Odżywanie & NET

1. Odżywanie & NET A. Czepukojć CSK MSWiA Na podstawie opracowania: Kylie Scarfe Clinical Dietitian, Upper Gastrointestinal Surgery Royal North Shore Hospital, Australia

2. Czym są NET? NET -Guzy neuroendokrynne • Wolno rosnące guzy rozproszonego układu hormonalnego, które występują w przewodzie pokarmowym, j. cienkim, okrężnicy, odbytnicy lub żołądku, mogą mieć wpływ na trzustkę, wątrobę, drogi żółciowe, wyrostek robaczkowy, płuca, jajniki lub jądra • Wydzielające hormony lub inne substancje np.serotoninę - neuroprzekaźnik, który wpływa na nastrój i bradykininę, polipeptyd, który rozszerza naczynia krwionośne i obkurcza mięśnie gładkie lub niewydzielające hormonów, bez takich właściwości; • Guzy niewydzielające hormonów – objawy związane/zależne od rozmiaru i nacisku na sąsiednie tkanki

4. Dlaczego odżywanie jest ważne? • Wysoki stopień zaangażowania przewodu pokarmowego: >70% wszystkich NET-ów: jelito cienkie, trzustka, wyrostek, jelito grube z odbytnicą, żołądek i dwunastnica; • Może mieć wpływ na objawy ogólne: biegunka, zaczerwienienie twarzy i górnej połowy ciała, bóle brzucha, różnego rodzaju od pobolewania po ostre bóle skurczowe, nudności, wzdęcia, zgaga nie poddająca się na standardowe leczenie, objawy sercowe (zajęcie prawego serca), utrata masy ciała, letarg i inne.

5. Zespoły kliniczne w NET • Zespół „rakowiaka” • zespół kliniczny przebiegający z określonymi charakterystycznymi objawami chorobowymi związany z guzem hormonalnie czynnym, których punktem wyjścia są guzy jelita cienkiego – (odcinek środkowy prajelita – midgut), • innym wariantem poza klasycznym z. rakowiaka może być tzw. atypowy z. rakowiaka, nieco inna charakterystyka zaczerwienienia twarzy, • najczęściej są to guzy, których pierwotnym miejscem wyjścia jest odcinek przedni prajelita czyli NET oskrzeli, grasicy, żołądka dwunastnicy etc; • Stymulacja do wystąpienia zespołu rakowiaka Określone pokarmy (kiwi, banany, pomidory, orzechy, sery pleśniowe etc); Określone napoje, i używki jak: soki z owoców cytrusowych, czerwone wino, kawa, kakao, etc; Zwiększone spożycie pokarmów bogatych w białko, ograniczenie pokarmów z wysokim poziomem amin biogennych i innych produktów stymulujących wydzielanie np. histaminy (ostre przyprawy);

6. Inne zespoły kliniczne w NET • Nadprodukcja insuliny w guzach trzustki o typie „insulinoma”; • Z. „Zollingera-Ellisona” w przypadku guzów produkujących gastrynę, najczęściej guzy trzustki, dwunastnicy, ekstremalnie rzadko żołądka, może być w przebiegu zespołu genetycznego MEN1; • Z. Werrner-Morrisona (WDH) wodnista biegunka i achlorhydria, w przebiegu guzów wydzielających hormon VIP (VIP-oma); • Guzy wydzielające glukagon – glukagonoma (hormon przeciwstawny do insuliny); • Guzy ektopowo wydzielające (poza miejscem pierwotnej produkcji) inne hormony i aminy biogenne jak: ACTH-oma, grelinoma i inne;

7. Objawy uboczne NET – ukł. pokarmowy • Relatywnie często spotykane: • Utrata apetytu; • Nietolerancja pokarmów; • Biegunka i niestrawności • Utrata wagi ciała; • Inne objawy uboczne: • Zmiana smaku; • Nadkwaśność; • Zaparcia; • Zmęczenie; • Depresja.

8. Utrata wagi ciała u chorych NET W przypadku znaczącej utraty wagi ciała w krótkim okresie czasu, przy rozpoznaniu wcześniejszym NET, należy ponownie weryfikować diagnozę: • określić stopień zróżnicowania komórek NET; • określić stadium zaawansowania na podstawie badań klinicznych, biochemicznych i obrazowych; • wykluczyć inną chorobę neo lub zapalno-infekcyjną.

9. Przyczyny utraty wagi ciała • Brak podaży wystarczającej ilości kalorii; • Osłabiony apetyt; • Nietolerancja jedzenia (tłuszcze, cukry proste, laktoza); • Gazy i wzdęcia; • Szybkie uczucie sytości; • Wcześniejszy zabieg operacyjny (j. brzuszna); • Określony zespół kliniczny NET.

10. Czy jest jakaś dieta dla ludzi z NET? Krótka odpowiedź - NIE Są natomiast: Generalne zasady zdrowego żywienia Specjalne strategie żywieniowe pomagające radzić sobie z symptomami Odżywianie musi być zindywidualizowane, aby mogło być skuteczne. Zaleca się modyfikację diety w oparciu o objawy. Nie ma jednej diety dla wszystkich!

11. Kontrola utraty wagi ciała • Pokarmy kaloryczne, o wysokiej zawartości białka; • Jedzenie małych porcji, ale często - główne posiłki i drobne przekąski pomiędzy nimi (jedzenie cały czas); • Prowadzenie dokładnego zapisu przyjmowanych pokarmów oraz płynów: ilość i kaloryczność; • Kalkulator kalorii na stronie: http://www.cancer.org/healthy/toolsandcalculators/calculators/app/calorie-counter-calculator

12. Utrata apetytu - przyczyny Efekt uboczny leczenia, (zabieg operacyjny, natura choroby NET, etc); • Nudności, wymioty, biegunka, zaparcia; • Zmiany biochemiczne związane z prowadzonym i/lub wcześniejszym leczeniem; • Ból; • Osłabienie i bezsenność; • Depresja.

13. Utrata apetytu - rozwiązania • Ustal harmonogram posiłków i przekąsek; • Wybierz najlepszą porę dnia na jedzenie; • Próbuj wykonać ćwiczenia fizyczne przed głównymi posiłkami (nasilić apetyt); • Spożywaj kilka posiłków w ciągu dnia (5 – 8); • Przygotuj małe porcje ale często; • Wybierz pokarmy wysokoenergetyczne i bogato białkowe; • Przedyskutuj nawyki żywieniowe ze swoim lekarzem prowadzącym.

14. Stymulatory apetytu • Nutridrinki; • Megace/Megace ES; • Merinol; • Protifar; • Remeron; - Ostrożnie z użyciem przy klinicznym podejrzeniu zatorowości płucnej lub obecnej nadpłytkowości oraz podwyższonym poziomie fibrynogenu i D-Dimerów.

15. Nudności • Leczenie farmakologiczne ustalone przez lekarza prowadzącego; • Częste jedzenie małych porcji i powoli; • Jedzenie pokarmów „łatwych w trawieniu dla żołądka” • Pokarmy ubogoresztkowe, np. białe pieczywo; • Produkty mięsne najlepiej przetarte (mielone),

16. Biegunka - przyczyny • Określony zespół kliniczny czynnego guza, zespół rakowiaka, typowy, atypowy, rak rdzeniasty tarczycy oraz genetyczne - gastrinoma; • Zabieg operacyjny ze skróceniem pętli jelitowej; • „Dumping syndrome” (żołądek, dwunastnica); • Nietolerancja tłuszczów – niedobór enzymów trzustkowych; • Deficyt laktazy; • Infekcje bakteryjne • Użycie leków (antybiotyki, leki z sorbitolem, leki na nadkwaśność z magnezem); • Suplementy fosforanów;

17. Przewodnik po zdrowej diecie Zawiera wiele różnych produktów spożywczych Pieczywo i zboża: 4-12 porcji/dzień (½ odmiany pełnoziarniste) Warzywa: określone nie powodujące wystąpienia z. rakowiaka - 5 porcji/dzień Owoce:2 porcje/dzień Mięso: 3-4 porcje/tydzień Ryby: 2 porcje/tydzień Nabiał: 3 porcje/dzień „Szaleństwa” limitowane tak by utrzymać zdrową wagę

18. Czym jest porcja? Pieczywo i zboża • 2 kromki chleba lub 1 średnia bułka • 1 filiżanka ugotowanego ryżu, makaronu • 1 i 1/3 filiżanki płatków śniadaniowych • ½ filiżanki prażonego muesli lub 1 filiżanka gotowanej kaszy Warzywa • ½ filiżanki gotowanych warzyw • ½ filiżanki gotowanej fasoli, soczewicy • 1 filiżanka sałaty • 1 mały ziemniak

19. Czym jest porcja? Owoce: • 1 średni owoc (150g) np. jabłko, gruszka, banan • 2 małe owoce (150g) np. kiwi, mandarynki, • 1 filiżanka sałatki owocowej • 1 ½ łyżki stołowej suszonych owoców • ½ filiżanki soku owocowego Mięso i zamienniki: • ½ kotleta mielonego, • 2 plastry mięsa pieczonego, ½ piersi z kurczaka • 2 jajka • 1/3 filiżanki soczewicy, ciecierzycy, grochu, fasoli

20. Czym jest porcja? Ryby: • 150gm tłustych ryb np. tuńczyk, łosoś, makrela, pstrąg • Oleje, margaryna, orzechy włoskie, olej z orzechów włoskich • Żywność na bazie soi; • Zielone warzywa liściaste Nabiał: • 250ml chudego mleka • 200gm chudego jogurtu, budyniu • 2 miarki chudej śmietany • 2 plastry (40gm) chudego sera

21. Strategie odżywania przy NET Badanie pacjentów z NET z 1999, powtórzone w 2005 wykazały podobne wyniki Możliwe objawy jako konsekwencja złego odżywiania • Zmęczenie i osłabienie 60% • Biegunka 51% • Gazy i wzdęcia 51% • Wymioty 45% • Bóle brzucha 33% • Utrata wagi 21%

22. Strategie odżywania przy NET • Ważne, aby uzyskać poradę lekarza by sprawdzić co jest właściwą przyczyną objawów • Lekarz może skierować do dietetyka, który pomoże zwalczać objawy poprzez indywidualne porady dietetyczne • Dobre samopoczucie jest zawsze priorytetem w odżywianiu, więc dieta musi być różnorodna i bogata • Sama dieta praktycznie nigdy nie zlikwiduje objawów całkowicie , stosuje się ją jako uzupełnienie terapii medycznej

23. Strategie odżywania przy NET Zmęczenie i osłabienie/utrata wagi Przyczyna -niska masa ciała, mały apetyt, nudności jako efekt złych nawyków żywieniowych • Małe, ale częste posiłki • Wysokokaloryczne, wysoko tłuszczowe, z wysoką zawartością protein, jeśli dana osoba je toleruje • Wysokokaloryczne, bogate w proteiny płyny często są lepiej tolerowane niż właściwe posiłki • Wysokokaloryczne i bogate w proteiny suplementy diety (z przepisu lekarza, dietetyka, pielęgniarki)

24. Strategie odżywania przy NET Biegunka Przyczyna -wzmożone wydzielanie serotoniny z guza, chemioterapia, w odpowiedzi na niektóre leki To bardzo indywidualna sprawa – każdy na każdy produkt spożywczy może reagować inaczej • Małe, ale częste posiłki • Ograniczenie produktów bogatych w błonnik • Zmniejszenie spożycia laktozy • Niskotłuszczowe posiłki • Redukcja alkoholu, ostrych przypraw, napoi kofeinowych • Można zastosować gałkę muszkatołową – 3 łyżeczki dziennie

25. Nietolerancja laktozy Jeśli po spożyciu produktu zawierającego laktozę, po ok. 30 minutach do 2 godzin wystąpią nudności, skurcze, wzdęcia oraz biegunka, to prawdopodobnie mamy do czynienia z nietolerancją laktozy. Intensywność objawów może być różna u wielu osób i zależy od ilości skonsumowanej laktozy. Pierwotna nietolerancja laktozy wymaga rezygnacji z mleka słodkiego i jego przetworów. Dobrze tolerowane jest mleko fermentowane w postaci kefirów lub jogurtów. Należy zmniejszyć spożycie: kremów, panierowanego mięsa, płatków błyskawicznych, zup, ciastek, budyni, lodów, karmelu, sosów pieczeniowych i kawy instant przez 3 tygodnie i obserwować objawy.

26. Strategie odżywania przy NET Gazy i wzdęcia/bóle brzucha • Bardzo indywidualna sprawa • Małe, ale częste porcje • Redukcja produktów powodujących gazy jak brokuły, kalafior, kapusta, cebula • Redukcja alkoholu, ostrych przypraw, kofeiny, tłustych potraw • Eliminacja napojów gazowanych

27. Strategie odżywania przy NET Niektórzy ludzie nie mają żadnych objawów aż do późnej progresji rakowiaka, podczas gdy inni cierpią ze względu na hormony i inne substancje chemiczne, które wydzielają nowotwory.  Niektórzy pacjenci mają tzw. zespół rakowiaka - częste biegunki, zaczerwienienie twarzy i świszczący oddech. Atakom mogą towarzyszyć gwałtowne zmiany ciśnienia krwi, co może powodować omdlenia. Spożywanie czekolady i alkoholu może przynieść epizody uderzeń gorąca. Dieta może pomóc złagodzić niektóre z tych objawów, które obejmują: ból brzucha, wrzody żołądka, biegunki, ból i krwawienie z odbytu, bóle w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu.

28. Strategie odżywania przy NET • Zaleca się zwiększenie spożycia białka o 50-100% • 100g stek = 20-25g, 2 jajka = 7g, 1 szklanka mleka – 10g • Starać się włączać białko do wszystkich dań, chyba że zalecenia inne związane np. z niewydolnością nerek, wskazana równoczasowa konsultacja nefrologiczna; • Jedz więcej białka -zwiększa ilość niacyny a w dalszej kolejności produkcję tak potrzebnego kwasu nikotynowego

29. Multiwitaminy Tylko dla pacjentów z jednym lub więcej objawów „zespołu rakowiaka” – uderzenia gorąca, biegunka, utrata masy ciała, złe przyjmowanie pokarmów Suplementy nie są zwykle potrzebne jeśli stosujesz bogatą, zróżnicowaną dietę Należy je stosować wyłącznie, gdy ma się dobry powód, gdyż mogą być one zarówno przydatne dla zdrowia jak też szkodliwe.

30. Niacyna Komórki nowotworowe rakowiaka mają tendencję do przekazywania tryptofanu - prekursora niacyny do produkcji hormonu serotoniny, zaleca się małe dawki niacyny w suplementach. Brak niacyny może spowodować problemy trawienne, zaczerwienienie skóry, depresję oraz pelagrę. Można zwiększyć dawkę niacyny (Wit.B3) gdy jest podwyższony poziom serotoniny, są uderzenia gorąca, utrata masy ciała, brak apetytu. • Zwiększyć spożycie: białka (1-1.5g/kg) - mięso, drób, ryby, pełnoziarniste płatki, jaja, nabiał, rośliny strączkowe, soja • 25-50mg dziennie x 2 dawkiWit B3 (więcej może pogorszyć objawy) • Unikać picia gorących napoi i alkoholu.

31. Suplementy z niacyną Witamina BComplex(100mg niacyny) ½ - 1 tabletka 2 razy dziennie Multivitamin (18mgniacyny) 1 tabletka 2 razy dziennie = 36mg Witamina BComplex (50mg niacin) ½ - 1 tabletka 2 razy dziennie

32. Produkty bogate w aminy Aminy biogenne (w tym histamina) występują w wielu artykułach żywnościowych, przede wszystkim wytwarzanych i dojrzewających przy udziale procesów fermentacyjnych, także nieświeżych. Żywność zawierająca aminy: • solone lub marynowane ryby lub mięsa, napoje kofeinowe, czekolada, sery pleśniowe, sos sojowy, drożdże • tłuste pokarmy, • alkohol • surowe warzywa i owoce • ostre potrawy z pieprzem cayenne, musztardą (cynamon i gałka muszkatołowa wydają się w porządku) • duże, treściwe posiłki.

33. Żywność bogata w serotoninę Czasami można mieć fałszywie dodatni wynik testu. Dzieje się tak, kiedy pacjent spożywa pokarmy bogate w serotoninę, wtedy pozom 5-HIAA w moczu jest podwyższony.  Zaleca się, aby unikać spożywania następujących produktów na 24 godziny przed wykonaniem badania: banany, orzechy włoskie i laskowe, figi, ananasy, kiwi, migdały awokado, śliwki, pomidory, bakłażany, brązowy ryż, soja. Wiele leków, na przykład, na kaszel i przeziębienie, również może zmienić poziom 5-HIAA

35. Zapamiętaj! • Jedz małe częste posiłki (co 1-2 godziny przez całą dobę). • Jedz żywność (w tym przekąski), która jest kaloryczna, z dużą zawartością białek. • Zastąp czerwone mięso przez drób, ryby, jaja i ser. • Unikaj płynów do posiłków aby zmniejszyć problem wczesnej sytości. • Czas posiłków dostosuj z okresem w ciągu dnia, kiedy najlepiej się czujesz • Nasilenie objawów wywołują duże posiłki, wysoka zawartość amin w żywności, duża zawartość tłuszczu, alkoholu, intensywne i ostre przyprawy

36. Testuj różne dostępne na rynku odżywcze suplementy i puddingi. Dodanie soku ze świeżo wyciśniętej cytryny może pomóc zmniejszyć gorzki posmak. • Pobudzaj apetyt poprzez lekkie ćwiczenia (np. chodzenie) • Przygotuj zróżnicowane posiłki, wypróbuj nowe przepisy, jedz z przyjaciółmi • Eksperymentuj z recepturami, aromatami, przyprawami i ziołami. Jest to ważne, ponieważ preferencje pokarmowe mogą się zmienić z dnia na dzień. • Podawaj posiłki w temperaturze pokojowej, a nie gorące. • Wypłucz usta przed jedzeniem. • Zrezygnuj z alkoholu, napojów gazowanych i kofeinowych, oraz gumy do żucia.

37. Jaka jest najważniejsza rada dla pacjentów z rakowiakiem? Dowiedz się o zdrowym odżywianiu, uprawiaj aktywność fizyczną, słuchaj lekarza, a przede wszystkim, CIESZ SIĘ ŻYCIEM. Więcej informacji: Stowarzyszenie Pacjentów i Osób Wspierających Chorych na Guzy Neuroendokrynne www.rakowiak.pl The Carcinoid Cancer Foundation (USA) http://www.carcinoid.org/ UK & Ireland Neuroendocrine Society (UK) http://www.ukinets.org.uk/