Scelta e uso dei neurolettici in un servizio di salute mentale

1. FARMACI E SERVIZI DI SALUTE MENTALE Scelta e uso dei neurolettici in un servizio di salute mentale Maurizio Miceli Dipartimento Salute Mentale Pratolino – Vaglia (FI) 12 marzo 2010

2. Sommario • PROGRES-Acuti. I dati dei ricoverati nelle strutture della Toscana. Ricerca Finalizzata Ministero Salute, 2004. • PROGRES. Ospiti in Strutture Residenziali della Toscana. Istituto Superiore Sanità, 2001. • Presa in carico nei servizi di salute mentale toscani. Indagine ARS, 2006. • DIRECT’S. DIscrepanze fra pratiche di Routine ed  Evidenze nella psichiatria di Comunità  per il Trattamento della ‘Schizofrenia’. Ricerca SIEP, 2007.

3. Progetto di Ricerca Finalizzata Strategica 2001 Una valutazione nazionale delle strutture per il ricovero e l’accoglienza dei pazienti psichiatrici acuti.

6. GRUPPO RICERCA REGIONALE Responsabile regionale: Maurizio Miceli Assistenti di Ricerca (Scuola di Specializzazione Psichiatria, Clinica Psichiatrica, Università di Firenze):Ilenia Pampaloni, Luca Abrardi, Alfiero Arena, Carlo Di Primio, Azzurra Martini. Referenti aziendali:A. Guidi ASL 1 Massa; R. Sarlo, ASL 2 Lucca; A.Barontini, ASL 3 Pistoia; F.Ventura, ASL 4 Prato; F.Marchetti, ASL 5 Pisa; E.Malotti, ASL 6 Livorno; C.Bondioli, ASL 7 Siena; G.Cesari, ASL 8 Arezzo; U.Corrieri, ASL 9 Grosseto; L.Gragnani, ASL 11 Empoli; V.Panzera, ASL 12 Viareggio; B.Beccarini, CPU Siena; L.Giardinelli, CPU Firenze; A.Sbrana-L.Lattanzi , CPU Pisa Segreteria organizzativa: Silvia Buttacavoli REGIONE TOSCANA

9. Trattamento farmacologico nei dimessi. Confronto per tipologia di struttura: numero medio di molecole per classe farmacologica.

10. Trattamenti e interventi attuati durante il ricovero

11. PROGRES-Acuti Toscana Terapia con Antipsicotici nei dimessi. Anno 2004.

12. PROGRES-Acuti Toscana Terapia con Antipsicotici nei dimessi. Anno 2004.

13. Numero medio di molecole per classe farmacologica. Confronto per tipologia di struttura Diagnosi di Sindrome schizofrenica *t-test Student (campioni indipendenti), p < 0,05

14. Numero medio di molecole per classe farmacologica. Confronto per tipologia di struttura Diagnosi di Disturbo Bipolare *t-test Student (campioni indipendenti), p < 0,05

15. Numero medio di molecole per classe farmacologica. Confronto per tipologia di struttura Diagnosi di Sindrome Depressiva *t-test Student(campioni indipendenti), p = n.s.

16. Terapia con stabilizzatori dell’umore e neurolettici per gruppo diagnostico

17. Ricerca CrisiTerapia indicata dagli psichiatri su “Vignette” Classe A= neurolettici Classe B= antidepressivi Classe C= benzodiazepine Classe D = eutimici (Miceli et al., 2004)

18. (Tibaldi et al., 1999)

19. Terapia con Antipsicotici negli ospiti delle SR. PROGRES Toscana - Anno 2001.

20. Terapia con Antiparkinson negli ospiti delle SR. PROGRES Toscana - Anno 2001.

23. La presa in carico nei servizi per adulti della Toscana Risultati dell’indagine (2006) A. Utenza programmata -Prime visite: Interventi nei primi 30 giorni di Presa in carico B. Casistica di Emergenza: Intervento concluso nella situazione di emergenza

24. Servizi per adulti Interventi Attuati Confronto fra Prime Visite e Emergenze

25. Prime visite nei Servizi per Adulti Utilizzazione di Antipsicotici per Diagnosi < 0,8 0,8-1,2 >1,2

28. Presa in carico nei Servizi per Adulti Correlazione fra numero di molecole e DDD totali di neurolettici R2=0,34 p=0,0001

29. Che cosa La guida nella scelta del farmaco antipsicotico? Quali sono le Sue fonti di informazione sul loro uso? Inchiesta sulle sperimentazioni cliniche nella schizofreniaGhio L, Natta W, Marcenaro M, Parabiaghi A.(2008) (Da Barbato, 2009)

30. Progetto SIEP-DIRECT’S DIscrepanze fra pratiche di Routine ed  Evidenze nella psichiatria di Comunità  per il Trattamento della ‘ Schizofrenia Coordinatori del Progetto: D. Semisa & M. Ruggeri Comitato Scientifico: Consiglio Direttivo SIEP2003-2007

32. Progetto SIEP-DIRECT’S Centri aderenti al Progetto SIEP-DIRECT’S Fase 2 (in ordine alfabetico e per tipologia di struttura): (1) DSM Crema (referente Davide Iacchetti e Marco Pegoraro); DSM Empoli (referente Vincenzo Scavo; collaboratori Marussia Alderighi, Paolo Lorenzo, Fabio Lecci); DSM Firenze – MOM-SMA 5 (referenti Maurizio Miceli e Andrea Tanini; collaboratore Teresa Cefalì; DSM Firenze - MOM-SMA 8 (referente Cristina Pucci e Andrea Caneschi, collaboratore Rossana Ottanelli); DSM Grosseto (referenti Giuseppe Corlito e Nadia Magnani; collaboratori Francesco Bardicchia e Rita Pescosolido); DSM Lecco - Servizio Psichiatria (referente Liliana Allevi); DSM 2 Savonese – Centro Salute Mentale Albenga (referente Giacinto Buscaglia; collaboratori: Jessica Ferrigno, Giovanna Giusto, Paola Rolando); DSM Verona - 3° Servizio Psichiatrico (referenti Lorenzo Burti e Antonio Lasalvia; collaboratori: RosaBruna Dall’Agnola, Sarah Bissoli); DSM Bari/3 – Centro Salute Mentale Acquaviva delle Fonti (referente Domenico Semisa; collaboratori Anna Maria Cassano, Gabriella Ciampolillo, Patrizia Fracchiolla);

33. Progetto SIEP-DIRECT’S Centri aderenti al Progetto SIEP-DIRECT’S Fase 2 (in ordine alfabetico e per tipologia di struttura): (2) DSM Roma D Distretto 4 (referente Sergio Lupoi); DSM Roma A – Centro Salute Mentale (referente Enrico Visani); DSM Milano – UOP 46 (referenti Arcadio Erlicher e Carla Morganti); DSM A.O. S. Paolo Milano – Centro Salute Mentale 1 (referente Pasquale Pismataro); DSM A.O. S. Paolo Milano – Centro Salute Mentale 2 (referente Luisa Mari; collaboratori Maria Fiorella Gazale, Ivonne Bianchi, Maria Carmela Milano); DSM Salerno 1 – Centro Salute Mentale Nocera Inferiore (referente Walter Di Munzio; collaboratori Felice Amideo, Filomena Basile, Sonia Santelia); DSM Roma B – Centro Salute Mentale (referenti Maurizio Bacigalupi e Roberto Parravani); DSM Novara – Centro Salute Mentale (referente Michele Vanetti; collaboratori Lidia Carnevale, Cristina Debernardi, Letizia Fiorica); Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura - Università de L’Aquila (referente Massimo Casacchia; collaboratori Rita Roncone, Rocco Pollice  e Alessandra Cavicchio); Struttura Riabilitativa psichiatrica - IRCCS Fatebenefratelli Brescia (referente Rosaria Pioli; collaboratori Giusi Cicolella, Eleonora Riva)

34. Progetto SIEP-DIRECT’S OBIETTIVI • Valutare l’appropriatezza delle Linee-guida NICE per i servizi di salute mentale italiani • Costruire e sperimentare una batteria di Indicatori utili per valutare l’effettiva applicazione nei Servizi delle raccomandazioni NICE.

35. Progetto SIEP-DIRECT’S 3.8a PRATICHE NEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEGLI EPISODI ACUTI : DOSAGGIO NEL RANGE TERAPEUTICO (Fonte FG) DSM PERCENTUALE CASI TRATTATI

36. Progetto SIEP-DIRECT’S 3.8c PRATICHE NEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEGLI EPISODI ACUTI : Utilizzazione di un solo antipsicotico (FG) DSM PERCENTUALE CASI TRATTATI

37. Progetto SIEP-DIRECT’S 4.40 PASSAGGIO AD AP ATIPICO PER UTENTI CHE NON RISPONDONO CON AP CONVENZIONALI (Fonte: FG) 19% 6% 75%

38. Progetto SIEP-DIRECT’S 4.31 TRATTAMENTO CON AP DEPOT:% UTENTI TRATTATI PRESSO IL CSM

39. Progetto SIEP-DIRECT’S 4.32 TRATTAMENTO CON AP DEPOT:LE MOTIVAZIONI(rilevazione da cartelle: 16 Centri)

40. Progetto SIEP-DIRECT’S USO DI LINEE GUIDA (Fonte: Direzione DSM)

41. Progetto SIEP-DIRECT’S

42. Progetto SIEP-DIRECT’S

43. Progetto SIEP-DIRECT’S • Conclusioni – Aspetti critici • Documentazione e monitoraggio dei trattamenti carenti • Utilizzazione diffusa della terapia depot di mantenimento • (> per scarsa adesione) • Polifarmacoterapia piuttosto frequente • Tutela della salute fisica da migliorare • Scarso uso agli esordi di interventi psicosociali di dimostrata efficacia (TCC, psicoeducazione familiare, etc).

45. Valutazione e monitoraggio del trattamento con Antipsicotici. Il Percorso Diagnostico Terapeutico ASF Dipartimento Salute Mentale

46. Valutazione fattori di rischio Correzione fattori di rischio 30 gg Esecuzione ECG QT nei limiti? Monitoraggio + ECG trimestrale FINE Percorso diagnostico-terapeutico:AP a rischio minore Presenza di Controindicazioni cardiologiche Pz con indicazione Antipsicotici Note AIFA 28/02/07 Valutazione presenza controindicazioni Presenza controindicazioni farmaci rischio>? SI NO Utilizzo molecola rischio < Esecuzione ECG Scelta molecola QT nei limiti? NO SI Follow-up clinico + ECG annuale FINE NO SI

47. Pz con indicazione Antipsicotici Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Note AIFA 28/02/07 Valutazione presenza controindicazioni Presenza controindicazioni farmaci rischio>? Utilizzo molecola rischio >? NO SI SI Valutazione fattori di rischio Utilizzo molecola rischio < Scelta molecola NO Correzione fattori di rischio Esecuzione ECG Scelta molecola Esecuzione ECG QT nei limiti? NO Valutazione fattori di rischio QT border-line? QT nei limiti? SI Correzione fattori di rischio NO Follow-up clinico + ECG annuale SI SI 30 gg 30 gg Follow-up clinico + ECG annuale FINE Esecuzione ECG Esecuzione ECG NO QT nei limiti? FINE SI QT stabile? SI Monitoraggio + ECG trimestrale NO FINE

49. Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico • Attività di monitoraggio (inizio trattamento e ogni 6 mesi) • 1) Controllo peso corporeo (mensile) • 2) Emocromo* • 3) Glicemia • 4) Transaminasi • 5) Elettroliti serici • 6) Trigliceridi/colesterolo • * All’inizio del trattamento con clozapina (primi 4 mesi) controllo settimanale della crasi ematica.

50. Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico • Follow-up Clinico (1) • Anamnesi di Eventi avversi: • Distonie/discinesie • Crisi comiziali • Amenorrea/galattorrea/ginecomastia • Alterazioni crasi ematica (anemia, leucopenia, etc.) • Epatopatie • Eventi cardio-vascolari • Aritmie • Ipertermia