MANEJO DE CEFALEAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

1. MANEJO DE CEFALEASEN ATENCIÓN PRIMARIA Carlos Navarro Cueva R-2 MFyC CS Rafalafena, Castelló de la Plana Tutora: Mª Dolores Aicart Bort

2. Introducción • Uno de los motivos de consulta más frecuentes en AP y Urgencias  papel del MFyC. • Alta prevalencia (3 millones de pacientes migrañosos). • Importante afectación de calidad de vida. • Elevados costes económicos. • 997,65 millones de € de manera directa. • 25% más de gastos indirectos  bajas, afectación productividad… PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

3. Epidemiología • Más del 90% de las cefaleas consideradas Primarias. • Entre las primarias: • Entre un 38-78% serán de tipo Tensional. • Un 12-18% serán Migraña. • En secundarias la mayoría en relación fiebre y tóxicos. • Relación 2-3:1 con mayor frecuencia en mujeres. • No diferencias entre ámbito rural o urbano.

4. Tópicos a desterrar • “Tenemos poco tiempo por paciente para diagnosticar una cefalea”. • “Las cefaleas son difíciles de diagnosticar”. • “El tratamiento para las cefaleas no suele dar buenos resultados”. • “El error en error en el diagnóstico y etiquetado de las cefaleas es muy frecuente”. ANAMNESIS COMO MEJOR ARMA

5. ANAMNESIS E Hª CLÍNICA • BASE PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS CEFALEAS. • Basadas en: • Escuchar al paciente. • Investigar características especiales. • Entrevista clínica semiestructurada.

6. Entrevista clínica (I) • Sexo y ocupación laboral. • Relación 3:1 sexo femenino en cefaleas primarias. • Situaciones estresantes desencadenan cefalea tensional. • Ciertos estímulos (luminosos), frío, calor, olor pueden conllevar aparición de migraña. • Edad inicio de síntomas: • Migraña en adolescencia o juventud. • Cefalea tensional en adultos. • Edad avanzada (>65 a)  pensar en cefaleas secundarias

7. Entrevista clínica (II) • Ejemplo:

8. Entrevista clínica (III) • Antecedentes familiares: • Migraña entre 60-75% más probabilidad si progenitores afectos. • Cefalea en racimos hasta 14 veces más probabilidad. • Cefalea tensional antecedentes familiares depresivos. • Antecedentes personales: TCE, Sinusitis, HTA… • Tratamiento farmacológico habitual.

9. Entrevista clínica (IV)

10. Entrevista clínica (V) • Frecuencia de la cefalea: • Periodicidad característica (menstrual, orgásmica…). • Precaución en aumento de intensidad progresiva (procesos expansivos). • Pensar en cefalea crónica si: >15 d/mes, o >180 d/año. • Intensidad: No relación directa con gravedad. • Vigilar aumento progresivo. • Duración del episodio: • Migraña entre 4-72h. • Segundos de duración  dolor neuropático. • Minutos o pocas horas  cefalea en racimos. • Cefalea tensional  horas a días. • Cefalea de larga duración (días o semanas)  Descartar secundaria.

11. Entrevista clínica (VI) • Modo de instauración: • Cefalea de aparición brusca  descartar hemorragia subaracnoidea (sobretodo si tras esfuerzo). • En pocos minutos  cefalea en racimos. • En minutos/horas  migraña. • Cefalea tensional  paulatinamente. • Localización: • Migraña: Hemicraneal, alternante, generalmente anterior. • Tensional: Holocraneal, de origen predominantemente occipital. • En racimos: Unilateral, mismo lado en los brotes.

12. Entrevista clínica (VII) • Calidad del dolor: Subjetividad. • Migraña: Dolor pulsátil que empeora con la tos o el ejercicio físico. • Tensional: Sensación de pesadez u opresión “en banda”. • Factores desencadentes: estrés, ansiedad, factores meteorológicos, hormonales, alimentos… • Síntomas acompañantes: Útil para Dx diferencial. • Cefalea tensional: Escasos. • Rinorrea, lagrimeo o signo de Horner: Cefalea en racimos. • Claudicación mandibular: Arteritis temporal.

13. Migraña: aura y pródromo • Pródromos: Síntomas variados e inespecíficos 24-48h antes (foto y sonofobia, náuseas…). • Aura: Fenómeno neurológico focal reversible (4-60 minutos). • Puede ser previo o durante el dolor, o también posterior (atípica). • Generalmente de tipo visual (destellos luminosos). • Parestesias ascendentes y progresivas (no en MMII). • Disartria o afasia (normalmente acompañadas de alteración visual).

14. Exploración física

15. Exploración neurológica • Valoración estado mental. • Signos meníngeos. • Fondo de ojo. • Motilidad ocular extrínseca e intrínseca. • Paresia facial. • Lengua y velo del paladar. • Audición: Rinne y Weber. • Fuerza y tono muscular. • ROTS. • Reflejo cutáneo-plantar • Sensibilidad: Dolorosa y posicional. • Valoración dismetrías. • Prueba de la marcha. • Romberg.

16. Signos de alarma • Cefalea intensa de comienzo agudo, insólita. • Empeoramiento reciente de cefalea crónica. • Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes. • Cefalea siempre del mismo lado (excepto  neuralgia trigémino, cefalea racimos, hemicraneal paroxística). • Precipitada por tos, esfuerzo o cambio postural. • Cefalea en edades extremas. • Características atípicas o no respuesta a tratamiento correcto. • Aparición predominante nocturna (excepto racimos). • Cefalea en pacientes inmunodeprimidos o oncológicos. • Manifestaciones acompañantes: • Alteración psíquica, crisis comiciales, focalidad neurológica, papiledema, fiebre, signos meníngeos, náuseas y vómitos que no se puedan explicar por enfermedad sistémica (excepto migraña).

17. Diagnóstico • ANAMNESIS E HISTORIA CLÍNICA. • La mayoría de casos es suficiente para llegar al diagnóstico. • Uso de pruebas COMPLEMENTARIAS destinado a descartar causa secundaria o ante signos de alarma. • Poco uso en AP. • Generalmente solicitadas por atención especializada.

18. Pruebas complementarias: consideraciones especiales • En cefaleas de presentación aguda  Pensar en HSA, por lo que realización de TAC o punción lumbar (fase subaguda RMN). • Si sospecha de infección o signos meníngeos  Hemograma, Bioquímica +/- punción lumbar. • Sospecha de sinusitis  Rx senos o TAC. • Cefalea desencadenada por orgasmo  RMN. • Cefalea en pacientes edad avanzada  VSG. • Paciente oncológico o inmunodeprimido  neuroimagen +/- punción lumbar. • TCE en paciente anticoagulado  TAC o RMN.

19. Cuándo derivar al neurólogo (de manera ordinaria) • Cefaleas de diagnóstico problemático, que no cumplen todos los criterios IHS. • Migrañas con o sin aura típica y cefalea tensional, con mal control. • Migrañas con auras atípicas o prolongadas. • Cefalea unilateral de corta duración con signos autonómicos, compatibles con cefalea trigémino autonómicas. (No en fase activa). • Cefalea de aparición tardía (> 45 años). • Cefaleas por abuso de analgésicos, con mal control a pesar de tratamiento preventivo. • Cefaleas recurrentes con la tos, el ejercicio o la actividad sexual. • Cefalea episódica recurrente que ocurre durante el sueño. • Neuralgias faciales. • Migrañas crónicas.

20. Cuándo derivar al neurólogo (de manera preferente) • Cefaleas trigéminoautonómicas en fase activa. • Sospecha de arteritis de la temporal (anciano, cefalea de nueva aparición, claudicación mandibular, cuadro constitucional). • Paciente diagnosticada de Hipertensión intracraneal benigna, con empeoramiento de la cefalea y/o síntomas visuales.

21. Cuándo remitir a Urgencias • Datos de Hipertensión endocraneal (dolor persistente, naúseas, vómitos, aumento con valsalva y decúbito, síntomas visuales…) • Focalidad neurológica (sensitiva, motora, lenguaje, visual…). • Cuando sospechemos: • Procesos vasculares de aparición aguda: Hematoma cerebral, ACV isquémico, Hemorragia subaracnoidea, trombosis venosa… • LOE cerebral • Meningitis o encefalitis (Fiebre). • Migraña complicada (status migrañoso, infarto migrañoso). • Arteritis de la temporal (Anciano con cefalea y pérdida de visión unilateral). ¡Signos de alarma!

22. Cefaleas de manejo en AP • Pacientes con cefaleas primarias episódicas (tensional o migraña) con aumento de frecuencia de las crisis y sin criterios de alarma. • Pacientes con cefaleas primarias episódicas, con tratamiento sintomático no efectivo. • Pacientes con cefaleas secundarias a procesos tratables: • TA no controlada • Glaucomas o patología refractiva. • Sinusitis • Disfunción de articulación témporomandibular • SAOS • Fármacos que puedan causar cefaleas (nitritos, antagonistas del calcio…)

23. ¿Y cómo las tratamos…?

24. Tratamiento de la migraña (I) • Evitar factores desencadentes: alcohol, ciertos alimentos, estrés, falta y exceso de sueño… • Tratamiento sintomático:

25. Tratamiento de la migraña (II) • ¿Qué AINE usar? • ¿Qué triptán usar?

26. Tratamiento de la migraña (III) • ¿Y si no conseguimos calmar el dolor? • Cambiar de triptán. • Doblar dosis. • Utilizar triptán lo antes posible. • Combinar AINE y triptán. • Cambiar vía administración: oral-nasal-subcutánea. • Si no respuesta: AINE vía parenteral (Dexketoprofeno 50 mg IM o IV)

27. Tratamiento preventivo de la migraña • Indicaciones: • Crisis recurrentes o intensas y prolongadas. • Frecuencia > 3-4/mes. • Contraindicación tto sintomático. • Petición del paciente. • Episodios atípicos (migraña hemipléjica). • RIESGO ABUSO FÁRMACOS. • Mal control de las crisis. • Primera elección: • Migraña sin aura, con hipertensión o en embarazadas  betabloq (propranolol). • Migraña con aura, crónica o con epilepsia  topiramato. • Si no hay respuesta  Flunarizina 5mg. • Y si tampoco respuesta  Ác. Valproico. Duración  Recomendado 6 meses. Mínimo 3 meses. Intentar retirada a partir de 6-12 meses

28. Tratamiento de cefalea tensional • Considerar estado musculatura craneal-cervical, estado anímico y estrés, así como consumo de alcohol u otras drogas. ¡¡¡PROMOVER MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS!!!

29. Tratamiento cefalea en racimos

30. Tratamiento migraña crónica • Migraña 15d/mes durante 3 meses ó 180d/año. • Vital relación médico paciente. • Evitar factores perpetuadores cronificantes (cafeína, obesidad, estrés, MEDICACIÓN).

31. Otros tratamientos de interés • Cefalea hemicranea paroxística: • Indometacina en dosis de entre 75-100 mg. • Tratamiento y diagnóstico. • Neuralgia del trigémino. • Tratamiento de las crisis  AINEsiv y Tramadol 1 ampolla diluída en 100 ml de SF. • Tratamiento preventivo: • CARBAMAZEPINA, empezando con dosis de 100mg/día aumentando progresivamente hasta 1200mg/día. (La mayoría 200mg/6h).

32. Cefalea por abuso de medicación • Prevalencia en auge (1’5% población general). • Relación con automedicación y bajo nivel socio-económico. • Relación 4:1 mujeres. • Peor calidad de vida que otras cefaleas. • En relación con migraña crónica.

33. Tratamiento CAM • Muy importante la relación médico-paciente. • Explicar al paciente consecuencias y significado del cuadro. • Valorar ingreso hospitalario en caso de opioides y/o sedantes. • En caso de cefalea por supresión: • AINE: Naproxeno 550 mg/12h unos 15d máximo. • Alternativa: Prednisona 60-100 mg/día con supresión progresiva en 7-14d. • Valorar BZD o Amitriptilina. • Seguimiento de los pacientes. • Uso de terapia preventiva.

34. Bibliografía • Rohkamm R. Neurología, Texto y Atlas. 3ª ed. Madrid; 2010. Panamericana. • Heras Pérez JA, coordinador. Guía rápida de cefaleas, Consenso entre Atención Primaria y Neurología. Granada: Editorial Tleo; 2012. • Toquero de la Torre F, Zarco Rodríguez J, coordinadores. Guía de buena práctica clínica en Migrañas y otras cefaleas. Madrid: OMC; 2003. • Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Protocolos de cefaleas. Programa de actualización de Medicina Familiar y Comunitaria 2011; 18; 7-45. • Tranche Iparraguirre S. Lo esencial en Migraña Crónica. Programa de actualización de Medicina Familiar y Comunitaria 2014; 21; 287-292.