Dr. med. Eva Blozik, MPH Ameli Kruse Lerf, MD, Gesundheitsökonomin Dr. med. Gertrud Mäder

1. Dr. med. Eva Blozik, MPH Ameli Kruse Lerf, MD, Gesundheitsökonomin Dr. med. Gertrud Mäder Medizinische Leistungen Unterschiede im Antragsverfahren für ärztliche Leistungen, Mittel und GegenständesowieLaboranalysen

2. Ärztliche Leistungen I “Short Track“-Verfahren Ausgefülltes Meldeformular: Leistung neu oder umstritten? BAG-interne Prüfung Stellungnahme von FMH und santésuisse → umstritten: keine Leistungspflicht, Antragsformular → einzelne Fragen unklar: Antragsformular oder gezielte Fragen → unbestritten: Leistungspflicht, kein Antrag

3. Ärztliche Leistungen II Spezialfälle: komplexe Leistungen, Behandlungsprogramme, Präventionsmassnahmen Qualitätssicherung Information der Zielgruppe Evaluation Zugangsgerechtigkeit Finanzierung / Koordination von Programmkomponenten

4. Ärztliche Leistungen III Kassenpflicht unter Evaluationsbedingungen:“Ja, in Evaluation" Genehmigung des Evaluationskonzepts durch die ELGK (Evaluationsdesign, Projektorganisation, Koordination) Jährliches Reporting an das BAG zuhanden der ELGK Bei Abweichungen von den Antragshypothesen ist eine frühzeitige Modifikation der Leistungseinschränkungen möglich

5. Mittel und Gegenstände I Geltungsbereich MiGeL Zur Überwachung oder Behandlung einer Krankheit Bei erbrachtem WZW-Nachweis Für Mittel und Gegenstände, die vom Versicherten selber oder von einer nicht medizinischen Hilfsperson verwendet werden Leistungserbringer (z. B. Ärzteschaft, Pflegende, Physiothera-peuten/innen, Spitäler etc.), Pflegeheime und Spitex dürfen nicht über die MiGeL abrechnen ( Tarifverträge)

6. Mittel und Gegenstände II Höchstvergütungsbetrag (HVB) In der Regel ein Durchschnittspreis der auf dem Markt erhältlichen ähnlichen Produkte Stellt den Preis dar, der maximal von den Versicherern vergütet werden kann Kein Tarifschutz

7. Mittel und Gegenstände III Abgabestellen Müssen nach kantonalem Recht zugelassen sein Müssen einen Vertrag mit einem Krankenversicherer abgeschlossen haben

8. Mittel und Gegenstände IV Antragsformulare (1) Meldeformular (Triage) „Kurzes Antragsformular“ „Langes Antragsformular“

9. Mittel und Gegenstände V Antragsformulare (2) „Kurzes Antragsformular“ → Einige, wenige Modifikationen gegenüber dem bisherigen Formular „Gesuch MiGeL“ → Vor allem ausführlichere Angaben zur Kostenfolge- schätzung

10. Mittel und Gegenstände VI Antragsformulare (3) „Kurzes Antragsformular“ → Änderung einer bestehenden Position / der zugelassenen Indikation → Änderung des HVB → Weiterentwicklung eines bereits gelisteten Produktes → Änderung des Vergütungsmodus, z. B. Kauf statt Miete

11. Mittel und Gegenstände VII Antragsformulare (4) „Langes Antragsformular“ → Unterscheidet sich vom „kurzen Antragsformular“ durch 2 zusätzliche Anhänge Anhang 1: ZusatzfragebogenWirksamkeit – Zweckmässigkeit Anhang 2: ZusatzfragebogenWirtschaftlichkeit – Kostenfolgen

12. Mittel und Gegenstände VIII Antragsformulare (5) „Langes Antragsformular“ → Vollkommen neue Produkte oder Technologien → Sehr teure Produkte → Neue therapeutische Konzepte

13. Laboranalysen I Mögliche Antragstellende Für den Hauptteil der Analysenliste: alle Interessierten Für die sog. Grundversorgerliste (Anhang A): eine gesamt-schweizerische Organisation (FMH-Fachgesellschaft, H+, SVDI etc.) Für die von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen veran-lassten Analysen (Anhang B): dieselbigen Für die von Hebammen veranlassten Analysen (Anhang C): dieselbigen

14. Laboranalysen II Neue Antragsformulare 1. Meldeformular: Triage im BAG, je nach Fall nur noch Be- antwortung von Zusatzfragen oder Lieferung von Literatur (z. B. Anträge für Anhänge A, B, C) oder aber 2. Spezifisches Antragsformular für Analysen, auch hier je nach Fall nur gewisse Module zu bearbeiten

15. Laboranalysen III Neues Antragsformular für Analysen (1) Vergleichender Ansatz: WZW ist im Vergleich zur heutigen Praxis („Komparator“) zu belegen Massgebend ist der heutige Stand des Wissens (Literatur) Zusätzlich werden Informationen zum Kontext der Analyse (Epidemiologie, Behandlungspfad) und zu Aspekten der Umsetzung und Qualitätssicherung verlangt

16. Laboranalysen IV Neues Antragsformular für Analysen (2) Nachweis der „Wirksamkeit“ in der Diagnostik bedeutet:a) Nachweis des Potentials, den Abklärungs- oder Behandlungspfad zu verbessern (klinischer Nutzen)b) Nachweis der Qualität als diagnostischer Test (Testcharakteristika)

17. Laboranalysen V Neues Antragsformular für Analysen (3) „Wirtschaftlichkeit“ beinhaltet folgende 3 Dimensionen: Wirtschaftlichkeit des beantragten Tarifs: sehr detailliert! Kostenfolgen (Cost-Impact) einer Einführung der neuen Analyse, unter Berücksichtigung- der Kosten der neuen Analyse - des Mengengerüsts- der Auswirkungen auf die vor- und nachgelagerten Leistungen Kosten-Nutzen-Überlegungen: anhand der Literatur. Eigentliche Cost-Effectiveness-Studien nur in Ausnahmefällen

18. Laboranalysen VI Neues Antragsformular für Analysen (4)