Although aging has led to increased utilization in many countries, this is largely attributable to growing numbers of people with long-standing disease processes, in particular the consequences of cognitive decline, for which acute care is ineffective and for which alternatives, in particular nursing care, are more appropriate .  The well known relationship between age and need for acute care is actually a reflection of the increase in need with proximity to death, with individuals requiring the greatest resources in the year that they die. Consequently, the effects of an aging population are minor . 

  26. How can the need for hospital beds be reduced? …“preventing admission and facilitating rapid discharge”… …In brief, inappropriate emergency admissions are most easily avoided by establishing a variety of systems, including medical observation units, that can direct patients to more appropriate settings… ….most interventions intended as alternatives to hospital care actually complement it, so that the total volume of activity increases. Furthermore many interventions designed to support patients in the community are as or more expensive than hospital care.

  27. ….Dai dati di attività del 2005, forniti dall’Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio, emerge che, proprio a causa della mancanza di posto letto, è stato necessario trasferire, spesso lontano dai luoghi di residenza, ben 37.000 pazienti sul totale di circa 380.000 ricoveri d’urgenza: il 10% dei pazienti da ricoverare non trova posto letto nell’ospedale al quale si è rivolto.  Oltre ai disagi connessi al trasferimento stesso, deve essere sottolineato che tale modalità assistenziale comporta dei rischi potenziali dai quali possono scaturire nocumento per il paziente e/o profili di responsabilità medico-legale per gli operatori….. Roma 14 luglio 2006E.TeseiPresidente SIMEU Lazio

  28. Permanenza a lungo di malati destinati al ricovero Sottrazione di spazio, personale ed altre risorse del pronto soccorso che altrimenti sarebbero disponibili a soddisfare le esigenze dei pazienti in arrivo

  29. FATTORE DI RISCHIO! Paziente Operatori RITARDO NELLA DIAGNOSI E NELLA TERAPIA

  30. Possibili soluzioni all'accesso improprio al Pronto Soccorso Il pagamento del ticket Il servizio di continuità assistenziale I medici di famiglia L'assistenza telefonica Gli studi associati La gestione ambulatoriale sul territorio L'ambulatorio per i codici bianchi L'ambulatorio infermieristico Nuclei di cure primarie Case della salute L'infermiere di famiglia L'educazione sanitaria

  31. Possibili soluzioni • Controllo della richiesta • Ricerca operativa • Aumento delle risorse

  32. Controllo della domanda • Appuntamento non urgente • Identificazione dell‘ospedale di destinazione

  33. Controllo della domanda When following up nonurgent patients who were triaged to receive care elsewhere, one group found that there were no major adverse outcomes, and 42% of the patients received samedaycare elsewhere Am J EmergMed.1992;10:195-199.

  34. Aumento delle risorse Permanent increase in the number of physicians during a busy shift reducing the outpatient length of stay by 35 minutes Eur J Emerg Med. 2004;11:29-34. A rural hospital, which previously did not have an attending physician present during the night shift, found that the presence of an attending physician improved several throughput measures of ED crowding Rural Remote Health. 2005;5:380. Activatedreservepersonnelasneeded during the viral epidemic season, reducing the waiting time by 15 minutes and the rate of patients leaving without being seen by 37%. AnnEmergMed.1998;32:698-702.

  35. Aumento delle risorse OBI/OBT A hospital reported that the addition of an acute medical unit reduced the median number of boarding patients from 14 to 8 during a 2-year period EmergMed J. 2006; 23:363-367. Afterincreasingthe number of critical care beds from 47 to 67, ambulance diversion at one hospital decreased by 66% AnnEmergMed. 2005;45:471-478.

  36. IL MODELLO INFERMIERISTICO IN GRAN BRETAGNA

  37. WALK-IN CENTRE • COLLOCAZIONE STRATEGICA • TEMPO DI ATTESA MINIMO • GESTIONE DEI NURSE PRACTICTIONER SECONDO PROTOCOLLI PRESTABILITI E COSTANTEMENTE AGGIORNATI

  38. NURSE PRACTICTIONER Corso universitario Conduce esame obiettivo Richiede esami Prescrive terapia medica Medicazioni Otiti Tonsilliti Ferite Ustioni Patologie minori

  39. WALK IN CENTRE • EFFETTI SFAVOREVOLI • AUMENTO DELLE PRESTAZIONI ANCHE PER SITUAZIONI BANALI

  40. SEE AND TREAT

  41. Business School dell’Università di Warwick(Progetto IDEA) 1 La domanda di prestazioni per patologie minori è numericamente molto consistente 2 La variazione della domanda nel tempo è prevedibile sulla base di pochi parametri 3 La variazione può essere affrontata pianificando l’uso delle risorse e delle professionalità 4 Esiste una netta stagionalità della casistica clinica 5 E’ possibile identificare i principali processi diagnostico-terapeutici di più comune utilizzo 6 I processi diagnostico-terapeutici presentano più “colli di bottiglia” (ad es. il “triage”) 7 La casistica è segmentabile in categorie per le quali è possibile individuare procedure efficienti 8 Per i casi più gravi spesso non c’è un coordinamento predefinito fra i diversi produttori di cure 9 La misurazione utile è il rapporto tra tempo totale e tempo utile del percorso di trattamento

  42. SEE AND TREAT • Il modello see and treat sostituisce il processo decisionale del triage con una rapida procedura di indirizzo • Area Majors • Area Minors (un medico esperto ed un infermiere si affiancano nell’accettare e risolvere i problemi della maggior parte dei pazienti) • L’infermiere esperto può agire in libera autonomia sulla base di protocolli prestabiliti

  43. I SEGMENTI a)per consiglio b)per valutazione e prescrizione c)per indagini e prescrizione d)Per procedure minori senza indagini e)per indagini unite a trattamento minore f)per indagini multiple o complesse g)per indagini e trattamenti complessi I primi quattro o cinque segmenti comprendono in larga misura i casi meno gravi, i restanti riguardano i casi più seri e complessi.

  44. Teorie delle code I ricercatori di Warwick hanno stabilito che in questo contesto sono applicabili i principi della “teoria delle code”, per cui il tempo di attesa medio per raggiungere uno sportello, ad esempio per effettuare un’operazione bancaria o postale, è minore se la coda è orientata verso sportelli specializzati per tipologie di servizio

  45. Questo porta a individuare almeno due distinti flussi di pazienti in Pronto Soccorso (“streaming”): quello dei casi più lievi che vengono assistiti secondo la regola del “first come, first serve” , e quello dei casi di maggiore complessità, che accedono senza attesa alle aree di trattamento. Il tradizionale “triage” può pertanto sviluppare le sue potenzialità (conclusione n.6) da attesa rassegnata per colori differenziati a postazione attiva per indirizzare prontamente i pazienti verso sedi di trattamento appropriato, e ciò almeno negli orari e nei giorni nei quali la coda tende ad allungarsi.

  46. Un’altra delle conclusioni dello studio (la n.3) stabilisce che, nei casi di minore gravità, personale infermieristico appositamente formato può effettuare le prestazioni su indicazione medica con modalità ed efficacia pari a quelle che si realizzano normalmente nelle corsie d’Ospedale. In effetti nei Dipartimenti di Emergenza inglesi è da tempo operativa una figura infermieristica specializzata, l’Emergency Nurse Practionioner (ENP), che assume diretta responsabilità delle procedure affidate, sulla base di protocolli operativi acquisiti nell’ addestramento, regolarmente verificati e periodicamente revisionati.

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