บาดแผลทางใจ Psychotrauma

1. บาดแผลทางใจ Psychotrauma ธีระรัตน์ บริพันธกุล นักจิตวิทยา ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

2. ความหมายของบาดแผลทางใจความหมายของบาดแผลทางใจ ความหมาย “บาดแผลทางใจเป็นความเครียดหรือความบอบช้ำทางใจที่เกิดหลังจากประสบการณ์ร้ายแรงที่กระทบกระเทือนต่อความมั่นคง ปลอดภัยส่งผลให้เกิดความฝังใจในทางลบเสมือนบาดแผลในใจ” บาดแผลทางใจชนิดรุนแรงและเรื้อรังทำให้เกิดโรคทางจิตเวช เช่นโรควิตกกังวลใจ ซึมเศร้า จิตสรีพาธ การใช้สารเสพติด ความผิดปกติของบุคลิกภาพ

3. Impact of Traumatic Event Adverse event trauma Self Self time “invisible wound” Trauma

4. สาเหตุของบาดแผลทางใจ • ภัยพิบัติจากธรรมชาติ • อุบัติเหตุ • ภาวะสงคราม • การถูกทารุณกรรม • การพบเห็นเหตุการณ์ร้าย • ปฎิกิริยาต่อเหตุการณ์รุนแรง • การตอบสนองที่มากกว่าปกติ • เฉยเมย เย็นชา • การตอบสนองที่น้อยกว่าปกติ

5. The Comorbidity-Problem Anxiety Depression PTSD Dissociation Somatoform Addiction

6. ความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลทางใจ (Trauma-related disorders) • -Post traumatic stress disorder (PTSD) • ระยะเวลาที่มีอาการ>1เดือน • กลุ่มอาการหลักของPTSD • Complex PTSD • -Acute stress reaction

7. ความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลทางใจ (Trauma-related disorder) 1.Acute Stress Reaction: เกิดอาการหลังเหตุการณ์ไม่กี่นาทีจนถึงไม่กี่ชั่วโมง หรือ2-3วัน อาการ : หงุดหงิด, กระสับกระส่าย, กังวล, ตื่นกลัว, ซึมเศร้า, แยกตัว, เฉยเมย, สับสน, ปวดร่างกาย, ท้องไส้ปั่นป่วน, ก้าวร้าว, แยกตัวออกจากปัจจุบัน 2.Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) ระยะเวลาที่เกิดอาการหลัง1เดือน แบ่งเป็น2กลุ่ม

8. 2.1 กลุ่มอาการหลัก (Core PTSD) • การแทรกเข้ามารบกวนใจ (Intrusion) เช่น ฝันร้าย,ภาพหลอน จากอดีต (Flashback) ทำให้กลับไปสู่เหตุการณ์เดิมซ้ำๆ (Persistent re-experience) • การตื่นตกใจง่าย (Hyper arousal) ร่วมกับการตื่นตัวตลอดเวลา (Persistent symptoms of increase arousal) เช่น นอนไม่หลับ สะดุ้งตกใจง่าย,ทนทานต่ออารมณ์ต่างๆไม่ค่อยได้ (decrease of window of tolerance) เช่นโกรธง่าย,ร้องไห้ง่าย • หลีกเลี่ยง (Avoidance) สิ่งกระตุ้น (trigger) ที่ทำให้คิดถึงเหตุการณ์ • ความรู้สึกด้านชา (Numbing)ด้านชาทางอารมณ์ หรือร่างกาย

9. 2.2 Complex Trauma Disorder มีกลุ่มอาการดังนี้ • ความผิดปกติทางอารมณ์ เช่น • อารมณ์เปลี่ยนแปลงไปมาอย่างรุนแรง • ไม่สามารถปลอบให้ตนเองคลายทุกข์ได้ • มีพฤติกรรมเสี่ยง หรือทำร้ายตัวเอง • อาการแยกตัวออกจากปัจจุบัน (Dissociative symptoms) • สูญเสียความทรงจำ • แยกตัวออกจากปัจจุบัน รู้สึกเหมือนไม่ใช่ตัวเอง • (dissociation and depersonalization) หรือมีหลายบุคลิกภาพ

10. มีอาการทางกาย (Somatization) • อาการไม่สบายกายแบบต่างๆ(somatoform symptoms) • กังวลและเชื่อว่าตนเองเป็นโรคต่างๆ (hypochondriacal fears) • มีความผิดปกติในการมีความสัมพันธ์กับตนเองและผู้อื่น • ขาดการดูแลตนเอง ช่วยตัวเองไม่ได้ ไร้ประสิทธิภาพ • รู้สึกตนเองด่างพร้อย หรือ เสียหายอย่างชัดเจน • รู้สึกผิด มีความระอาย • รู้สึกถูกแยกหรือตัดออกไปจากคนอื่น • ขาดความไว้วางใจคนอื่น มีปัญหาความสัมพันธ์กับคนอื่น • มีการสร้างความผูกพันจากบาดแผลทางใจ เช่น เลียนแบบผู้กระทำ • หรือนำตนเองเข้าสู่เหตุการณ์ร้ายนั้นอีกเพื่อเอาชนะมัน

11. มีทัศนคติในทางลบต่อชีวิตมีทัศนคติในทางลบต่อชีวิต • ไม่สามารถคาดคะเนอนาคตได้ • สูญเสียการมองเห็นคุณค่าในสิ่งต่างๆ

12. ความชุกของอาการPTSD • 50% สาเหตุจากการถูกข่มขืน • 25% ถูกทำร้ายร่างกายอย่างรุนแรง • 20% เหยื่อสงคราม • 5% อุบัติเหตุจราจร • ปัจจัยเพิ่มความเสี่ยงให้เกิดPTSD • อายุ เด็ก, วัยรุ่นและผู้สูงวัย มีความเสี่ยงมากกว่าวัยอื่นๆ • มีประวัติทารุณกรรมในวัยเด็ก • การป่วยทางจิตเวชในอดีต • ฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมที่ต่ำ • ระดับเชาวน์ปัญญาที่ต่ำ

13. การทำงานของสมองกับบาดแผลทางใจการทำงานของสมองกับบาดแผลทางใจ • Frontal cortex ส่วนของการคิด ประเมินความเสี่ยง ตัดสินใจ • Broca’s area ควบคุมกล้ามเนื้อในการพูด • Thalamus ศูนย์ประสานงานและถ่ายทอดข้อมูล • Hippocampus ศูยน์ความจำ • Amygdala ศูนย์อารมณ์ :การตื่นตัวและการตอบสนอง • การรักษาเป็นการกระตุ้นHippocampus (นำความทรงจำออกมา)และ Frontal cortex (ปรับเปลี่ยนความหมายและประมวลข้อมูลใหม่ หรือ Information Reprocessing)

14. ประเภทของบาดแผลทางใจ • Type I Trauma บาดแผลทางใจที่เกิดครั้งเดียวในชีวิต • Type II Trauma บาดแผลทางใจที่เกิดมากกว่า 1 ครั้ง

15. Trauma,Affect and Cognition Trauma affects emotions Trauma reduces ability in planning Trauma disrupts daily living Van der Kolk et al. 1996

16. The Effect of Trauma on 3 levels: • Sensation • Emotion • Cognition

17. บาดแผลทางใจของเด็ก • สิทธิเด็ก • อยู่รอด • ได้รับการปกป้อง • การมีส่วนร่วม • ได้รับการพัฒนา • การทารุณกรรมเด็ก • การทารุณกรรมด้านร่างกาย • การทารุณกรรมด้านจิตใจ • การทารุณกรรมทางเพศ • การทอดทิ้งเด็ก

18. ผลกระทบด้านจิตใจต่อเด็กผลกระทบด้านจิตใจต่อเด็ก • หญิงที่มีบาดแผลทางใจในขณะตั้งครรภ์จะมีการหลั่งcortisol hormone กระทบต่อพัฒนาการของสมอง • เด็กที่อายุน้อยกว่า 5 ขวบ เกาะติดแม่ กรีดร้อง ตื่นตระหนก พฤติกรรมถดถอย ต้องการความช่วยเหลือ มีความคิดแบบรวม 2 เหตุการณ์เข้าด้วยกัน • อายุ 6-11 ปี แยกตัว ขาดสมาธิ ก่อกวน ถดถอย กลัว หงุดหงิด ซึมเศร้า เฉยเมย มีอาการทางกายที่ไม่ชัดเจน • อายุ 12-17 ปี กลัวเหตุการณ์จะหวนกลับมาอีก ฝันร้าย กังวล สับสน ซึมเศร้า ทำร้ายตนเอง ใช้สารเสพติด มีอาการทางกาย

19. บาดแผลทางใจกระทบต่อพัฒนาการในวัยเด็กบาดแผลทางใจกระทบต่อพัฒนาการในวัยเด็ก • ด้านร่างกาย • ด้านสติปัญญา • ด้านอารมณ์ • ด้านสังคม • ด้านจริยธรรม

20. อาการทั่วๆไปที่พบได้ในทุกๆวัยอาการทั่วๆไปที่พบได้ในทุกๆวัย • กลัว รู้สึกไม่ปลอดภัย • รู้สึกสูญเสียการควบคุม • โกรธ • สูญเสียความมั่นคง • รู้สึกโดดเดี่ยว • สับสน

21. แนวทางการช่วยเหลือ การช่วยเหลือต้องทำสิ่งที่ตรงข้ามกับสถานการณ์ที่กระตุ้นให้เกิดบาดแผลทางใจ อันตราย – ปลอดภัย รู้สึกควบคุมไม่ได้ – ควบคุมได้ รู้สึกไร้ค่า – มีคุณค่า

22. The Mind Negative Experience Positive Experience

23. When confronted with daily negative experiences

24. When confronted with repeated traumatic events

25. 1. Not adding more negative experiences2. Increasing positive experiences Goals of Treatment

26. After receiving positive experiences

27. การสร้างความมั่นคง(Stabilization)การสร้างความมั่นคง(Stabilization) • ความมั่นคงภายนอก • ด้านกายภาพ:ที่อยู่อาศัย,การักษาทางการแพทย์,การดูแลสุขภาพ(หลัก3อ.) • ด้านสังคม:ความช่วยเหลือจากครอบครัว,กิจกรรมความสุขในชีวิตประจำวัน • ผู้รักษา:ให้ความรู้เกี่ยวกับอาการ,สร้างความเชื่อมั่นและส่งเสริมแรงจูงใจในการรักษารวมถึงช่วยพัฒนาความมั่นคงภายในของผู้รับบริการ

28. ความมั่นคง • 2.ความมั่นคงทางใจ เพื่อพัฒนาความสามารถในการจัดการอารมณ์และมองเห็นคุณค่าแห่งตนโดยการ • ระลึกถึงความทรงจำที่ดีกับเหตุการณ์ในชีวิตเช่นความความภูมิใจ,สิ่งที่เคยมีความสุข,ความสัมพันธ์กับคนอื่น • จินตนาการถึงสิ่งที่ทำให้มีความสุข/มีพลัง • กิจกรรมที่ทำให้มีความสุข

29. = บาดแผลทางใจ = การคืนสภาพเดิม

30. การปรับสมดุล/ความมั่นคง (Stabilization) • วัตถุประสงค์ของการปรับสมดุล • เกิดความรู้ความเข้าใจอาการบาดแผลทางใจ • เรียนรู้ทักษะที่จำเป็นในการจัดการกับอารมณ์ที่เกิดจากบาดแผลทางใจ • ทักษะในการจัดการความเครียดในชีวิตประจำวัน • จะเกิดอะไรขึ้นหากไม่ปรับสมดุล • เกิดอาการ Re-experience หรือ Intrusion • ผู้ป่วยไม่สามารถรับมือกับอาการต่างๆในระหว่างการบำบัดได้

31. การบำบัดบาดแผลทางใจด้วยวิธี EMDR (Eye Movement Desensitizationand Reprocessing) มี8ขั้นตอน 1.สำรวจประวัติ :ค้นหาประสบการณ์ที่เป็นบาดแผลทางใจที่จำเป็นต้องจัดการ,วางแผนจัดลำดับเป้าหมายเพื่อจัดการกับความทรงจำใหม่ 2.เตรียมการ:สร้างความไว้ใจ,ให้ความรู้,พัฒนาทักษะในการจัดการกับอารมณ์(เทคนิคการสร้างความมั่นคง) 3.การประเมิน:ประเมินความทรงจำที่เป็นเป้าหมาย,กระตุ้นความทรงจำที่เป็นเป้าหมาย 4.ลดความอ่อนไหวต่อเหตุการณ์ (Desensitization) 5.ติดตั้งความทรงจำที่ทำให้จิตใจมั่นคงใหม่ (Installation) 6.สำรวจร่างกาย (Body scan) 7.การยุติ:ปรับความสนใจให้มาอยู่ในปัจจุบัน,การดูแลตนเอง 8.ประเมินซ้ำ:ประเมินผลการรักษา,ยังมีเป้าหมายอื่นๆที่ต้องจัดการอีกหรือไม่

32. ขั้นตอนการบำบัดผู้มีบาดแผลทางใจขั้นตอนการบำบัดผู้มีบาดแผลทางใจ • การปรับสมดุล (Stabilization): ช่วงการเตรียมความพร้อมให้เกิดความสมดุล • การปรับสมดุลแบ่งออกเป็น 2 ชนิด • การปรับสมดุลจากภายนอก เช่นการจัดหาที่พัก ยาทางจิตเวช • การปรับสมดุลจากภายใน คือการทำจิตบำบัดเพื่อพัฒนาความสามารถในการกำกับอารมณ์

33. ขั้นตอนการบำบัดผู้มีบาดแผลทางใจขั้นตอนการบำบัดผู้มีบาดแผลทางใจ • การเผชิญสถานการณ์ (Exposition) • ช่วงการยอมรับประสบการณ์ (Reintegration/Reprocessing): • ช่วยให้จัดการความทรงจำที่เจ็บปวดโดยบูรณาการเข้าเป็นส่วนหนึ่งของชีวิต

34. การกระตุ้นความมั่นคง (activate stabilization) • กิจกรรมที่สร้างความปลอดภัยและผ่อนคลาย • Safe place /Inner Tree /Light Stream • กิจกรรมควบคุมความคิดและอารมณ์(ทิ้งห่างอารมณ์) • Container / Framing /Remote Control / Inner Helper • กิจกรรมที่เพิ่มความมั่นคงเชิงบวก • Absorption technique