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ENFOQUE UNÍVOCO DE LAS ÚLCERAS DE PIERNA. Enrique G. Bertranou 2010. CONSIDERACIONES PREVIAS. Es un grupo de patologías que se caracterizan por una lesión cruenta en la pierna. Las patologías tienen la característica de tener diferentes etiologías,
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ENFOQUE UNÍVOCO DE LAS ÚLCERAS DE PIERNA Enrique G. Bertranou 2010
CONSIDERACIONES PREVIAS Es un grupo de patologías que se caracterizan por una lesión cruenta en la pierna. Las patologías tienen la característica de tener diferentes etiologías, diferentes patogenias y diferentes tratamientos. Producen un impacto anatómico puesto que se trata de una herida abierta, dolorosa, rezumante que debe ser atendida constantemente con curaciones. Producen un impacto funcional porque limitan al paciente en las actividades cotidianas como estar de pie o caminar y además porque le impiden las actividades al aire libre. Producen un impacto psicológico puesto que el paciente trata de evitar la vida de relación sintiéndose un discapacitado.
Desde el punto de vista de las entidades de salud (ya sean públicas o privadas) las úlceras de pierna representan un gasto muy importante porque su manejo no está normalizado y se basa más en la influencia del mercado de drogas, pomadas, curaciones tratamientos alternativos que en principios científicos. No son enseñadas sistemáticamente en la Facultad ni en las residencias. Son patrimonio de la cirugía vascular. Las ”tratan” los cirujanos generales y los dermatólogos y las sufren los médicos generales. Esta charla está dirigida a los que se las sufren.
ÚLCERAS DE PIERNA POR ORDEN DE PREVALENCIA (TRANSITORIO) SON: Úlcera venosa o varicosa Úlcera arteriolar hipertensiva de Martorell Úlcera isquémica Úlcera mixta crónica Úlcera post traumática Celulitis necrotizante
TODAS PRESENTAN EL SINDROME DE LA GOTERA Los aficionados tratan de tapar una gotera por dentro y no solucionar el problema que la causa, que no está precisamente en la pintura
Con esto queremos decir que para tratar una úlcera de la pierna es necesario haber estudiado la Fisiología y Fisiopatología vascular periférica, sin lo cual no se podrá indicar el tratamiento específico.
RECONOCIMIENTO Ofrezcamos antes de comenzar un sentido reconocimiento a un órgano doble, no vital, olvidado por poetas y deidades y que nos permite nada menos que movilizarnos: nuestras piernas y sus apéndices los pies que llevan siempre las de perder. Son los órganos que están más alejados del corazón por lo que reciben la irrigación sanguínea con mayor dificultad. Por la misma razón el retorno venoso es dificultoso agravado por la necesidad de luchar contra la gravedad. Por el escarnio que sufren al ser tratadas de miembros inferiores con respecto a los miembros superiores que se jactan de acariciar, gesticular, autosatisfacerse, interpretar música, esculpir. etc.
Porque soportan una adjetivación grotesca: gordas, canilludas, flacas, macetudas, chuecas, patizambas, etc. Porque están propensas a realizar tareas deplorables: patear, pisar deyecciones, hacer zancadillas, tropezar, ir con los tapones de punta, etc. Porque son utilizados como adjetivación peyorativa: mala pata, patadura, pata sucia, meter la pata, estirar la pata, dormir a pata suelta, patas arriba, de patitas en la calle, “la de palo”, patas de gallo, etc. ¡¡¡Hasta las instituciones de personas con capacidades diferentes , califican a un grupo de ellos como “pintores sin manos” en lugar “de pintores con pies”!!!
Por eso las piernas, los pies con sus molestias y sus enfermedades merecen nuestra consideración
Haremos hincapié en las más comunes en el consultorio diario: la úlcera venosa y la úlcera arteriolar hipertensiva de Martorell (prácticamente desconocida pero cada vez más frecuente).
En cuanto a estas cuatro patologías que afectan la pierna y que mencionamos al comienzo: Úlcera isquémica Úlcera mixta crónica Úlcera post traumática Celulitis necrotizante son de frecuencia limitada y veces el resultado de una complicación o una variación de las dos principales que estudiaremos en detalle.
Desarrollando el tema de atrás para adelante daremos algunos detalles e imágenes de los cuatro últimos tipos de úlceras, que son de menor frecuencia para luego a pasar en capítulos extendidos a las úlceras venosas y arteriolares.
ÚLCERA ISQUÉMICA Antedecedentes: claudicación intermitente, arterioesclerosis, cigarillo, etc. Oclusión o trombosis de arteria troncular. Derivación a cirugía vascular para puente, stent o amputación.
ÚLCERA MIXTA CRÓNICA Antecedentes de ulcera venosa o arteriolar de mala evolución. Edad avanzada. Compromiso arterial (no se palpan pulsos periféricos. Debe ingresar a programa de cuidados paliativos, porque tiene remotas posibilidades de curación. (ver figura de trabajo de supervivencia actuarial) Objetivo: que mantenga su pierna, que la use, que no le duela y que no se infecte.
ÚLCERA MIXTA CRÓNICA Se realizó un estudio de supervivencia caso-control apareado por sexo, edad y fecha de ingreso al programa CPU, no encontrándose diferencias significativas.
ÚLCERA POST TRAUMÁTICA Antecedentes de HTA. Edad avanzada. Traumatismo romo importante. Lugar vulnerable de pierna (1/3 inferior, región externa). Aspecto irregular. Pulsos periféricos palpables.
CELULITIS (FASCITIS) NECROTIZANTE Antes de desbridamiento Antes de desbridamiento Después de desbridamiento y curación
CELULITIS (FASCITIS) NECROTIZANTE Antecedentes de edemas periféricos venosos o por retención hídrica (HTA) o excesivo sedentarismo. Edad avanzada. Mal estado general. Puerta de entrada: micosis interdigital. Estreptococo beta hemolítico con toxina necrotizante.
