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Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“

Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“. „Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt, mißfällt, selbst wenn er recht hat; begeht er aber gar einen Fehler, so wird er Schadenfreude und Hohn ernten.“.

marlee
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Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“

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Presentation Transcript

  1. Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“ „Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt, mißfällt, selbst wenn er recht hat; begeht er aber gar einen Fehler, so wird er Schadenfreude und Hohn ernten.“

  2. Das letzte Glied – Menschliches Versagen und Risikomanagement Jaroslav Blaha Dipl. Inform. (Univ.), Dipl. WirtschaftsInform. (Univ.) Chief Software Architect, NATO mail@jaroblaha.com

  3. IATA Sicherheitsreport 1993 • 11.433 Düsenverkehrsflugzeuge • 16.140.000 Streckenabschnitte (Legs) • 25.360.000 Flugstunden • 22 Totalverluste (1 : 1.155.000 h) Ursache HUM 59% ENV 41% TEC 14% UNK 27%

  4. “Eine Ursache ist ein Glied der Kausalkette, dessen Fehlen den Unfall verhindert hätte.” H1: 37,1% Active Failure (Aware)Nichtbefolgen von Standards, Procedures, Gesetzen; Fehlende Disziplin; Faulheit; … H2: 24,8% Passive Failure (Unaware)Langeweile, Vergeßlichkeit, Ablenkung, Mißverständnisse, Überlastung, … H3: 38,1% Proficiency FailureFehlende Erfahrung, Training, Kompetenz; Fehleinschätzung; Fliegerische (Un)Fähigkeit H4: 0,0% IncapacitationPsychische oder physische Beeinträchtigung

  5. H1 : Chernobyl “Lenin” B4 01:22:15Stellv. Chefingenieur Diatlov als seine Ingenieure ab-brechen wollen: “Noch 1, 2 Minuten und alles ist vorbei. Etwas beweglicher meine Herren.” 26-Apr-1986 Experiment: Laufdauer der Turbine zum Betrieb der Kühlwasserpumpen mit Restwärme des Reaktors nach Ausfall Dazu: Alle vier Sicherheits-systeme abgeschaltet 01:23:40 Stillstand, Hitzestau 01:23.46 GAU 500.000 Menschen kontamin. 400.000 Menschen evakuiert 8.500 Arbeiter tot in 1991

  6. H2 : Lauda Air 004 26-Mai-1991 Boeing 767 “Mozart” Bangkok-Wien über Thailand 23:22 “REV ISLN” warn. “No action reqd.” 23:31 FL310, Reverser Disintegration in 2000m Teile auf 19km verstreut 213+10 Tote Simulator: B767 Chef-Testpilot, Zeitfenster 4-6s zum recovern Triebwerkscomputer (EEC): 61 “Reverser Fault” Warnungen Mehrere Reparaturen, Austäusche Boeing: Nutzlos, falsch, unzusam-menhängend 500 Stunden Regel  Σ1.800 Stunden fehlerhaft

  7. H3 : Challenger (STS 51-L) 28-Jan-1986 25. Shuttle Flug 7. Startversuch Filmanalyse: 9 Lecks (0,678 – 2,5 s) 1. Flamme (58,788 s) Tankbruch (64,660 s) Explosion (73,137 s) V = Mach 1.92 H = 46.000 ft

  8. “The machine does not isolate man from the great problems of nature but plunges him more deeply into them.” Antoine de Sainte-Exupéry

  9. “Awful consequences result when heroic engineers are ignored by villainous administrators.” E.R. Tufte

  10. “Wenn die den Luftverkehr nutzende Öffent-lichkeit wüßte, daß Vorschriften, die ihre Sicherheit betreffen, von einer Kosten-/Nutzen-analyse abhängen, gäbe es eine Revolution”  Risikomanagement Risiko = Eintritts-Wahrscheinlichkeit * Schadenshöhe

  11. “Wenn es billiger ist, Menschen zu töten, dann töten wir sie eben!” Peter DeFazio US-Kongreßabgeordneter, System-Kritiker, 1994 1. IdentifikationBrainstorming, Anonyme Meldung, … 2. AnalyseDaten, Erfahrungen, Zusammenhänge, … 3. Bewertung 4. Priorisierung 5. AktionAkzeptieren, Lösen, Redundanz, Alternativen, … SH H M Wahrscheinlichkeit N SN 1 2 3 4 5 Schaden

  12. Ein praktisches Beispiel

  13. Analyse a. Wald ist ziemlich groß, schonmal verirrt b. Kann schneller laufen, Zähne!, aber doof c. Noch zwei Jahre Zeit, Oma ist gütig Bewertung Aktion GelbkäppchenJogging-TrainingPfefferspray BrotkrumenGPSBlindenhund FleuropEh’ kein Führerschein Priorisierung Wolf Verirren Kein Cabrio H M N 1 2 3 Identifikation a. Verirren b. Wolf c. Kein Cabrio

  14. “Der Teufel im Detail spottet jeder Proportion.” 26-März-2001 Tucson, Az Az. Diamondbacks - S.F. Giants Randy Johnson

  15. Anstatt schlauer Sprüche Chance zu sterben an … Herzinfarkt 1 : 388 Motorfahrzeugunfall 1 : 6.585 Hausbrand 1 : 83.025 Fallende Objekte 1 : 373.787 Eisenbahnunfall 1 : 524.753 Flugzeugabsturz 1 : 659.779 Fleischfressende Bakterien 1 : 1.252.488 Blitz 1 : 3.106.880 Giftige Schlangen, Spinnen 1 : 54.049.600 Anthrax 1 : 55.052.999 USA, 2001

  16. Literaturverzeichnis Beveren, Tim van Runter kommen sie immer – Die verschwiegenen Risiken des Flugverkehrs Van Gool Rotkäppchen Hammond, John S. Smart Choices Krantz, Gene Failure is not an option MacPherson, Malcolm Blackbox – Die authentischen Tonband-aufzeichnungen von Flugzeug-katastrophen … Neumann. Peter G. Computer Related Risks Petroski, Henry To Engineer is Human – The Role of Failure in Successful Design Tufte, Edward R. Visual Explanations

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