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FLASHS RHUMATOLOGIQUES 2010

FLASHS RHUMATOLOGIQUES 2010. FMC SAVERNE LE 16 decembre2010. OSTEOPOROSE. OSTEOPOROSE. Facteurs génétiques de l’ostéoporose Densité osseuse Variance globale de la densité osseuse attribué pour 50 à 70 % aux variations génétiques

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FLASHS RHUMATOLOGIQUES 2010

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  1. FLASHSRHUMATOLOGIQUES 2010 FMC SAVERNE LE 16 decembre2010

  2. OSTEOPOROSE

  3. OSTEOPOROSE • Facteurs génétiques de l’ostéoporose • Densité osseuse • Variance globale de la densité osseuse attribué pour 50 à 70 % aux variations génétiques • Déterminisme génétique à 60% au niveau du rachis et 40 % au niveau de la hanche • Acquisition du pic de masse osseuse • Déterminé pour 46 à 62 % par l’hérédité • Etudes de jumeaux : 80 à 90 % de la variabilité du pic de masse osseuse est génétique • Taille des os • 40 à 60 % de facteurs génétiques

  4. Epidémiologie • Prévisions des fractures de l’extrémité supérieure du fémur : augmentation « séculaire » depuis 1945 et aussi liée à l’augmentation de la population et de son âge. • Etude US sur 20 ans (1986-2005) recensant 786717 FESF : • Incidence 2 fois supérieure chez la femme • Augmentation de l’incidence de 1986 à 1995 (9% femmes et 16,4 % hommes) • Diminution de l’incidence entre 1995 et 2005 (-24,5% femmes et 19,2 % hommes • Baisse de la mortalité (8,8 % femmes et 20 % hommes)

  5. Epidémiologie • Ces travaux concordent avec des études canadiennes • Hypothèses : • Généralisation de la densitométrie osseuse et apparition en 1995 d’un traitement « efficace ». Explique 10 % de la baisse. • Meilleure hygiène de vie (alcool, tabac), généralisation des prescription calcium et vitamine D ?

  6. OSTEOPOROSE • Vitamine D • Insuffisance < 30 ng/ml et Carence < 10 ng/ml • Dosage de la 25 OH D3 et pas de la 1,25 OH D3 (qui dépend de la 1 hydroxylase qui est stimulé par la PTH) • Insuffisance = 78% des femmes de plus de 50 ans, 97% des femmes hospitalisées pour fractures ostéoporotiques et 72% des femmes sollicitant un avis sur une ostéoporose • Effets osseux • Densité osseuse basse corrélé avec l’insuffisance en vitamine D. L’administration de vitamine D diminue la perte osseuse MAIS NE PEUT PAS PREVENIR SEULE LA PERTE postménopausique ou cortisonique

  7. OSTEOPOROSE • Vitamine D • Effet anti-fracturaire • Difficulté de distinguer l’effet de la vitamine D et du calcium dans les études. • Association 700 à 800 U/j de VitD + 1000 mg calcium vs placebo réduit le risque de fracture de hanche (RR 0,80) et de fracture non vertébrale (RR 0,87). Efficacité plus nette chez les femmes ayant une valeur initiale basse, une hyperparathyroïdie secondaire et dépend de la dose utilisée (pas d’effet à 400 U/j). • L’effet est observé pour des concentrations sériques supérieures à 30 ng/ml et est plus important lors de l’association du calcium à la vitamine D. • Méta-analyse 2007 : 800 U/j vitD + 1200 mg calcium = 24% de réduction du risque fracturaire SI L’OBSERVANCE EST SUPERIEURE A 80 %

  8. OSTEOPOROSE • Vitamine D • Effet anti-fracturaire • Pas d’efficacité de la supplémentation vitamino-calcique en prévention secondaire (mais observance faible dans l’étude de 54 % à 2 ans) • Effet musculaires • 4100 patients de plus de 60 ans : réduction de la force musculaire (après ajustement) chez les sujets présentant une concentration sérique inférieure à 40 ng/ml • Méta analyse 1237 patients : supplémentation vit D réduit le risque de chute de 22 % • 124 patients institutionnalisés : 800 U/J de vitD versus placebo. Diminution de 60% du risque de chute.

  9. OSTEOPOROSE • Vitamine D : Recommandations • Plusieurs arguments pour une réduction du risque de fractures non vertébrales par la vit D. Effet constaté pour des doses d’au moins 800 U/j en association avec le calcium et une bonne adhésion au traitement. • Effet positif sur le muscle et le risque de chute. • Les taux sériques nécessaires pour ces effets sont de 30 ng/ml (75 nmol/l). • Possibles multiples autres effets mais de pas recommandations actuellement. • Vitamine D3 plus appropriée que la D2 car 3 à 4 fois plus efficace pour corriger les insuffisances • Supplémentation quotidienne > supplémentation trimestriel (mais compliance..) • Il est impossible d’estimer les taux de 25 OH D3 par le bilan phosphocalcique • Correction non linéaire et dépendante du chiffre initial et de la masse grasse (lieu de stockage où la vitD n’exerce pas son effet).

  10. OSTEOPOROSE Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ? • Etude randomisée vs placebo : 1471 femmes ménopausées, âge moyen 74 ans. 1 gramme de calcium/j ou placebo • IDM supplémentaire chez 44 femmes traitées par calcium durant 5 ans ( +30 %) • 56 AVC de plus dans le groupe calcium (+25 %)

  11. OSTEOPOROSE Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ? • Mais • Résultats diffèrent selon que l’évènement soit seulement rapporté (patient ou famille) ou certifié par les registres nationaux. Plus de différence entre les 2 groupes si les accidents cardio-vasculaires sont validés médicalement. • Les événements cardio-vasculaires sont un critère secondaire de l’étude (1er = effet anti-fracturaire calcium) • Effectif trop faible pour un critère d’évaluation cardiologique • Pas de prise en compte des facteurs confondants (tabac, THS…)

  12. OSTEOPOROSE Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ? • Méta-analyse récente : pas de sur-risque vasculaire de la supplémentation calcique + vitaminique D • Recommandations : • Pas de fortes dose de calcium (> 1000 mg/j) chez les femmes ayant une alimentation non carencée • Toujours joindre la vitamine D à la supplémentation calcique

  13. OSTEOPOROSE Quelle durée de traitement ? • Etudes pivot (vs placebo)= durée minimale de traitement • Démonstration du maintien du rapport bénéfice/risque (sauf tériparatide) lors des traitements prolongés • Tendance actuelle : 8 à 10 ans de traitement plutôt que 5 ans

  14. OSTEOPOROSE Quelle durée de traitement ?

  15. Fractures atypiques sous BP • Publications de plusieurs séries courtes de fractures atypiques sous BP (alendronate) • Etude du registre danois : 5187 sujets traités par alendronate comparée à 10374 témoins appariés • Pas de différence entre le taux de fracture de hanche (fracture ostéoporotique) et fractures atypiques (diaphysaire ou sous trochantérienne)

  16. Ostéoporose cortico-induite • AMM pour l’étidronate, risédronate et alendronate (NR) • Nouvelle AMM pour le tériparatide (2 fractures vertébrales) et l’acide zoledronique • Etudes encourageante pour le ranelate de strontium • Traitement : • Corticoides faible dose et DMO normale : calcium-vita D et contrôle de la DMO entre 6 et 12 mois. Traiter en cas de diminution > 2 coef de variation • Corticoides faible dose et DMO basse (T< -1,5) : bisphophonates + calcium-vita D

  17. Ostéoporose cortico-induite • Traitement : • Corticoides forte dose et prolongés (> 7,5 mg/j durant 3 • mois) : traitement si T< -1,5 par bisphosphonates + calcium-vita D • Ostéoporose cortico-induite densitométrique ou fracturaire : bisphophonates ou tériparatide si 2 fractures

  18. Traitement : Être efficace rapidement L’année qui suit la première fracture : une zone à haut risque Risque relatif moyen de nouvelle fracture sur une période de suivi de 20 ans (ligne grise); Risque relatif de nouvelle fracture par année (ligne rouge). Van Geel TA. Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures. Ann Rheum Dis. 2009;68(1):99-102.

  19. Patients % 60%  RR : - 50% Placebo Traitement 50% 40% 30%  RR : - 50% 20% 10% 0% Traitement 1 Traitement 2 Risque relatif et risque absolu Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu

  20. Patients % 60%  RR : - 50% Placebo Traitement 50% Réduction du Risque Absolu : - 25% 40% 30%  RR : - 50% Réduction du Risque Absolu : - 2,5% 20% 10% 0% Traitement 1 Traitement 2 Le bénéfice thérapeutique est plus élevé avec le traitement 1 Réduction du risque relatif et absolu Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu

  21. 32.8% 29% 30% 25% 21.2% 20% 16% 15% 15% 10.9% 9.6% 10% 4% 5% 0% Ris Ralox Alen Iband Zol PROTELOS SOTI Incidence des fractures vertébrales des groupes placebo à 3 ans

  22. Efficacité sur le risque de fractures vertébrales *Évaluation sur 21 mois

  23. Efficacité sur le risque de fractures vertébrales *Évaluation sur 21 mois

  24. Efficacité sur le risque de fractures de hanche

  25. Efficacité sur le risque de fractures de hanche

  26. Dénosumab PROTELOS Alendronate Risédronate Ibandronate Zolédronate Raloxifène RRA (%) 0 4 4,8 4,9 5,0 6,5 7,0 8 7,6 12 NNT 11,2 15 20 21 14 16 21 9 Réduction du risque absolu de fracture vertébrale Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2010 (In press) Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765 NNT: Number of patients needed to be treated

  27. Dénosumab PROTELOS Alendronate Risédronate Ibandronate Zolédronate Raloxifène RRA (%) 0 NA NA 0,3 1 1,1 1,1 1,1 2 NNT 2,1 91 91 NA 91 NA 334 48 Réduction du risque absolu de fracture de hanche Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2010 (In press) Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765 NNT: Number of patients needed to be treated NA: no evidence available

  28. Bisphophonates et cancer de l’oesophage • Etude Cas témoins en Angleterre (10% des femmes de plus de 70 ans sous BP en 2005) • 6 millions de personnes : • 2954 cancers de l’œsophage • 2018 cancers de l’estomac • 10641 cancers colo-rectaux • Pas de lien pour l’estomac et les cancers colo-rectaux • Cancer de l’œsophage : RR = 1,30 pour au moins une prescription de BP. RR = 1,93 pour 10 prescription et 2,24 pour au moins 3 ans de traitement • BP oesophagite inflammation Cancer

  29. Bisphophonates : le temps de dissolution des génériques : un problème ? • Comparaison des temps de dissolution de génériques canadiens par rapport à Fosamax, Fosavance et Actonel • Dissolution 4 à 6 fois plus rapide pour les génériques • Vitesse de dissolution des génériques = recommendations pour les médicaments buccaux (< 30 sec) • Risque de toxicité supérieur des génériques sur l’œsophage ? • Augmentation de l’adhérence à la muqueuse œsophagienne avec un risque théorique de contact avec les aliments et une diminution de l’efficacité

  30. Acide zoledronique (Aclasta) • Réduction du risque de nouvelle fracture : • 70 % fractures vertébrales, 41 % FESF et 25 % fractures non vertébrales • Réduction de 28 % du risque de mortalité après FESF • Une perfusion annuelle • AMM dans l’ostéoporose cortisonique (supérieur au risédronate sur la variation de DMO dans le traitement préventif et curatif)

  31. Acide zoledronique (Aclasta) • Mais…… Plusieurs complications graves : • TACFA • Hypocalcémie sévère • Insuffisance rénale conduisant à plusieurs décès • Attention à : • L’indication • La fonction rénale (clairance > 35) • La calcémie et le statut vitaminique D • L’hydratation • La vitesse de perfusion • Syndrome pseudo-grippal

  32. OSTEOPOROSENouveau traitement : le Denosumab • Anticorps monoclonal anti-Rank ligand • Inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes • Une injection sous cutanée de 60 mg tous les 6 mois

  33. Denosumab (Prolia) • NEJM 2009 : 7868 femmes ménopausées avec T score< -2,5 • 24 % avec au moins une fracture vertébrale • Analyse à 3 ans • 68 % de réduction taux de fractures vertébrales • 20% de réduction taux de fractures non vertébrales • 40 % de réduction taux de fractures de hanche • AMM européenne en 2010 dans l’ostéoporose post ménopausique et chez les patients bénéficiant de traitement hormono-ablatifs pour cancer de la prostate à haut risque de fracture

  34. Denosumab (Prolia) • Commercialisation mars 2011 • Prescription ouverte à tous les médecins • Prix « proche » des autres traitement anti-ostéoporotique • Une injection sous cutanée tous les 6 mois

  35. Vertébroplastie dans l’ostéoporose • Lancet 2009 : 1 étude controlée : amélioration de la douleur et la qualité de vie • NEJM 2009 : 2 études négatives : absence d’action sur la douleur à un an par rapport au traitement conventionnel mais : • nombre de patients faible (78 et 131), ancienneté de la fracture (> 6 semaines dans un tiers des cas) et mélange de patients aigus et chroniques. Quantité de ciment injecté faible et pas de groupe contrôle sans intervention. Douleur de faible intensité (EVA moyenne à 3) et pas de signes IRM d’œdème médullaire (ce qui signe une fracture récente).

  36. Cyphoplastie dans l’ostéoporose

  37. Cyphoplastie dans l’ostéoporose • Intérêt : restauration de la hauteur vertébrale et pas de fuite de ciment (50 % dans la vertébroplastie). Complication neurologique rare (0,3% vs 2 à 3%) • Lancet 2009 : 300 patients avec 1 à 3 fractures vertébrales. Œdème médullaire à l’IRM • Amélioration qualité de vie à 1 mois significative dans le groupe cyphoplastie mais la différence s’estompe avec le temps (toujours faiblement significative à 6 mois) • Surcout versus vertébroplastie : 3500 euros

  38. ARTHROSE

  39. ARTHROSE • Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose • Coxarthrose • Inscription dans les recommandations de l’EULAR • 12 études prospectives encourageantes (50 % amélioration de la douleur et du handicap) • 5 essais contrôlés plus décevants (3 négatives et 2 faiblement positives) • Méta-analyse de 2007 : efficacité de 40 à 50 % • Nombre (>1) et rythme des injections à définir • Indications : Patients jeunes ou non opérables ou avec un interligne articulaire relativement conservé en cas d’échec du traitement médical

  40. ARTHROSE • Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose • Arthrose de cheville • Presque toujours post traumatique (fractures, entorse), avec un traitement médical limité et une chirurgie aux stades très évolués (arthrodèse) • Essai français multicentrique (3 injections) : amélioration de l’EVA significative mais modérée chez 66 % des patients • Meilleurs résultats dans les formes radiologiquement modérées

  41. ARTHROSE • Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose • Omarthrose • Rare. Habituellement secondaire à une rupture de coiffe ou post fracturaire • Difficulté du traitement chirurgical • 2 études prospectives positives (52 % patients ont une amélioration de 60% de l’EVA) • 1 seule étude contrôlée (660 patients) : réduction significative des douleurs à 3 et 6 mois (5 injections)

  42. ARTHROSE • Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose • Rhizarthrose • Prise en compte dans les recommandations de l’EULAR • 5 études contrôlées versus injections corticoïdes ( effectifs limités) : supériorité du corticoïde initialement puis de l’acide hyaluronique à 3 et 6 mois avec un taux de réponse de 50 à 60 %. • 30 % de réactions douloureuses post injection • Divers • Certains résultats encourageants dans l’hallux rigidus, l’arthrose du coude et l’arthrose rachidienne articulaire postérieure • Viscosupplémentation de genou obligatoire avec toute arthroplastie aux USA

  43. Rachis

  44. Rachis • Chirurgie précoce versus traitement conservateur dans la sciatique par hernie discale • Evidente en cas de déficit moteur avéré • Etude hollandaise (Leyden) : • 283 patients suivis sur 2 ans. • Sciatique sévère non déficitaire évoluant depuis 6 à 12 semaines • 141 patients opérés dans les 15 j après inclusions • 142 avec un traitement conservateur. Dans ce groupe 55 patients (39 %) ont été opéré ultérieurement (moyenne de 18 semaines dont 7 dans la 2ème année)

  45. Rachis • Chirurgie précoce versus traitement conservateur dans la sciatique par hernie discale • Etude hollandaise (Leyden) : • Soulagement des douleurs des membres inférieurs plus rapide dans le groupe opéré • A 1 an, 95 % des patients se disent améliorés sur un plan fonctionnel et de la douleurs. AUCUNE DIFFERENCE STATISTIQUE ENTRE LES 2 GROUPES • A 2 ans, 20 % des patients estiment les résultats insuffisants Conclusion : pas de différence entre les patients opérés ou non, donc pas d’intérêt à précipiter la chirurgie. Il faut privilégier le traitement conservateur

  46. Rhumatismes microcristallins

  47. LA GOUTTE La goutte est l’arthrite la plus fréquente chez l’homme Sa fréquence augmente Les goutteux ont une mortalité cardiovasculaire élevée La goutte est une maladie curable Due au dépôt de cristaux d’urate de sodium dans les articulations Résultant d’une hyperuricémie chronique Souvent négligée, car considérée comme peu grave et liée aux excès alimentaires (donc méritée!)

  48. LA MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE DES GOUTTEUX EST AUGMENTÉE • L’hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire : • L’hyperuricémie précède l’HTA et le syndrome métabolique • Le risque d’IDM chez le goutteux est multiplié par 2 à 3 même après ajustement pour les facteurs de risque associés (HTA, diabète de type 2, hyperlipidémie et obésité)

  49. URICEMIE LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE Mais seulement # 10 % des hyperuricémiques ont une goutte

  50. URICEMIE ET GOUTTE • Le point de solubilité de l’urate de sodium est de 408 µmol/l à 37° • Un peu plus bas dans le liquide articulaire du goutteux ; diminue avec la température : # 360 µmol/l à 35° • La majorité des goutteux ont une uricémie > 360 µmol/l (60 mg/l) Cible du traitement hypo-uricémiant : < 360 mol/l (recommandations EULAR)

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