Chap 10 Mandibular Surgery

1. Chap 10 Mandibular Surgery

2. SAGITAL-SPLIT OSTEOTOMY • Obwegeser-1965년 미국외과의들에게 소개 • Advantage • Great flexibility in repositioning the distal tooth-bearing segment • Broad bony overlap • Minimal alternation in the position of the muscle of mastication and the TMJ

3. Incision-anterior aspect of the ramus of the mandible beginning at about midramus, continuing down onto external oblique ridge, and then curving into the facial vestibule , ending at approximately the first moar resition Soft Tissue Dissection

4. Soft Tissue Dissection • Retracting the soft tissue laterally-prevent initial exposure buccal fat • Periosteal reflection-골체의 앏은 부분으로 부터 시작하여 2대구치아래의 하악하연까지 연장, 후방으로는 상행지의 전-상방부위까지 연장, 교근 박리시 시야확보를 위한 최소한으로 박리, 상행지 내측면은 소설 상방으로 하악후연까지 연장 • Lingula-대개 상행지 전면의 가장 움푹한 부위와 평행하게 위치,

6. Osteotomy • Bone on the medial anterior ramus and temporal crest can reduced • Horizontal osteotomy in the ramus • 전후방 길이의 반에서 2/3정도 • Vertical osteotomy • 하악 하연까지 연장 • Cortical bone에만 한정-직하방에 UVB존재하며 제 2대구치부위에서 가장 두꺼우므로 이부위에서 실행 • Channel retractor • Tangential than at right angles to the surfaceof the bone

7. Osteotomy • Thin spatula osteotome –mesial cut에서 하악지 쪽으로 내려가면서 시행 • Larger, bibeveled osteotome • Mandible spirit-NVB 확인

9. Osteotomy • Mandible advance • Release of Medial pterygoid muscle • Mandible set back • Release of medial pterygoid muscle and masseter muscle at the posteroinferior border

10. Stabilization and Fixation • Interosseous fixation • Upper border wiring • Lower border wiring • Circumramus-body wiring • RIF with lag screw, position screw, small bone plate

11. Upper border wiring Lower border wiring-원심분절의 하연에 충분한 골질이 있을 때 사용, Upper and lower border wiring

12. 안정과 고정의 효과를 높임 넓은 부분에서 양측 골부분이 밀접하게 접촉 Circumramus-body wiring

13. Screw fixation • Position screw or Lag screw

14. Screw fixation • 대개 3개의 screw를 사용 • 저절하지 않은 screw fixation시 하악의 거근은 근심과두부를 변위시킨다.

15. Bridge가 있는 plate 사용 최소한 각각 2개의 screw 가 위치 Condylar displacement를 막기위해 골형태에 따라 적용되어져야 함 Small bone plate

16. 근심절편과 원심절편을 고정후 상처부위를 씻어내고 출혈을 관찰, 전기소작기로 지혈 • Active suction drain • Suture; 3-0 catgut(horizontal mattress) • Elastic bangage(술후 72시간) • MMF -wire fixation 인 경우 4-6주 -rigid fixation : 악간고정을 느슨하게 해주어 distraction 이나 translation 과 같은 과두의 변이 없이 회전하게 한다.

17. Postsurgery Sequelae • Edema-대개 2주면 소실, 하악우각부가 가장 오래 지속 • Diminished in the lower lip-빠르게 회복되거나 12-18개월간 지속, brush stroke direction 인지하는 경우 85%의 감각회복을 의미

18. Complication • Unanticipated bony splits • Laceration or transsection of the neurovascular bundle • Malpositioning of the proximal segment • Significant bleeding

19. Unanticipated bony splits • Incidence: 3.1-3.5%(Turvey) • Distal sgement: 후방으로 연장된 설측피질골이 최후방 구치 뒤에서 건전한 하악 골질과 결합해 있다 쪼개짐 • Mesial segment: split된 골을 fulculum으로 사용하는 부적절한 쐐기 작용 position lag screw, small bone plate

20. Neurovascular bundle laceration • Laceration • Maintain continuity • Gently manipulated into position • Transected • Fine suture (6-0 nylon)

21. TRANSORAL VERTICAL RAMUS OSTEOTOMY:SURGICAL TECHNIQUE

22. Useful in facial asymmetry • No scar • Jeopardy to the marginal mandibular branch • Reduced OP time(versus extraoral)

23. Soft Tissue Dissection • 초기 절개는 sagittal-split procedure 와 동일 • Ramus의 외측면을 sigmoid notch에서 inferior border까지, 후방으로는 posterior border 까지 박리, pterygoid masseteric sling J stripper 사용하여 상행지 하연을 견인good access and vision, soft tissue injury 방지

24. 시야와 접근의 문제가 있거나, 몇 mm이상의 하악골 재위치가 필요한 경우 근돌기를 유리 Osteotomy

25. Merill-Levassuer retractor 내지 Moore 에 의해 기술된 것과 같은 retractor 를 사용, 연조직은 견인 Fan shaped oscillating saw 를 사용하여 골절단( 30’각을 더선호) Osteotomy

26. Osteotomy • 너무 후방으로 절단한 경우  subcondylar type osteotomy •너무 전방으로 절단한 경우  Nerurovascular bundle damadge

27. Stabiliazation and Fixation • Circumramus wire •Wire suture

28. Stabiliazation and Fixation • RIF: Lag screw, position screw, small bone plate • 창상봉합, 배농관 삽입, 드레싱은 시상분할술과 유사 • 악간고정: 4-6 weeks

29. Complication • Excessive bleeding • Damage to the inferior alveolar neurovascular bundle • Unanticipated bony splits • Distraction of the proximal condylar segment

30. EXTRAORAL VERTICAL RAMUS OSTEOTOMY: SURGICAL TECHNIQUE • Facial scar • Damage of marginal Mandibular branch • RIF 가 아닌 경우 : 4-6주간의 악간고정

31. Soft Tissue Dissection • 2.5cm skin incision: 1.5cm below the angle and posterior body of the mandible • Marginal M. branch: platysma 직하방에 위치하며 하연과 평행하게 주행 • Insicion and dissection plane은 marginal M branch 하방에서 시행 • 하악골 하연, 후연 우각부의 골과 골막 박리, sigmoid notch 까지 하악지외면을노출

32. Osteotomy • A bulge of bone on the lateral surface opposite the lingula 확인 • 상행지 후연의 5mm 전방과 하악공 뒤를 sigmoid notch 부터 우각부위 까지 연장한 선을 reciprocation saw 로 절단 • 과두쪽 하악지골편을 외측으로 이동, 내측이돌근과 골막의 부착을 제거, 연조직의 개제없이 근심분절이 하악지 후방을 덮게 함

33. Stabilization and Fixation • No fixation • Direct wiring • Screw and small bone plate • Wire or no direct fixation시 MMF는 4-6주간 시행

34. Wound Closure • Layer to layer suture • Skin suture: continuous subcuticular suture • 부가적인 skin suture 시 : 6-0 내지 더 적은 momofilament 사용 • Compression : 24-48시간 • 배농관은 절개선 바로 아래 피부로부터 나오게 함

35. Complication • Masseteric artery 로 부터의 출혈 • Facial weakness • scar

36. COMBINED VERTICAL RAMUS AND SAGITTAL OSTEOTOMIES: SURGICAL TECHNIQUE

37. 하악골을 10-15mm 이상 전방이동시킬때 유용 • Previous ramus surgery • Other complicating factors(unusual mandibular asymmetry) • 다른 골전단술의 단점을 모두 가짐

38. Soft Tissue Dissection • 하악체를 노출시킬 때 연조직 절개와 박리를 이공까지 연장 • 안면동맥의 결찰이 필요, 안면신경의 하악신경을 주의

39. Osteotomy • 근돌기를 분리 • 후연 전방 5mm 정도에서 sigmoid notch 로 부터 하악체와 하악지 경계를 확인할수 있는 선의 바로 아래까지 시행 • 측면 피질골을 절단: 전방이동량에 따라 mental foramen이나 parasymphysis 에 있는 하악의 만곡부까지 연장

41. Stabilization and Fixation • Wire osteosynthesis • Lag screw(편측당 최소 3개) • 하악지 부위의 골틈은 자가골 혹은 동종골 이식(bone plate 로 고정)

43. Complication • 하치조신경다발손상의 위험 감소(시야성 때문) • Bone split-bone plate 로 고정