Bóle głowy i guzy mózgu.

Bóle głowy i guzy mózgu. Dorota Kozera

Bóle głowy: Pierwotne: Migrena Napięciowy ból głowy Klasterowy ból głowy Neuralgia n. V Wtórne: Urazy głowy Krwotok wewnątrzczaszkowy, podpajęczynówkowy Zapal. wielkokom. tętnic ZOMR Guzy mózgu Guzy mózgu: Guzy nerwów czaszkowych Guzy opon mózgowo-rdzeniowych Glejaki Guzy okolicy szyszynki Guzy przysadki Guzy wieku dziecięcego i wrodzone Chłoniaki Ośrodkowy układ jako miejsce przerzutów nowotworowych O czym będziemy mówić?

BÓLE GŁOWY

Migrena • Obecność uporczywych i nawracających bólów głowy (głównie po jednej stronie). • W PL choruje 10% ludzi, k>m. • Przyczyna- ? (dużą rolę odgrywa komponenta naczyniowa, również czynniki metaboliczne i genetyczne). Skurcz naczyniowy w obrębie tętnicy szyjnej  rozkurcz i pojawienie się objawów bólowych. • Napady migreny mogą być prowokowane przez wiele czynników: - warunki pogodowe - stres, odprężenie - pożywienie (np. czekolada, wino, sery) - leki (np. doustne środki antykoncepcyjne) - alkohol, kofeina - światło, hałas

Migrena bez aury (najczęstsza)- trwa 4-72 h, napadowi towarzyszy średni ból o charakterze pulsującym nasilający się podczas aktywności fizycznej, nudności, wymioty, światłowstręt, wrażliwość na dźwięki. • Migrena z aurą- objawy nasilają się w ciągu kilku min, trwają do 1h. Objawy: ruchoma i migocza plamka w środku pola widzenia, zaburzenia mowy, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia ruchu. • Dziecięce zespoły okresowe • cykliczne wymioty • migrena brzuszna • łagodne napadowe dziecięce zawroty głowy • Migrena siatkówkowa (mroczki, zaniewidzenia) • Powikłania migreny • migrena przewlekła (napady migreny występują przez przynajmniej 15 dni w ciągu jednego miesiąca przez okres ostatnich 3 miesięcy) • stan migrenowy (napad > 72 h) • przedłużona aura bez zawału mózgu (obecność objawów neurologicznych, prawidłowe badania neurooborazowe) • migrenowy zawał mózgu (obecność objawów neurologicznych, w badaniach neuroobrazowych cechy udaru niedokrwiennego mózgu) • drgawki aktywowane migreną • Migrena prawdopodobna

Diagnostyka migreny: • Objawy kliniczne • Spełnianie określonych dla migreny kryteriów • Bad. ogólne oraz neurologiczne. Zwykle w czasie napadu oraz pomiędzy nimi wyniki badań są prawidłowe.

Leczenie migreny • Doraźnie tryptany (sumatriptan), alkaloidy sporyszu tj. dihydroergotamina, opioidy (tramadol), NLPZ (kwas acetylosalicylowy), p/wymiotne (metoklopramid) i neuroleptyki. • Profilaktyka  leki p/depresyjne (amitryptylina), beta-blokery (propranolol), blokery kanału wapniowego (flunaryzyna), antagoniści r. serotoninowych, leki p/padaczkowe (kwas walproinowy), NLPZ.

Napięciowy ból głowy • Samoistnie powstający obustronny ból. • Najczęściej występujący ból głowy, k>m • Przyczyna ? • Czynniki wywołujące: - stres, lęk - alkohol, palenie papierosów - zmiany warunków pogodowych - głód

Napady- kilka h  kilka dni. • Ból- obustronny, trudny do zlokalizowania, o średnim nasileniu, rozpierający lub ściskający. • Pojawia się wzrost napięcia i wrażliwości na dotyk mięśni głowy. • Aktywność fizyczna nie wpływa na nasilenie bólu.

Diagnostyka: • Bad. ogólne i neurologiczne ( brak odchyleń). • Leczenie : • Doraźnie  NLPZ (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen), paracetamol. • Częste napady bólu  antydepresanty (amitryptylina), leki przeciwlękowe (benzodiazepiny).

Klasterowy ból głowy • Powtarzające napady samoistnego, jednostronnego bólu głowy o dość silnym nasileniu. • Występuje sporadycznie, gł. po 20.-30. rż. k<m (1:9). • Przyczyna ? (podwzgórze). • Czynniki: - alkohol spożyty nawet w niewielkich ilościach - leki (np. nitrogliceryna) - sen

Klasterowy ból głowy- zgrupowane napady bólu. • Charakter palący, kłujący. • Czas trwania jednego napadu 15-180 min (średnio 60min.) • W ciągu jednego dnia nawet do 8 napadów bólu głowy. • Ból- b. silny, jednostronny zlokalizowany gł. w okolicy gałki ocznej, płata czołowego, skroniowego, karku i szyi. • Objawy dodatkowe: łzawienie z oka, przekrwienie spojówek, nieżyt nosa, obrzęk powiek, opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy oka, zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu, wzmożona potliwość i zaczerwienienie skóry twarzy po stronie bólu, pobudzenie, nadmierna ruchliwość. • Napady bólu często występują w nocy podczas snu, często o tej samej porze dnia. • Jest to choroba przewlekła przebiegająca z okresami remisji mogącymi trwać nawet przez wiele lat.

Diagnostyka: • Bad. ogólne i neurologiczne ( brak nieprawidłowości). • W czasie napadów bólu występować może osłabienie odruchu rogówkowego. • Leczenie: • Doraźnie trypatny s.c. (sumatriptan), wdychanie czystego tlenu, deksametazon, • Profilaktyka: kwas walproinowy, werapamil, ergotamina, GKS.

Neuralgia (nerwoból) nerwu trójdzielnego • Najczęstszy nerwoból w obrębie twarzy. • Napady krótkotrwałego bólu ograniczone do miejsca zaopatrywanego przez gałęzie nerwu trójdzielnego występujące jednostronnie. • N. V unerwia m.in. spojówkę, błonę śluzową nosa, język, skórę twarzy oraz mięśnie żwacze. • Częściej po 40. rż. • Główne przyczyny: stan zapalny wokół nerwu, uraz, zmiany uciskowe, zaburzenie ukrwienia nerwu trójdzielnego, trudna do ustalenia.

Gwałtowne napady kłującego lub piekącego bólu, o krótkim czasie trwania (poniżej 2 min.) i dużym nasileniu. • Najczęściej w obrębie n. szczękowego i żuchwowego. • W ciągu dnia- kilka napadów bólowych. • Czynniki wyzwalające: mycie lub dotyk twarzy, golenie, rozmowa, jedzenie, powiew wiatru, zmiana temperatury otoczenia a nawet hałas. • Objawy w postaci grymasów twarzy (skurcz mięśni twarzy).

Diagnostyka: • Charakterystyczny ból, czynniki wyzwalające objawy, braku odchyleń w badaniu neurologicznym, za wyjątkiem bolesności w punktach wyjścia gałęzi skórnych nerwu trójdzielnego. • Leczenie: • Karbamazepina, rzadziej fenytoina, klonazepam, kwas walproinowy, leki p/padaczkowe (lamotrygina, gabapentyna), baklofen oraz wspomagająco witaminy z grupy B. • Przewlekły ból  TLDP • W przypadku nieskutecznej farmakoterapii rozważyć blokadę lub uszkodzenie gałęzi nerwu trójdzielnego, zabieg neurochirurgiczny. Leczenie przyczynowe obejmuje odbarczenie uciśniętego nerwu.

GUZY MÓZGU

Objawy kliniczne guza mózgu postępują stopniowo w ciągu tygodni lub lat (zależność od stopnia złośliwości). Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego  ból głowy, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Przemieszczenie tk. mózgowej  wymioty, zaburzenia świadomości, rozszerzenie źrenic.

Płat czołowy: • Osłabienie funkcjonowania: mięśni twarzy, kończyn górnych i dolnych po stronie przeciwnej • Afazja • Zmiany osobowości: utrata zahamowań, brak inicjatywy, zachowania antysocjalne, zaburzenia intelektualne

Płat ciemieniowy: • Zaburzenia czucia (lokalizacja dotyku, odróżnianie dwóch punktów, astereognozja, ruch bierny) • Uszkodzenie pola wzrokowego  niedowidzenie jednoimienne w kwadrancie dolnym • Agrafia, akalkulia • Apraksja ubierania się

Płat skroniowy: • Afazja odbiorcza • Uszkodzenie pola wzrokowego  niedowidzenie jednoimienne kwadrantu górnego • Uszkodzenie nerwów I-VI, ucisk zatoki jamistej

Płat potyliczny: • Ubytek pola widzenia  niedowidzenie połowicze jednoimienne

Ciało modzelowate • Zespół rozłączenia • Apraksja • Aleksja

Śródmózgowie: • Uszkodzenie nerwów III-XII • Objawy uszkodzenia dróg ruchowych i czuciowych • Zaburzenia świadomości • Drżenie • Upośledzenie ruchów gałek ocznych • Nieprawidłowa reakcja źrenic • Wymioty, czkawka

Móżdżek: • Chód na szerokiej podstawie • Drżenie zamiarowe • Dysmetria • Dyzartria • Oczopląs

Diagnostyka guzów mózgu • RTG głowy (np. zwapnienia, ogniska osteolityczne) • CT • HRCT (guzy przysadki, okolicy oczodołowej, dołu tylnego) • MR • Angio-CT, Angio-MR • PMR • Badania hormonalne • Biopsja guza (otwarta, stereotaktyczna) • Markery nowotworowe (alfa-fetoproteina, gonadotropnia kosmówkowa, CEA) • RTG kl.p., USG j. brzusznej, mammografia

Guzy nerwów czaszkowych (nerwiaki) • Dobrze odgraniczone guzy otoczone torebką łącznotkankową. • Choroba dotyczy najczęściej nerwu słuchowego, trójdzielnego (rzadziej twarzowego, językowo-gadłowego, błędnego i podjęzykowego).

Nerwiak nerwu słuchowego • Zmiana łagodna powstająca z osłonki nerwu, głównie gałęzi przedsionkowej. • Rozrost guza jest powolny i odbywa się w przewodzie słuchowym wewnętrznym oraz w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego powodując przemieszczenie struktur tj. most, móżdżek, nerwy czaszkowe.

Involution of vestibular schwannoma (VS) after gamma knife treatment with 13 Gy peripheral dose. 1- MRI scan of right VS at presentation. 2- Enlarged tumor at the time of radiosurgery. (Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Leczenie nerwiaków • Mikrochirurgiczne usunięcie guza. • Wyniki pooperacyjne są zadawalające i zależą od rozmiarów guza.

Oponiaki (meningioma) • Zmiany łagodne powstające z ziarnistości opony pajęczej. • Lokalizacja: w okolicy sierpa mózgu, okolicy kości klinowej i siodła tureckiego. • Częściej u kobiet niż mężczyzn, 40-60. rż. • Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia oponiaka: napromieniowanie, stymulacja hormonalna estrogenem i progesteronem, podłoże genetyczne oraz wirusowe.

(Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Leczenie oponiaków • Operacyjne usunięcie guza może prowadzić do całkowitego wyzdrowienia, szczególnie w przypadkach oponiaków zlokalizowanych na wypukłościach półkul. • Guz zostaje usunięty w całości lub stosowane jest częściowe usunięcie guza. Dodatkowo usuwana jest opona twarda, co zmniejsza ryzyko nawrotu oponiaka. • W niektórych przypadkach zabieg poprzedzany jest embolizacją (zamykanie światła naczyń zaopatrujących guz). • Leczenie uzupełniające: radio- i chemioterapia.

Glejaki (glioma) • Najczęściej występujące guzy mózgu. • Powstają z komórek neurogleju pełniącego funkcję pomocniczą (odżywcze i podporowe) dla komórek nerwowych. • Do glejaków zaliczane są: • gwiaździaki • skąpodrzewiaki • wyściółczaki

Gwiaździaki (astrocytoma) • Stanowią większość glejaków. • Występują częściej u mężczyzn niż kobiet (2:1), średnio po 40. rż. • Można je podzielić na kilka typów: • gwiaździak wielopostaciowy, anaplastyczny, rozlany z odmianą włókienkową, protoplazmatyczną i gemistocytarną będące guzami złośliwymi • gwiaździak włosowatokomórkowy

Gwiaździak włosowatokomórkowy to łagodny guz, bez tendencji do przemiany złośliwej. Typowe umiejscowienie: nerw wzrokowy, pień mózgu i móżdżek. Rokowanie w jego przypadku jest bardzo pomyślne. • Gwiaździak włókienkowy(II st.) występuje zwykle w istocie białej półkul mózgowych. Szczyt zachorowania to 20.-30. rż. • Gwiaździak anaplastyczny(III st.) jest złośliwym guzem naciekającym tkankę mózgową (progresja w glejaka wielopostaciowego). • Glejak wielopostaciowy (glioblastoma) (IV st.) jest najzłośliwszym spośród glejaków. Może wystąpić w każdym wieku. Zwykle lokalizuje się w istocie białej półkul mózgowych, u dzieci w pniu mózgu. Źle rokuje! (Kernhonan I-IV)

Leczenie gwiaździaków • Leczenie objawowe: obniżanie ciśnienia śródczaszkowego. • W przypadkach, gdy usunięcie guza nie wywoła utraty pewnych funkcji przez chorego wykonuje się zabieg kraniotomii. • Zabieg jest utrudniony w przypadku gwiaździaków złośliwych naciekającyvh otaczającą tkankę mózgową (trudno ustalić odpowiedni margines resekcji). • Pomocniczo stosowana jest radioterapia (szczególnie st. III-IV) oraz chemioterapia (np. Temozolamid). Wciąż wprowadzane są nowe metody leczenia opierające się np. na terapii genowej.

Skąpodrzewiaki (oligodendroglioma) • Złośliwe guzy charakteryzujące się powolnym wzrostem. • Rzadko występują u dzieci, przeważnie rozpoznawane są u mężczyzn w średnim wieku (40. rż.). • Głównie płaty czołowe. Sporadycznie ść. Komór  rozsiew drogą PMR. • Podział: niskiego st., anaplastyczne.

Leczenie skąpowodrzewiaków • Niska złośliwość guza i odpowiednie leczenie objawowe  stała obserwacja. • W przypadku postępu choroby nowotworowej  chirurgiczne usunięcie guza, chemioterapia i radioterapia. • Skąpodrzewiaki cechują się dobrą odpowiedzią szczególnie na chemioterapię (np. winkrystyna, prokarbazyna, CCNU-lomustyna). • Możliwość nawrotu choroby (często po 5 latach)  systematyczne badania kontrolne. • Po skutecznym leczeniu 5-letnie przeżycie wynosi 50-70%.

Wyściółczak (ependymoma) • Nowotwory wywodzące się z wyściółki (ependymy) komór i kanału środkowego rdzenia kręgowego rozpoznawanym głównie u młodych dorosłych i dzieci. • Leczenie: neurochirurgiczne usunięcie guza, uzupełniająco: radioterapia, w niektórych przypadkach chemioterapia.

Guzy okolicy szyszynki • Nowotwory okolicy szyszynki stanowią 0,5-1 % wszystkich nowotworów wewnątrzczaszkowych. • Dzielą się na trzy grupy: • nowotwory miąższu szyszynki (szyszyniak- pinealocytoma, szyszyniak zarodkowy- pineoblastoma) • nowotwory z komórek rozrodczych (zarodczak) • nowotwory o zróżnicowanym pochodzeniu (glejaki, oponiaki, przerzuty)

Guzy z komórek szyszynki • Wywodzą się z pinealocytów. Są to: pineoblastoma i dobrze zróżnicowany pinealocytoma. • Charakteryzują się występowaniem głównie u osób młodych przed 40. rż. i dobrą odpowiedzią na radioterapię.

Pineoblastoma (Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Bóle głowy i guzy mózgu.