病歷書寫我們可以更用心

病歷書寫 我們可以更用心陳榮基 2009年12月18日於高雄醫學大學

陳榮基簡歷 • 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會顧問 • 恩主公醫院教授/顧問醫師 • 台大醫學院/台北醫學大學兼任教授 • 國家衛生研究院兼任研究員

參考書:病歷書寫參考指引 • 主編：范碧玉許清曉黃勝雄 • 行政院衛生署指導 • 中華民國醫療品質協會出版 • 合記圖書出版社發行 • 台北 2005年初版

參考書:病歷資訊管理學 • 著者：范碧玉。 • 病歷資訊管理學會出版。 • 台北：合記圖書出版社發行 • 2008。

病歷資料 • 主角：病人（家屬或相關人士）提供資料 • 記述：醫師或其他醫事人員，包括護理人員、醫檢人員、行政人員、社工師、心理師等 • 非創作（需忠於病人的陳述），談不上著作權 • 是病人的隱私

病歷內容 • 病人告訴的症狀（symptoms)、病痛發生的過程(history)—Subjective (S:)主觀陳述 • 醫師作身體檢查得來的徵兆(Signs)及各種檢驗/檢查的發現(Laboratory/imaging findings)—Objective (O:)客觀所見 • 臨床的臆斷(impression)或診斷(diagnosis)—Assessment (A:) • 處置的計畫─Plan (P:)

病歷的功用 • 醫師診療的心路歷程及治療的計畫與內容 • 作為學習研究及教學之參考 • 法律佐證的重要文件 • 醫療糾紛判斷責任的重要依據 • 保險給付的重要憑據 • 醫療品質監測的重要指標

病歷的功用 • 醫師每日將診療的心路歷程及治療的計畫與內容完整的紀錄於病歷，經常審查，改正錯誤。使病人的照顧，完美無缺。可以保障病人的安全，也可避免醫療疏失及醫療糾紛。 • 一旦發生醫療糾紛或爭議，好的病歷記載，可以協助醫師贏得訴訟。在法庭上是醫師的最好保障。

法律對病歷寫作的要求1 • 醫師法第十二條: • 醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 • 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。 • 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。

法律對病歷寫作的要求2 • 醫療法第七十條: • 醫療機構之病歷，應指定適當之場所及人員保管，並至少保存7年，但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後7年，人體試驗的病歷，應永久保存。

健保對病歷的要求 • S/O紀錄不明的診斷可能不被接受 • 病歷未記載的診療、檢查、檢驗項目的申報核刪 • 沒有病程紀錄(progress note)的日子的住院費給付核刪 • 沒有主治醫師簽章的紀錄可能被核刪 • 沒有適當紀錄的藥物可能被刪:如高血壓病人複診沒有紀錄血壓 • 沒有適當診斷的檢驗可能被核刪

法院對病歷的要求 • 病歷沒有記載會被認為醫師或醫療人員沒有執行。 • 病歷常被當作醫療糾紛時最重要的判斷依據。

醫院評鑑看病歷書寫 • 新制醫院評鑑醫療領域,病歷審查項次達20項,其中必要項目共7項. • 新制教學醫院評鑑,病歷審查項次達4項,其中必要項目共3項.

國際醫院評鑑病歷紀錄審查 • JCIA(Joint Commission International Accreditation, JCIA)標準是站在病人和公眾利益上，對醫院及醫療人員提供的服務檢視其是否符合標準。 • 病歷審查(Medical Record Review, MRR)為評鑑過程中相當重要的評核主題。 • MRR佔評核標準323項中的24項，評核要素1193項中的95項。 • 接受抽查病歷之主治醫師應全程於現場備詢。 • 孫茂勝等. 病歷資訊管理 2008. 8(2):37-44.

病歷記錄品質不佳的原因 • 病人太多醫師沒有足夠的時間寫病歷 • 醫學生無正式的的病歷寫作課程 • 師徒傳授與同儕學習(學到壞的榜樣) • 以前沒有好的病歷寫作參考書籍（現在有了）

好的病歷 • 清楚完整的交待紀錄病人的病程及醫療團隊的處置。 • 讓別的科別的醫療人員一目了然。 • 甚至病人/家屬/律師/法官也看得懂。

病歷書寫常見缺點 病歷首頁 • Final diagnosis與Discharge summary不一致 • 無血型及過敏史之記載 (加上器捐及DNR意願更佳) 住院病歷封面 • 缺少醫師簽章 • 紀錄不全 • 診斷用英文縮寫 • (沒有病人年齡的記載) -------TJCHA (CWL)

病歷書寫常見缺點 • TPR sheet 看不出主要治療藥物之期程(duration), 開刀日期, 及各種重要突發事件(如:昏迷,seizure等)

病歷書寫常見缺點 • Order sheet: • 主治醫師沒有簽章,字跡潦草 • 塗改醫囑,沒有簽章 • 缺藥物單位含量或沒有書寫劑量(最好電腦處方包括商品名,學名及劑量SCANOL (ACETAMINOPHEN 500mg) • 點滴沒有註明注射量或時間

病歷書寫常見缺點 • Admission Note: • Chief Complaint: 未註明duration, mode of onset • Present Illness: 常見以流水帳方式記錄,看不出實際病程變化; 缺少目前用藥資料(current medications) • Past History: 內容過份簡單,遺漏重要病史,如手術或其他嚴重疾病(for years, months or for days)． • (Hypertension 10 years, well treated or irregular treatment.)

病歷書寫常見缺點 • Admission Note • Review of systems: 多用制式電子檔,與病人情況不符. • Physical examination: • Vital signs不全.只填寫制式電子檔,未深入對病人實際問題評估;未做的檢查往往以正常或(-)表示. 檢查結果只填寫(+)或(-),無法判讀 • Positive findings沒有說明或圖示 • 沒有記載endo /NG tube,手術疤痕或傷口

病歷書寫常見缺點 • Admission Note • LABORATORY FINDINGS： • 常只有冗長的驗血及驗尿報告(看不出重點)(最好作重點突顯) • 忘了重要的影像所見。(或全錄放射科醫師的報告，沒有摘錄) • 忘了EKG，EEG等其他資料。

病歷書寫常見缺點 • Admission Note • Diagnosis: • 常以R/O表示. • 只有症狀,未寫diagnostic probabilities 2. 書寫者為實習醫學生或住院醫師時,缺少主治醫師之訂正及簽章 3. 書寫者為NSP時,沒有簽章

病歷書寫常見缺點 • ADMISSION NOTE • Plan:只寫用藥,未用文字敘述其他診療計畫 • PLAN最好分三類 • 1. Diagnostic • 2. Therapeutic • 3. Educational

病歷書寫常見缺點 • Progress Note: • 書寫內容都以電子檔複製,千篇一率,看不見病程進展,與病人實況有出入. • 對各種檢查或處置,沒有說明其理由或必要性,沒有紀錄結果或對診斷和治療之影響. • 沒有對會診結果做紀錄或表示意見 • 書寫者為實習醫學生或住院醫師時,缺少主治醫師之訂正及簽章.

病歷書寫常見缺點 • Progress Note: 未突顯手術或重要的處置 OPERATION NOTE Pre-operative diagnosis Post-operative diagnosis Operative procedure, findings and complications, transfusion Anesthesia Chief operator, assistant Recorded by

病歷書寫常見缺點 • Discharge Summary出院病摘: • 出院診斷未包括所有的主診斷及次診斷 • 病史複製自Admission note,未加摘述; • 病程：未書寫住院中之重要病程變化. • 無出院時狀況之評估及出院指示(只寫轉門診治療) • Laboratory data 以電腦檔自動全部下載,未做摘要重點敘述.(甚至寫CT報告pending) • 書寫者為實習醫學生或住院醫師時,缺少主治醫師之訂正及簽章.

病歷書寫常見缺點 • 病歷中從未有主治醫師之迴診紀錄. • 醫師只寫病歷,不看病人. • 外科實習醫學生只負責寫病歷,不上開刀房見習

病歷書寫常見缺點 • 病歷電子化及資訊系統所帶來的問題 • “copy” & “paste”的濫用,等於變相的”ditto”. • 只知道藥物商品名,不知道藥物學名 [Tinten(Acetaminophen 500mg)]

病歷書寫常見缺點 • 冗長的紀錄(大多是制式電子檔),看不出重點。 • 由現病史,過去病史及身體檢查,實驗室檢查的紀錄中,看不出與診斷的關連性及前因後果. • 建議: 標示出重點資料(highlight)或做重點摘要,呈現思考邏輯.

病歷書寫常見缺點 • 門診病歷簡陋,只有處方,沒有S/O紀錄 • 電腦拷貝,每次門診內容都一樣. • 拷貝一堆三個月或半年前的S/O，就是沒有該次門診的S/O！看不出當次門診病人的狀況。 • 電腦化後病歷的體積增加，但內容更貧乏。

病歷的結構1: 臨床的資料1 • 臨床的記錄 • (一) 病史 • (二) 身體檢查 • (三) 臨床觀察: 病程紀錄,護理紀錄,TPR表 • (四) 醫師醫囑(醫囑單/處方單/護理單/報帳單等最好一次電腦輸入,分別列印,以減少錯誤)

病歷的結構1: 臨床的資料2 • 臨床的紀錄 • (五) 診斷(檢查/檢驗)與治療處置報告(包括手術紀錄). • (六) 會診報告 • (七) 出院摘要 • (八) 病人指導: 往後照護的指導,如處置,用藥,檢查,說明書,衛教單等

病歷的結構2 • 行政的記錄 • (一) 人口學及財務方面的資料: 基本資料 • 姓名,性別,年齡(生年月日/西元或國曆),身分證字號(護照號碼),病歷號碼,籍貫(出生地),國別(種族),使用語言,住址,聯絡電話,職業,婚姻狀況,聯絡人,介紹醫師,初診日期,醫療費用來源(健保或自費) • 住院並立即出院病摘最好有年齡之記載

身體各器官之檢查內容 • 一般狀況: 外表,姿勢,體重,身高,膚色,衣著,個人衛生,面部表情,禮貌,情緒,反應,言語狀況.（拿柺杖、坐輪椅、走進來或抬進來的） • 生命徵象: TPR, BP, 意識 • 皮膚: • 頭: 毛髮,頭皮,骨頭,臉部狀況. • 眼,耳,鼻,喉,口: 別忘了是否有氣管內管,鼻胃管.呼吸器.之紀錄

身體各器官之檢查內容 • 頸: • 前胸,後胸,心,肺,乳房:. • 腹部: 手術傷口或疤痕 • 男性生殖器官,女性生殖器官: • 肛門,直腸:,肛診 • 肌肉骨骼系統: • 淋巴系統:

身體各器官之檢查內容 • 血管: 脈搏 • 神經系統: 意識,言語 • (別忘了坐輪椅或用擔架抬進來的). • (別忘了ENDO/N-G).

POMR VS SOAP • POMR: Problem oriented medical record • 分列每一個重要問題,每個問題仍需按SOAP記載 • SOAP: • Subjective(主觀,主訴 history) • Objective(客觀,身體檢查Physical examination及實驗室檢查Laboratory finding,影像檢查Image finding) • Assessment (Presumptive diagnosis)臆斷或診斷 • Plan計畫: Care, drugs, lab procedures, surgery...

POMR • Problem#1: Total hip replacement—SOAP • Problem#2: Diabetes mellitus—SOAP • Problem#3: Foot wound /Cellulitis—SOAP • 分別羅列重要問題,依重要性排列,可避免遺漏疏忽

處方安全 • 商品名加學名,劑量 • Euclidan(Nicametate 50mg) • Euglucon(Glyburide,Glibenclamide 5mg) • Diabinese(Chlorpropamide 250mg) • Wintermin(Chlorpromazine 50mg) • 雙重辨識,減少醫師與藥師的錯誤

處方安全 • 過敏藥警示 • 處方畫面直接連結藥品圖形畫面,說明畫面 • 多種藥品互相作用干擾禁忌等之提示 • 健保用藥規範提示 • 異常劑量提示 • (給藥時「請問貴姓大名？」) • (打針時「請問你有沒有對某某藥過敏？」)

病歷首頁 • 過敏藥物或食物(處方時電腦自動提示) • 血型 • 禁忌 • DNR/器捐意願(IC卡註記或本院登錄)(最好明顯的呈現於電子病歷及紙本病歷第一面)

醫囑單:出院時的醫囑 • 出院指示: Discharge this afternoon, Discharge tomorrow morning, Discharge against medical advice(不要MBD,AAD) • 最後診斷及治療結果(走出院或抬出院)(不能只說IMPROVED或STATIONARY) • 後續安排 • 出院處方

生命徵象及病況流程表 (TPR sheet) • T體溫—紅色;P脈搏—藍色;R呼吸—黑色 • 血壓; 昏迷指數 • 身高,體重,每日飲食量(I/O),靜脈輸液,大便,小便,體液流失量,引流管量. • 重要處置: 手術,切片,插管,拔管,LP,鏡檢, CT,MRI,Angio, Cath,EEG,Culture,外送檢驗. • 重要的檢查結果,需常追蹤的數據 • 突發事件,侵入性檢查,特殊用藥及治療

護理紀錄(Nurse’s Note) • 入院護理評估表 • 住院身體評估紀錄表 • 褥瘡及跌倒危險性評估表 • 護理問題計劃表 • 護理過程紀錄表 • 出院規劃紀錄表及出院摘要 • 醫師應注意護理紀錄內容是否與醫師紀錄相當

出院病歷摘要 (Discharge Summary) • 住出院時之主要及次要診斷 • 住院時之主要病狀 • 住院治療情形 • 主要身體檢查發現 • 併發症 • 主要檢驗及檢查(影像等)之異常發現(避免未經整理全盤載入)(不可寫PENDING) • 主要手術,麻醉及發現 • 病理檢查及解剖發現 • 出院時之狀態,包刮重要PE及ADL能力 • 出院後之建議(回診)及用藥

X光及其他醫學影像或檢查報告 • X光, CT, MRI報告 • 超音波報告(Sonography report) • EKG, EEG, EMG, NCV • Cath, Endoscope , Respiratory function • Biopsy, Pathology report • Laboratory report • (危險異常值的迅速通報):TEL,PHS(自動),Email(自動)及後續追蹤

好的教學病歷(賴其萬教授等) • Admission Note CC: SOB noted for days. 主治醫師修改後 CC: Short of breath for 6 days. Severe abdominal distension and leg edema for 2 weeks. Anal bleeding off and on for 3 months.

PH: HCC, sp/op HTN, DM, GU for years PE: Abdomen: soft and flat. （看不到HCC 手術的傷疤之記錄）可以改進的住院病歷

0950303 主訴: Document, Complain, Education Improved’OK, Dizziness No vascular lesion 理學: Allergy ? Education 0950324 主訴: Document, Complain, Education Improved’OK, Dizziness No vascular lesion 理學: Allergy ? Education 很不好的門診病歷

病歷書寫我們可以更用心