Te bed of niet te bed?

1. Te bed of niet te bed? De vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg DMW CM Roeselare – Tielt 26.09.2013

2. Juni 2010: IMC

3. De Gids; 5 functies • 1: activiteiten inzake preventie, promotie van de ggz, vroegdetectie, screening en diagnosestelling • 2: ambulante intensieve behandelteams voor zowel acute als chronische psychische problemen • 3: rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale inclusie • 4: intensieve residentiële behandelunits voor zowel acute als chronische psychische problemen wanneer een opname noodzakelijk is • 5: specifieke woonvormen waarin zorg kan worden aangeboden indien het thuismilieu of het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is

5. De regio PRIT Psychiatrie Pittem Reconversie Roeselare Izegem Integrale Zorg Tielt Thuisomgeving

6. Functie 1 • activiteiten inzake preventie, promotie van de ggz, vroegdetectie, screening en diagnosestelling

7. Preventie : • Suïcidepreventie • KOPP, KOAP • Promotie • Binnenste Buiten • La Folia • Website www.prit.be • Huis in de Stad

8. Zorgpaden • Vroegdetectie / vroegdiagnose/ vroeginterventie • VDIP • ELP

9. VDIP • Vroeg Detectie en Interventie bij Psychiatrische ( Psychotische ) stoornissen • www.vdip.be • Zuid West-Vlaanderen • 0478 774 597 • Coördinator : Nike Baeten • Elke werkdag van 9u00 tot 17u00 ( of na afspraak ) • Ondersteuning en consult: Tielt, Pittem, Roeselare, Diksmuide, Poperinge, Kortrijk, Menen, Waregem, Veurne • Outreachend aanbod: Tielt, Pittem, Roeselare, Diksmuide, Poperinge, Menen

10. VDIP • Aanbod • Voorziet eerste contact binnen de week • De gelegenheid om uitgebreid stil te staan bij de klachten • Behandeling en begeleiding op psychisch vlak rond: sombere gevoelens, angsten, vreemde waarnemingen, bizarre gedachten,…. • Ondersteuning in de relatie met de omgeving en bij wonen, opleiding, werken, vrije tijd,….. • Opvolging in samenspraak met naast betrokkenen, huisarts en of andere hulpverleners

11. ELP • Wat? • Werkt in de 1ste lijn • Aansluitend bij huisartspraktijk of gezondheidscentrum • Opdrachten: • Bevorderen vroegdetectie - screening • Differentiatie generalistische – specialistische zorg • Kortdurende generalistische interventies ( 6 ) • Vanuit een hulpvraag • Evenwicht herstellen • Coach voor zorg- en hulpverleners

12. ELP • Waarom? • Oproep Vlaamse Overheid in 2011 • Signalen in de regio • (lange ) wachtlijsten • Bos door de bomen • Suïcidecijfers • 60% van de huisartsen: er is onvoldoende aanbod om mensen met (psychische ) moeilijkheden te ondersteunen in de 1ste lijn Roeselare: stad investeert initiatief Huisartsenkring, CAW, CGG, PRIT  Izegem Tielt

13. ELP • Kostprijs per sessie ( ± 45 minuten ) afhankelijk van inkomen • Aanmelding met voorkeur via huisarts ( verwijsbrief ) • Feedback naar huisarts • Verwijst indien nodig

14. ELP • Trui Declercq • CAW Tielt • Kortrijkstraat 130 • 051/400999 • Bereikbaar • Woensdag : 13u – 20 u • Vrijdag 9u30 – 17 uur

15. Functie 2 • ambulante intensieve behandelteams voor zowel acute als chronische psychische problemen

16. Art 107 • KB 19 juni 2009in een experiment en beperkt in de tijd kan de Koning specifieke financieringswijzen voorzien om art 11 te realiseren

17. Art 11 zorgcircuit “ volledig zorgaanbod van een netwerk voor een welbepaalde doelgroep in een duidelijk afgebakende regio, opgebouwd uit zorgmodules, die samen alle noodzakelijke zorgtrajecten vertegenwoordigen met garantie van zorg op maat en continuïteit” zorgnetwerk “ geheel van juridisch onafhankelijke diensten en voorzieningen, die met het oog op het realiseren van een volledig zorgprogramma voor een bepaalde doelgroep in een duidelijk afgebakende regio, een functioneel en juridisch geformaliseerd samenwerkingsverband vormen

18. Functie 2 Ambulante intensieve behandelteams voor mensen met acute of subacute psychiatrische Problemen. • Nieuwe vorm van GGZ • Behandelteams in de thuisomgeving • Aangepaste zorg bieden • Snel toegankelijk

19. Deze functie introduceert een nieuwe vorm van geestelijke gezondheidszorg. Die zal sneller toegankelijk zijn en een aangepaste zorg aanbieden aan mensen in hun thuisomgeving. • Mobiele Team voor Acute zorg: Kan in crisissituaties, binnen de 24u, en intensief optreden. • Mobiele Team voor Langdurige zorg: Intensiteit en duur van interventie wordt aangepast voor de cliënt met zorgvragen op verschillende levensgebieden

20. Functie 2 Regio Midden – West - Vlaanderen Functie 2B Mobiel Team Langdurige Zorg (MTL) Functie 2A Mobiel Team Acute Zorg (MTA)

21. Regio • In opstartfase is er één team acute zorg en één team voor langdurige zorg voor de subregio Roeselare – Izegem – Hooglede (= Roeselare, Rumbeke, Oekene, Beveren, Izegem, Emelgem, Kachtem, Hooglede, Gits) De rest van de regio wordt nog steeds opgevangen door PZT

22. Traject Cliënt • Aanmeldingsfase MTA- MTL- PZT Hoe aanmelden? • Telefonisch op het nummer 051/ 434 107 • Enkel professionele hulpverleners • Cliënt op de hoogte van aanmelding/netwerk • Dagelijks te bereiken van 8u tot 21u30 (ook tijdens het weekend)

23. Traject Cliënt • Aanmeldingsfase Wat wordt bevraagd bij telefonische aanmelding? • Personalia • Aanmeldklachten • Crisis / urgentie • Medicatie • Netwerk • Risicotaxatie

24. Traject Cliënt • Aanmeldingsfase Aanmelding bespreking • Iedere morgen 8u30 – 9u • Multi – disciplinair overleg( MTA + MTL) • Beslissing tot al dan niet inclusie MTA - MTL

25. Traject Cliënt • Aanmeldingsfase Eerste huisbezoek bij de cliënt door MTA • Contact met cliënt binnen 24u na aanmelding • Een eerste inschatting • Aanmelding (formulier) wordt besproken • Korte voorstelling werking( MTA- MTL) • Toestemming vragen om info op te vragen en netwerk te contacteren

26. Mobiel Team Acute Zorg MTA

27. Mobiel Team Acute Zorg Wie komt in aanmerking? (jong) volwassenen van 16 t.e.m. 65 jaar • Met acute / subacute psychiatrische problemen thuis of elders waarvoor met een thuisinterventie een ziekenhuisopname kan vermeden worden • Met directe nood aan een intensieve thuisbehandeling op aangeven van een professionele verwijzer

28. Mobiel Team Acute Zorg • Doelstellingen: • Het beheersen van een psychiatrische crisis en het inschatten van de nood aan behandeling. • Het opsporen van eventueel achterliggende psychiatrische problematiek • Het behandelen van de psychiatrische problematiek • Het ondersteunen van mantelzorgers en zorg- en hulpverleners uit de eerste lijn • Het voorkomen of verkorten van een (her) opname • Indien nodig doorverwijzen naar aangewezen instanties

29. Mobiel Team Acute Zorg • Aanbod: • Assessment • Risicotaxatie • Crisisinterventie en eerste symptoomreductie • Intensieve kortdurende interventies • Hervalpreventie • Herstel gericht werk

30. Werking • Begeleiding van 4-6 weken • Intensieve begeleiding (meerdere contacten per dag mogelijk) • Kostenloze begeleiding • Voorlopig huisbezoeken per 2 • Shared Caseload: verschillende hulpverleners komen aan huis.

31. Traject Cliënt • Aanmeldingsfase: <24u • Intakefase: dag 2-7 • Interventiefase: week 2 tot 4 • Afrondingsfase: laatste 2 weken

32. Telefonische aanmelding Eerste huisbezoek + Aanmelding gesprek Inclusie MTA: Opstart traject (4 tot 6 weken) Cliënt + verwijzer + HA contacteren Geen Inclusie MTA: Doorverwijzing MTL, partner binnen netwerk .. Client + verwijzer + HA contacteren

33. Traject Cliënt • Intake fase: • Dag 2 – 7 • Consult plannen bij psychiater • Crisisinterventie / hantering • Globaal beeld vormen van de cliënt • Betrokken netwerk contacteren • Hulpvraag exploreren • Komen tot gedeelde doelstellingen • Intake team

34. Traject Cliënt • Interventiefase: • Week 2 – 4 • Concreet maken van doelstellingen • Uitvoeren interventies • Herstelplan • Psycho educatie • Medicamenteuze opvolging • Signaleringsplan… • Overleg met netwerk • Nazorg bespreken

35. Traject Cliënt • Afrondingsfase: • Afrondingsteam • Afspraken omtrent zorgcontinuïteit • Begeleiding evalueren • (eventueel) netwerk overleg

36. Teamsamenstelling • Psychiater Dr. Muylaert • Team coördinator • Psycholoog • Maatschappelijk werkende • Psychiatrisch verpleegkundigen • 9.5 FTe

37. Mobiel Team Langdurige Zorg MTL

38. Mobiel Team Langdurige Zorg • Wie komt in aanmerking? • (jong) Volwassenen van 16 t/m 65 jaar • Langer durende psychiatrische problematiek • Zorgvragen op meerdere levensgebieden • Meerwaarde van psychiatrische expertise in de thuiscontext

39. Mobiel Team Langdurige Zorg • Wie komt niet in aanmerking? • Geen eigen woonst hebben( daklozen) • Nog een te intensief behandeltraject nodig • Reeds ‘voldoende’ omkadering aanwezig • Geen exclusie criteria( veiligheid moet gegarandeerd zijn)

40. Mobiel Team Langdurige Zorg • Doelstellingen: • Het voorkomen of verkorten van een (her) opname • Het behandelen van de psychiatrische problematiek • Herstelgericht werken, • Niet afhankelijk worden van MTL, • Het ondersteunen van mantelzorgers en zorg- en hulpverleners uit de eerste lijn • Het netwerk uitbreiden ( indien nodig)

41. Mobiel Team Langdurige Zorg • Zandlopermodel als rode draad • Regie in handen van de cliënt (persoonlijk herstelplan) • Partners in het opnemen van gedeelde zorg en gedeelde behandeling (netwerkoverleg)

42. Mobiel Team Langdurige Zorg Zandlopermodel Ontregeling Veiligheid Teamzorg Regie via FACT bord Gericht op actie Probleemoplossend Voorlichten, motiveren Regie bij behandelaars Gericht op symptoom vermindering en/ of coping Behandeling Herstel methodiek Regie bij cliënt Gericht op relatie en herstel Herstel

43. Mobiel Team Langdurige Zorg • Schakelen tussen verschillende rollen • Rol in herstelfase: coach, adviseur • Instrument: herstelplan • Rol in behandelfase: motivator, behandelaar, contactpersoon, voorlichter • Instrument: signaleringsplan • Rol bij ontregeling: crisisinterventie • Instrument: crisisplan

44. Mobiel Team Langdurige Zorg • Dagelijkse werking: Eigen case - load: Iedere medewerker heeft zijn eigen agenda en zijn eigen cliënten, (referentie persoon + co) Teamgebeuren: Fact bord overleg, intake en evolutie+ herstelplanbespreking Shared case – load: Teambeslissing tijdens Fact bord overleg: op- en neerschalen van zorgintensiteit. Indien nodig bijkomende interventies door collega.

45. Werking MTL • Intakebespreking binnen 2 weken • Wensen van cliënt + doelstellingen team • Herstelvisie , werken met herstelplan • Evolutiebespreking( herstelplan + intake doelstellingen) • Cliënten in crisis worden door MTL intensiever opgevolgd • Interventie van MTA in weekend kan op indicatie • Traject van bepaalde duur( herstelvisie )

46. Werking MTL • Team werkt weekdagen van 8.30u tot 17.15, 2 mensen tot • 20u( geen WE) • - Iedere discipline doet intakes alsook opvolging van cliënten • Specifieke expertise teamleden wordt bekeken bij toewijzing • van cliënten of coachende rol naar collega’s

47. Mobiel Team Langdurige Zorg • Caseload • Actieve dossiers: 130 • Fact: 21 • In intakefase: 14 • Afgeronde dossiers: 19

48. Mobiel Team Langdurige Zorg • Teamsamenstelling: • Psychiaters Dr. Muylaert , Dr.Geerts( assistent) 6 uur • Teamcoördinator • Psychologen( halftijds MTL+ halftijds H.Hart Roeselare) • Maatschappelijk werkers • Psychiatrisch verpleegkundigen • Ergotherapeut( halftijds MTL+ halftijds Tastevoet)

49. Verwachtingen naar de toekomst • Korte termijn: • Pilootproject: kinderziektes en groeipijnen • Criteria bepalen • Verdere visie ontwikkeling • Optimaliseren van de samenwerking binnen het netwerk (verschillende functies)

50. Functie 3 • rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale inclusie