malabsorption

1. malabsorption • Dg difficile chez le sujet âgé • Contexte de diarrhée chronique et de fatigue • Carences nutritionnelles et/ ou vitaminiques • Causes les plus fréquentes: maladie coeliaque et pancréatite chronique • Mais aussi: colonisation bact du grêle, tumeurs, grêle radique, cholestase

2. Rappels physio L’essentiel de l’absorption • a lieu dans le grêle proximal: fer et Ca dès le duodénum, vit liposolubles, a. folique, G, L, P,vit c: jéjunum • Sauf pour vit B12 et sels biliaires (iléon) • Action des enzymes d’origine gastrique, pancréatique et biliaire sur les aliments dans la lumière intestinale • Glucides et protides, hydrophiles, traversent la bordure en brosse des entérocytes

3. Rappels physio • Les graisses st soumises à l’action des sels biliaires forment des micelles qui vont pouvoir traverser la paroi intestinale • Les sels biliaires sécrétés par le foie, jouent leur rôle au niveau de l’absorption des graisses puis st absorbés dans l’iléon et retournent au foie :cycle entérohépatique

4. Dg de malabsorption • Diarrhée graisseuse,chronique • Douleurs abdo • Dénutrition, perte de poids • ATCD: néo ou chir digestif, résection grêle, radiothérapie, alcool, maladie DID, ou pancréatique, pseudoobstruction intestinale Iou II, +/-achlorhydrie gastrique

5. Dg de malabsorption • Biologie simple: NF,ferritine, albumine, cholestérol, Ca, TP, a,folique, vit B12 • Débit des graisses fécales(+ de 14g/24h) • Ex morphologiques: écho foie pancréas, TDM abdo, fibroscopie OGD avec biopsies multiples • Ex des selles et tests dynamiques :difficiles / sujet âgé, test respiratoire à l’H2 si suspicion de pullulation microbienne

6. Maladie Coeliaque ou Intolérance au Gluten chez les sujets très âgés ? Emilie Fey1, Sarah Lelarge1, P Pfitzenmeyer2 1CH d’Auxerre 2CH de Dijon Beaune 11 mai 2007

7. Généralités (1) • Maladie coeliaque: entéropathie auto-immune survenant chez des sujets génétiquement prédisposés et induite par la gliadine • Hypothèses Pathogéniques : - Augmentation perméabilité intestinale et pénétration du gluten - désamidation de la gliadine et réponse T CD4+ - Production d’IFN et activation CD8 cytotoxiques et stimulation L B avec Ac antigliadine et anti-transglutaminase • 2 pics de fréquence : introduction du gluten 6 mois à 2 ans et âge adulte 40 à 50 ans (80 % des diagnostics)

8. Généralités (2)Clinique de l’adulte • Signes digestifs : souvent discrets ; diarrhée < 50 % • et syndrome carentiel : souvent révélateur - Anémie (fer, Folates, B 12) - Ostéoporose - Dermatite herpétiforme : vésicules et bulles; micro-abcès papillaires, dépôts d’IgA sous-épidermiques. - Diabète - Manifestations neuromusculaires : crampes, tétanie, altérations neuropsychiatriques et neuropathie

9. Généralités (3)Diagnostic • Marqueurs immunologiques: - Ac anti-gliadine : Nb faux-positifs - Ac anti-endomysium : sensibilité et spécificité ++ - Ac anti-glutaminase: ++ mais non remboursés • Signes histologiques : - Atrophie villositaire - Infiltrat lymphocytaire intra-épithélial - Hypertrophie des cryptes

10. Maladie coeliaque chez le sujet âgé: Clinique • Découverte non exceptionnelle. Nombreux cas non diagnostiqués et retard diagnostique ++ car atypie du tableau • Signes digestifs de fréquence variable: diarrhée, constipation, douleurs digestives • Signes de malabsorption : - AEG +++. Perte de poids +++ - DPE et Hypoalbuminémie - Anémie +++ ferriprive +/- folates et B12 - Hypocalcémie et complications ostéoporotiques - Baisse TP et facteurs vitamino-K dépendants

11. Maladie coeliaque chez le sujet âgé:Marqueurs Biologiques et histologiques • Ac anti-gliadine parfois négatifs • Ac anti-endomysium et anti-transglutaminase rarement réalisés • Biopsie montrant une atrophie villositaire, mais condition sine qua non du diagnostic Evolution • Favorable sous régime sans gluten, mais condition sine qua non du diagnostic • Risque d’association et complication par lymphome T

12. Quelques commentaires personnels • Atteinte multifactorielle de l’intestin grêle : - stress infectieux, médicamenteux, DPE, - pouvant révéler une intolérance au gluten et peut-être parfois au lactose • Symptomatologie très progressive et atypique avec signes de malabsorption et DPE • Marqueurs immunologiques et histologiques de sensibilité et spécificité modérées. A voir pour AC anti-endomysium et anti-transglutaminase • Efficacité du régime sans gluten • Possibilité de réintroduire les céréales une fois la phase de DPE passée et les lésions d’inflammation et d’altération de la perméabilité intestinale améliorées