Par Mr Aboubacar WADE

1. l'assurance maladie en Afrique francophone Situation nationale du Sénégal Par Mr Aboubacar WADE Paris, 26 - 30 avril 2004

2. Regimes existants • Travailleurs du secteur prive et familles • Fonctionnaires et familles • Retraites et familles

3. Prestations offertes • Prise en charge partielle ( 50 -80%) frais médicaux, pharmaceutiques, analyses et hospitalisations (régime salaries) • Prise en charge partielle (80%) des frais de consultations et d’hospitalisation (régime des fonctionnaires) • Prise en charge partielle (80%) de hospitalisations (régime des retraites du secteur prive)

4. financement • Régime des fonctionnaires non contributif • Régime des retraites du secteur prive finance par un prélèvement de 2% de la pension auquel s’ajoute la contribution de la caisse de retraite • Regime des salaries finance a part égale entre employeurs et salaries (6% du salaire plafonne a 60 000 FCFA)

5. organisation • Régime fonctionnaire géré par l’État dans le cadre du budget général • Régime des retraites du secteur prive géré par la caisse de retraite (IPRES) • Régime des salaries géré par les institutions de prévoyance maladie (IPM)

6. Fonctionnement des IPM • Institutions décentralisées et autonomes d’assurance maladie dotées de la personnalité juridique • Cogestion (employeurs et salariés) • Binôme crédit fournisseurs de soins-credit a la consommation

7. Acquis des IPM • Source importante de financement de la santé (50 a 60% des honoraires médecins, 50% CA pharmacies, 20 a 35% du CA cliniques) • 10 % de couverture de la population et 40% des assures sociaux

8. Difficultés et limites • Tendance forte au recours systématique au secteur prive de soins • Absence de contrôle médical et nombreuses pratiques de fraudes • Disparités dans le système et pratiques de gestion • Absence de solidarité financière entre IPM • Insuffisances de la formation des acteurs • Ineffectivite du contrôle par l’État • Absence d’un organe de représentation et de coordination des IPM

9. perspectives • Toilettage des textes législatifs et réglementaires • Création d’une union technique des IPM ou mise en place éventuelle d’une caisse nationale d’assurance maladie • Élaboration d’outils de gestion harmonises • Création d’un fonds de garantie • Élaboration et mise en œuvre d’un plan de formation des différents acteurs • Renforcement des moyens et capacités de la tutelle administrative

10. Je vous remercie

11. Cadre légal et réglementaire de l’assurance maladie obligatoire Loi cadre n° 75-50 du 03 avril 1975 relative aux Institutions de Prévoyance Sociale. Décret 75-895 du 14 août 1975 portant organisation des Institutions de Prévoyance Maladie d’entreprise ou inter-entreprises et rendant obligatoire la création desdites institutions ; L’arrêté interministériel n°9174 MFPTE/DTSS du 31 juillet 1976 fixant la liste des fournitures et services qui ne donnent pas lieu à prise en charge par les Institutions de Prévoyance Maladie; L’arrêté interministériel n°9176 MFPTE/DTSS du 31 juillet 1976 fixant les modèles types de statuts et règlement intérieur des Institutions de Prévoyance Maladie ainsi que le taux maximum de la cotisation globale répartie entre le travailleur et l’employeur et le plafond de salaire au-delà duquel les cotisations ne sont pas dues.

12. Caractéristiques du système d’assurance maladie obligatoire Système d’assurance maladie sociale en interface entre le système de protection sociale et le financement alternatif de la santé. Système d’assurance maladie décentralisé, souple et flexible disposant de l’autonomie administrative, budgétaire et financière. Système fonctionnant sur le mode de l’auto responsabilité et l’autonomie de gestion sans l’intervention de l’État dont le rôle se limite à l’exercice des pouvoirs généraux de tutelle. Système basé sur la contribution obligatoire et égale des travailleurs et de l’employeur.

13. Fonctionnement du système d’assurance maladie obligatoire Institutions dotées de la personnalité juridique et d’organes de gestion propres que sont l’assemblée générale des membres participants, le conseil d’administration et le bureau composés de représentants de l’employeur et des travailleurs.

14. Ces organisations qui ont un rôle de gestion, d’administration et de contrôle sont chargées de : • Fixer les taux d’appel des cotisations dans la limite des plafonds réglementaires • Déterminer les taux de prise en charge des prestations • Approuver des budgets prévisionnels. • Faire tenir la comptabilité courante • Arrêter les comptes • Délivrer un quitus de gestion • Modifier les statuts et le règlement intérieur • Assurer les fonctions de représentation de l’institution

15. Le fonctionnement de l’IPM repose sur le binôme : crédit-fournisseur/crédit à la consommation. Pour l’essentiel, les prestations de soins sont assurées par des médecins et pharmaciens dont les factures sont réglées avec une échéance de deux (02) mois. L’IPM, applique un système de tiers payant intégral qui permet au membre participant débiteur de prestations de ne pas acquitter de ticket modérateur mais aussi de bénéficier d’un paiement étalé de la fraction des dépenses restant à sa charge. L’IPM bénéficie auprès des professionnels de santé d’une tarification de soins spéciale plus favorable que celle appliquée aux autres patients non bénéficiaires de ses prestations.

16. Acquis du système des IPM Pilier important du système de protection sociale, l’IPM assure la prise en charge d’une centaine de milliers de travailleurs et des membres de leur famille. IPM est une source importante du financement de la santé (50 à 60% des honoraires des médecins et dentistes, la moitié du chiffre d’affaires des pharmacies, 20 à 35 % du chiffre d’affaire des cliniques). L’IPM a un important rôle stabilisateur du climat social dans les entreprises et constitue un instrument important de promotion du dialogue social.

17. Limites du système des IPM Les IPM constituent un système institutionnel d’assurance-maladie sociale se mouvant dans un contexte de médecine ambulatoire privée. Les IPM ne s’adressent qu’au secteur privé de soins. Le recours à l’offre publique de soins n’est pas courant dans la pratique des IPM.

18. Cette situation pose un problème de maîtrise du coût des actes médicaux. En l’absence d’une nomenclature générale des actes médicaux et d’un contrôle médical des actes, la situation est très défavorable aux IPM confrontées, par ailleurs au syndrome de la surprescription et de la surconsommation médicamenteuse et à des pratiques de fraude. Une très grande disparité est notée dans les pratiques de gestion des IPM à cause de la non uniformisation des procédures administratives, comptables et financières. Le couple cotisation-prestation est loin d’être uniforme d’une IPM à une autre.

19. La solidarité financière des IPM fait défaut. Elle doit se traduire par la mise en place d’un fonds de garantie. Les IPM sont confrontées à un problème de leadership Elles ne disposent pas d’une structure de représentation auprès des pouvoirs publics, des professionnels de santé et des soins. Le volet marketing social n’est pas non plus présent dans l’activité des IPM dont un bon nombre est plongé dans un certain anonymat La formation des acteurs du système des IPM se pose avec acuité. Les différents acteurs ne bénéficient pas de programme de formation leur permettant aux évolutions et mutations notées dans la gestion du risque maladie. La tutelle de l’Etat sur les IPM n’est pas effective.

20. Perspectives • Le toilettage des textes législatifs et réglementaires • La création d’une Union technique des IPM • L’élaboration d’outils de gestion harmonisés des IPM • L’élaboration d’un plan de formation des différents acteurs • Le renforcement des moyens et capacités de la tutelle administrative technique