Y.Yazdanpanah, MD, PhD INSERM, Atip/avenir U738, Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, France

1. Aspect médico-économique du dépistage généralisé Y.Yazdanpanah, MD, PhD INSERM, Atip/avenir U738, Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, France Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris

2. Les patients non diagnostiqués: quelles conséquences?

3. Lanoy et al. Antiviral Therapy 2007

4. Lanoy et al. Antiviral Therapy 2007

6. AIDS 2012

10. ↵ 19%

11. Estimation de la taille de l’épidémie en France 80.8% 74.1% 64.5 % 56.1%

12. Combien sont-ils?

13. Proportion of patients with advanced HIV infection at care* • Adapted from Girardi E et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46 (Suppl. 1):S3-S8

14. Epidémie de l’infection à VIH : personnes vivant avec le VIH (d’après V Supervie, D Costagliola) Personnes vivant avec le VIH Personnes diagnostiquées Personnes suivies Epidémie cachée : nombre de personnes qui ignorent leur séropositivité

15. Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Les nouvelles estimations de 15000 à 29000 (d’après V Supervie, D Costagliola)

16. Comment aller les chercher ?

17. « Stratégie actuelle de dépistage » • Dépistage si appartenance à un groupe à risque • Dépistage si symptôme relié au VIH Pas appliquée? Pas suffisante?

18. Opportunités de dépistage du VIH (Etude ANRS – Opportunités) Champenois et al. BMC Infect Dis 2013 Objectif de l’étude • Identifier des opportunités manquées de dépistage chez les patients nouvellement diagnostiqués avec le VIH VIH diagnostiqué Parcours de soins avant le diagnostic du VIH 18

19. Principaux motifs qui ont conduit au diagnostic de VIH, n=1008 • Symptômes liés au VIH : 56% • Dépistage volontaire : 26% • Bilan de santé : 17% Champenois et al. BMC Infect Dis 2013

20. Etude ANRS – OpportunitésRésultats Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques Champenois et al. BMC Infect Dis 2013 20

21. Etude ANRS – OpportunitésRésultats Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques 21

22. Etude ANRS – OpportunitésRésultats Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques 50/191 HSH (26%) ont un test 22

23. Etude ANRS – OpportunitésRésultats Proposition de test VIH à la 1ère consultation selon le symptôme* *Symptôme le plus ancien durant la période de 3 ans à 3 mois avant le diagnostic de VIH qui a amené les patients à consulter

24. « Stratégie actuelle de dépistage » • Dépistage si appartenance à un groupe à risque • Dépistage si symptôme relié au VIH Pas appliquée

25. Renforcer la stratégie actuelle • Dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque +++ • Education des soignants • Recherche des meilleures méthodes d’identification du risque

26. Estimated number of HIV infection by transmission group in France Le Vu Lancet Infect Dis 2010

27. La population HSH et le dépistage du VIH

28. La population HSH et le dépistage du VIH

29. Etude ANRS – OpportunitésRésultats • Sont « détectés » à risque mais le médecin ne propose pas de test Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques • Ne se reconnaissent pas à risque • Peur de stigma • Ne sont pas « détectés » par les médecins comme étant à risque 50/191 HSH (26%) ont un test 29

31. 3 médecins sur 10 se considèrent légitimes à intervenir et entamer la discussion, dans le domaine de la vie affective et sexuelle de leurs patients Baromètre santé 2009

32. Recherche des meilleures méthodes d’identification du risque Algorithme?

33. Enhanced Targeted HIV Screening Using the Denver HIV Risk Score Outperforms the Emergency Department Nontargeted Screening « Patients as high risk if they scored 30 or higher” Haukoos JS et al. Am J Epidemiol 2012

34. Proposer le test VIH à l’ensemble de la population (si pas d’antécédent de test)?

35. « Des stratégies nouvelles à mettre en oeuvre et à évaluer :proposition de dépistage en population générale et dépistage cibléDevant la persistance d’un retard au dépistage affectant de façon plus particulière certainsgroupes de population ne se considérant pas comme « à risque », et parce que l’épidémied’infection par le VIH continue d’atteindre plus particulièrement certains groupes de lapopulation et certaines régions, il apparaît opportun de développer une stratégie visant à unemeilleure connaissance du statut sérologique de la population générale. Cette stratégie dedépistage pourrait faire l’objet d’une déclinaison en deux volets :- La proposition de test de dépistage à la population générale hors notion d’exposition àun risque de contamination par le VIH, qui devra faire l’objet d’une évaluation à 5 ansafin d’évaluer quantitativement l’élargissement du dépistage et ses conséquences surla diminution du retard au dépistage;- En parallèle le maintien et le renforcement d’un dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque » La déclinaison opérationnelle d’une telle stratégie nécessite la participation active des professionnels et structures de santé impliqués dans la délivrance des soins primaires, et en premier lieu des médecins généralistes. HAS 21 Octobre 2009

36. Considérant d’une part : … • Considérant d’autre part : • A: • B: • C: Coût-efficacité - La proposition de test de dépistage à la population générale

37. Evaluer à l’aide d’un modèle de simulation mathématique en terme d’efficacité, de coût, et de coût-efficacité, les différentes stratégies de dépistage du virus VIH en France • Dans quelle population des tests de dépistage doivent être proposés ? • la totalité de la population • populations à risque • A quel rythme en fonction de la population étudiée ? • 1 test proposé de manière ponctuelle • 1 test est proposé tous les 5 ans, 3 ans, etc…

39. Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace • Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace PIB par habitant France = 30 000 €

40. Routine HIV Screening in Portugal: Clinical Impact and Cost-Effectiveness Yazdan Yazdanpanah, MD Julian Perelman, PhD Joana Alves Kamal Mansinho, MD Madeline A. DiLorenzo Ji-Eun Park Elena Losina, PhD Rochelle P. Walensky, MD, MPH Farzad Noubary, PhD Henrique Barros, MD Kenneth A. Freedberg, MD, MSc A. David Paltiel, PhD, MBA

41. Selected Input Parameters

42. Cost-Effectiveness of One-Time HIV Screening in Different Regions <0.005 Infarmed Threshold 0.005-0.009 WHO CE Threshold 0.010-0.020 >WHO Threshold >0.020 CE of Regional One-Time Screening 2010 Annual Incidence (%) CE of National One-Time Screening

43. La proportion des personnes VHC connaissant leur statut Espagne : 35% Italy : 45% Dubois Hepatology 1997 Meffre J Med Virol 2010 Varela Med Clin 2010 Mariano Dig Liver Dis 2009 • 1994 24% • 2004 57% (parmi 367055 porteurs de maladie)) • Pas de transfusion, pas UDI 25,6% • UDI 93,2% • Transfusion avant 1992 66,5% • 2010 62% (projection)

44. Stade de fibrose hépatique au diagnostic • Modéré (F0-F1-F2) : 65% • Sévère (F3-F4) : 35% Hépatite chronique C est de nature asymptomatique Bourlière et al., Antivir Ther, 2012

45. « Stratégie actuelle de dépistage » Stratégie de dépistage en Europe et en Amérique du Nord : dépister les individus chez lesquels un facteur de risque est identifié : • Usagers de drogues • Transfusions sanguines < 1992 • Exposition au sang chez les professionnels de santé Mais limites de ce système

46. In a single-group study of sofosbuvir combined with peginterferon–ribavirin, patients with predominantly genotype 1 or 4 HCV infection had a rate of sustained virologic response of 90% at 12 weeks. In patients with HCV genotype 2 or 3 infection for whom treatment with peginterferon and ribavirin was not an option, 12 or 16 weeks of treatment with sofosbuvir and ribavirin was effective.

47. HCV testing strategies HEPATOLOGY, 2012 Plos One, 2013 Ann Intern Med. 2012;156:263-270

48. Taux de positif dans (1) : • 0,14% (IC: 0,08-0,22) • Taux de positif dans (2) : 0,61% (IC: 0,46-0,79)

50. La prévalence observée de nouveaux diagnostics de VIH (0.14%) est “basse” • 17 des 18 cas identifiés appartenaient à des populations à risque • Ces patients auraient été de toutes façons identifiés • Dépistage systématique ne permet pas d’identifier les patients plus précocement (12 patients)