Syömishäiriöliitto-SYLI RY Raisio, 2.2.2009 BED - syömishäiriökö? Binge Eating disorder, tunnistaminen ja näkemyksiä hoi

1. Syömishäiriöliitto-SYLI RYRaisio, 2.2.2009BED - syömishäiriökö?Binge Eating disorder, tunnistaminen ja näkemyksiä hoitoon Taina Hätönen TH020209

2. BED - syömishäiriökö?Tunnistaminen ja näkemyksiä hoidosta Taina Hätönen LT, psykiatrian erikoislääkäri Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö, YTHS, Helsinki HUS/HYKS, Psykiatria, syömishäiriöpoliklinikka Kansanterveyslaitos, KTL, Helsinki TH020209

3. BED – TUNNISTAMINEN JA NÄKEMYKSIÄ HOIDOSTA • Yleistä syömishäiriöistä • Taustatekijöistä • Oirekuva ja tunnistaminen • Ahmintaoireen hoidosta • Näkemyksiä muusta hoidosta • Syömishäiriöpoliklinikan ryhmähoito • Yhteenvetoa TH020209

4. SYÖMISHÄIRIÖT Syömishäiriöt ovat psykiatrisia oireyhtymiä, joiden näkyvin piirre on poikkeava syömiskäyttäytyminen ja, joihin liittyy terveysriskien kasvaminen. TH020209

5. SYÖMISHÄIRIÖT • ICD-10 (International classification of diseases, WHO) • F50.0 laihuushäiriö • F50.1 epätyypillinen laihuushäiriö • F50.2 ahmimishäiriö • F50.3 epätyypillinen ahmimishäiriö • F50.4 muuhun psyykkiseen tekijään liittyvä ylensyöminen • F50.5 muuhun psyykkiseen tekijään liittyvä oksentelu • F50.8 muu määritetty syömishäiriö • F50.9 määrittämätön syömishäiriö TH020209

6. SYÖMISHÄIRIÖIDEN KULKU binge eating disorder =BED BULIMIA NERVOSA ANOREXIA NERVOSA vaikea obesiteetti ortoreksia laihuushäiriö ahmimishäiriö ahmintahäiriö F50.0 F50.2 F50.8 (F50.3) F50.1 F50.3 TH020209

7. ESIINTYVYYS • ANOREKSIA NERVOSA • 0,5-1% 12-24-v naisista, alkamisikä 12-18-v, 5-10% hoidossa olevista miehiä • BULIMIA NERVOSA • 1-3% 12-24-v naisista, alkamisikä 15-24-v, alle 10% hoidossa olevista miehiä • EPÄTYYPILLISET SYÖMISHÄIRIÖT • noin 5-10% nuorista • noin 50% hoitoon hakeutuvista • naisopiskelijoista jopa 20-40% kärsii ajoittaisista bulimiaoireista • BINGE EATING DISORDER (BED) • 1,5-3% väestöstä • arviolta 20-30% vaikeasti ylipainoisista • arviolta 70% naisia • LIHAVUUS • 21,5% suomalaisista naisista ja 20,5% miehistä ylipainoisia (painoindeksi yli 30 kg/m2) (Terveys 2000 –tutkimus) TH020209

8. TAUSTAA YMPÄRISTÖ BIOLOGIA PSYKOLOGIA TH020209

9. somaattinen sairaus evoluution vaatimukset hermoston välittäjäaineet nälkä kylläisyys työ, opiskelu kulttuuri talous vuorovaikutus- suhteet media hormonit raha ihmissuhteet YMPÄRISTÖ BIOLOGIA hormonaaliset säätelymekanismit perhetekijät PSYKOLOGIA geenien säätelytekijät vaativuus tyytymättömyys salailu mustavalkoisuus vastuunotto läheisyys täydellisyys etäisyys epävarmuus itsenäisyys turvallisuus häpeä epävakaus pakonomaisuus mielihyvä pakonomaisuus impulsiivisuus ainutlaatuisuus valinta mielipaha tahdonvoima perintötekijät paino diettiohjeet murrosikä ulkonäkö elämäntapahtumat, muutokset niukkuus suru, menetykset kauneusihanne minuuden hauraus sallivuus tarvitsevuus stressi herkkyys persoonallisuus luottamus tehokkuus syyllisyys naiseus itsetarkkailu seksuaalisuus kontrolli ruumiinkuva itsetunto omanarvontunne aikuisuus tunneilmaisu masentuneisuus ahdistuneisuus lapsuus TH020209

10. SYÖMISHÄIRIÖIDEN MONINAISET TAUSTATEKIJÄT JA KONTROLLIN KEHÄ PSYKOLOGIA ULKOMUODON JA KOON KOROSTUNUT MERKITYS KUORMITUS- JA STRESSITEKIJÄT TUNNE-ELÄMÄN VAIKEUDET HAAVOITTUVA ITSETUNTO ENERGIANSAANNIN VÄHENTYMINEN & LAIHDUTTAMINEN AHMIMINEN BIOLOGIA SOSIOKULTTUURI ALTISTAVAT TEKIJÄT & LAUKAISEVAT TEKIJÄT YLLÄPITÄVÄT TEKIJÄT Alkuperäislähteistä (Fairburn&Wilson 1993, Garner&Garfinkel 1997 ja HYKS/Syömishäiriöyksikön luennot) muokattu. Hätönen & Helosuo 2007 TH020209

11. PAINOINDEKSI • Painoindeksi eli BMI (body mass index): • Paino jaettuna metreinä mitatun pituuden neliöllä • 165 cm ja 68 kg, BMI 25 kg/m2 • 165 cm ja 109kg, BMI 40 kg/m2 Käypä hoito –suositus: Aikuisten lihavuus TH020209

12. LAIHUUSHÄIRIÖ (AN) • DSM-IV (Diagnostic Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association): • paastoamistyyppinen (ruokavalion rajoitukset, liikunta) • ahmimis-vatsantyhjennystyyppinen (oksentelu, ulostus- ja nesteenpoistolääkkeet) • alipainoisuus ja alhainen painotavoite: paino 15% alle pituuden mukaisen keskipainon tai painoindeksi alle 17,5 kg/m2, (165 cm, 47kg, BMI 17,3), normaalialue 19-25/m2 • lihomisen ja lihavuuden pelko • ruumiinkuvan hahmottamisen häiriö, ulkomuodon ja koon korostunut merkitys • kuukautisten puuttuminen yli 3 kk TH020209

13. AHMIMISHÄIRIÖ (BN) • DSM-IV: • tyhjentäytymistyyppi (oksentaminen, laksatiivit, diureetit, • peräruiskeet) • ei-tyhjentäytymistyyppi (paastoaminen, ruokavalion rajoitukset, liikunta) • Toistuvat ahmimiskohtaukset (2 kertaa viikossa, yli 3kk), joiden aikana kokee menettäneensä syömisen hallinnan ja syödään suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa • Kompensaatiokeinot • Lihomisen ja lihavuuden pelko • Ruumiinkuvan hahmottamisen häiriö, ulkomuodon ja koon korostunut merkitys • Ei AN TH020209

14. ANOREKSIAN JA BULIMIAN OIREKUVAA • vatsakivut, ummetus • pahoinvointi, päänsärky • masentuneisuus, ahdistuneisuus • paleleminen, lihasheikkous • lanugo-karvoitus, hiusten lähtö • suurentuneet sylkirauhaset • rystysten hankaumat/ihorikot • hampaiden vaivat, kiillevauriot • anemia, verenkuvamuutokset • heikotus, huimaus, alhainen verenpaine • hidas pulssi, sydämen rytmihäiriöt • kuukautishäiriöt • nestetasapainon häiriöt, turvotukset • haimaentsyymin nousu • osteoporoosi eli luukato TH020209

15. ENNUSTE • ANOREKSIA • noin 50% paranee • noin 30% jatkuu jaksottaisena • noin 15% jatkuu jatkuvana • noin 5% kuolee • BULIMIA • 50%:a paranee • 30%:lla jatkuu jaksottaisena • 20%:lla jatkuu jatkuvana TH020209

16. Päihdesairaudet Mielialahäiriöt Syömishäiriöt Ahdistuneisuushäiriöt SAMANAIKAISSAIRASTAVUUS TH020209

17. BINGE EATING DISORDER (BED) • DSM-IV: Toistuvat ahmimiskohtaukset: • Suuret ruokamäärät, jotka selvästi ylittävät useampien muiden syömismäärät vastaavassa ajassa ja tilanteessa. • Tunne siitä, ettei kykyne hallitsemaan eikä keskeyttämään syömistään. • Ahmintakohtauksessa vähintään 3 seuraavista: • - Syödään epätavallisen nopeasti • - Syödään kunnes olo epämukavan täysi • - Syödään suuria määriä vaikka ei nälkää • - Yksin ollessa, koska ruokamäärät hävettävät • - Ylensyöntiä seuraa itseinho, masennus ja syyllisyys • Ahmintaoireeseen liittyy voimakasta ahdistuneisuutta • Ahmintakohtauksia vähintään 2 kertaa viikossa, yli 6kk • Ei AN eikä BN, ei kompensatorisia toimintoja TH020209

18. BED OIREKUVAA • BED-diagnoosi ei vaadi lihavuutta • Lihavuus on BED:n yleinen seuraus • Toistuvat laihdutusyritykset ja painonvaihtelut • Pakkomielteinen ylensyönti • Lihavuus terveysriskinä: • kohonnut verenpaine • sydän- ja verisuonisairaudet • rasva-aineenvaihdunnan häiriöt • diabetes • tuki-ja liikuntaelinvaivat • obstruktiivinen uniapnea • astma • kihti • sappikivet • rasvamaksa • eräät syöpämuodot TH020209

19. PAINONHALLINTA vs. LAIHDUTTAMINEN • Ahmintahäiriötä ei pystytä parantamaan hoitamalla vain lihavuutta. • Toisaalta terveydentilan kannalta hyvin merkittävä lihavuuskaan ei saa jäädä hoitamatta. • Ahmintataipumusta voi pahentaa nopeatempoinen ja raju laihduttaminen. • Haasteena tunnistaa ahmintaoireiset, jotka hyötyvät maltillisemmasta laihdutustahdista. TH020209

20. AHMINTAHÄIRIÖN TUNNISTAMINEN • Potilaan kliininen tutkiminen • Potilaan psykiatrinen haastattelu • Ravitsemustilan arviointi (painoindeksi, syömiskäyttäytyminen, painohistoria, liikuntatottumukset) • Tarvittaessa laboratoriotutkimuksia (mm. EKG, verenkuva, maksa-, munuais- ja haimakokeet, elektrolyytit, gluk, kilpirauhasarvot) • Diagnostisia apukeinoja: • Puolistrukturoidut haastattelut: • SCID (Structured Clinical Interview, DSM IV –tutkimus) • EDE (Eating Disorder Examination, Fairburn & Cooper, 1993 (Golden Standard). • Kyselylomakkeet: • EDI (Eating Disorder Inventory, Garner, 1991) • BITE (Bulimic Investigating Test Edinburgh, Henderson & Freeman, British Journal of Psychiatry, 1987) • BES (Binge Eating Scale, Cormally ym., Addictive Behaviors, 1982 ja Duodecim, 2006) • Ruokapäiväkirja, ahmintapäiväkirja, ateriarytmipäiväkirja TH020209

21. SYÖMISHÄIRIÖIDEN MONINAISET TAUSTATEKIJÄT JA KONTROLLIN KEHÄ PSYKOLOGIA ULKOMUODON JA KOON KOROSTUNUT MERKITYS KUORMITUS- JA STRESSITEKIJÄT TUNNE-ELÄMÄN VAIKEUDET HAAVOITTUVA ITSETUNTO ENERGIANSAANNIN VÄHENTYMINEN & LAIHDUTTAMINEN AHMIMINEN BIOLOGIA SOSIOKULTTUURI ALTISTAVAT TEKIJÄT & LAUKAISEVAT TEKIJÄT YLLÄPITÄVÄT TEKIJÄT Alkuperäislähteistä (Fairburn&Wilson 1993, Garner&Garfinkel 1997 ja HYKS/Syömishäiriöyksikön luennot) muokattu. Hätönen & Helosuo 2007 TH020209

22. ALIRAVITSEMUKSEN JA NÄLKIINTYMISEN VAIKUTUKSET • Minnesota-tutkimus: 36 tervettä nuorta miestä, 3 kk perusjakso, 6kk vähennettiin energiansaantia 50%, 3 kk vapaa ruokailu • ruokailutavat: alituinen ruoan ajattelu, pitkittyneet ruokailut, halu syödä yksin, rituaaleja, runsas mausteiden ja suolan käyttö, outoja yhdistelmiä, kahvin ja teen suurkulutus, ahminta • tunne-elämän muutokset: masennus, ahdistus, ärtymys, ailahtelevuus, sosiaalinen vetäytyminen, apatia, alentunut keskittymiskyky, pakko-oireinen käyttäytyminen • fyysiset muutokset: heikkous, huimaus, vatsavaivat, palelu, turvotukset, päänsärky, unihäiriöt jne. • USA, Minnesotan yliopisto, Keys ym. 1950 TH020209

23. RAJUN LAIHDUTTAMISEN SEURAUKSET • Perusaineenvaihdunta laskee • Elimistö “syö” lihaksiaan • Kehon koostumus muuttuu, rasvapitoisuus nousee • Painonhallinta vaikeutuu entisestään • Nälkä- ja kylläisyyssignaalit häiriytyvät • Ahmintariski kasvaa • Jaksottaisenakin laihduttaminen voi olla ahmintaa ylläpitävä TH020209

24. SYÖMISHÄIRIÖIDEN MONINAISET TAUSTATEKIJÄT JA KONTROLLIN KEHÄ FYYSISET MUUTOKSET PSYYKKISET MUUTOKSET SYÖMISKÄYTTÄYTYMINEN VAJAARAVITSEMUS & NÄLKIINTYMINEN PSYKOLOGIA ULKOMUODON JA KOON KOROSTUNUT MERKITYS KUORMITUS- JA STRESSITEKIJÄT TUNNE-ELÄMÄN VAIKEUDET HAAVOITTUVA ITSETUNTO ENERGIANSAANNIN VÄHENTYMINEN & LAIHDUTTAMINEN AHMIMINEN BIOLOGIA SOSIOKULTTUURI KOMPENSAATIOKEINOT Liikunta Diureetit Laksatiivit Oksentaminen Paastoaminen ALTISTAVAT TEKIJÄT & LAUKAISEVAT TEKIJÄT YLLÄPITÄVÄT TEKIJÄT Alkuperäislähteistä (Fairburn&Wilson 1993, Garner&Garfinkel 1997 ja HYKS/Syömishäiriöyksikön luennot) muokattu. Hätönen & Helosuo 2007 TH020209

25. Jaana Suokas ym., SLL 36/2000 TH020209

26. AHMINTAHÄIRIÖN HOIDON TAVOITTEET YLEISESTI • säännöllinen ateriarytmi, ruoan määrä ja laatu • syömiskäyttäytyminen ja siihen vaikuttavat tunteet ja tilanteet • ahmintakierteen ja painonnousun katkaisu • laihdutuskuurien lopetus • fyysisten haittojen hoito • muiden psyykkisten sairauksien/oireiden hoito (mm. ahdistus, masennus, päihteet) • psyykkiset toiminnot (mm. itsesäätely, minäkuva, itsetuntemus, omanarvontunto, ruumiinkuva) • sosiaaliset suhteet • uusiutumisen ehkäisy TH020209

27. TÄSMÄSYÖMINEN • 3-4 h välein aterioita ja välipaloja, eli noin 5 krt/vrk • Riittävästi energiaa (1500-1800 kcal/vrk) • Monipuolisuus • Sallivuus, myös kohtuullisesti herkkuja TH020209

28. LIHAVUUDEN HOITO • Käypä hoito –suositus: • Elintapamuutokset: ohjaus, tuki ja seuranta • Ruokavalio, syömisenhallinta • Liikunta • Erittäin niukkaenerginen ruokavalio • Lääkehoito • Leikkaushoito TH020209

29. ERITTÄIN NIUKKAENERGINEN DIEETTI • Very low energy diet (VLED) tai very low calorie diet (VLCD) • Painonpudotus: 8-16 viikon aikana keskimäärin 15-21 kg • Painonpudotus: 8,6-14.2 kg (1-2-v seuranta) • Painonpudotus: 7,1 kg (5-v seuranta) • Ehdottomana vasta-aiheena: kliininen syömishäiriö • Näytönastekatsaus, Duodecim 2006: Laihdutus- ja painon hallintaohjelmat, joissa ammattitaitoisesti ohjataan energiansaannin vähentämiseen, energiankulutuksen lisäämiseen ja käyttäytymisen muuttamiseen, eivät lisää vaaraa sairastua syömishäiriöihin. TH020209

30. LAIHDUTUSLÄÄKKEET • Ei yleensä ensisijainen, mutta voidaan käyttää kun painoindeksi vähintään 30 kg/m2. • Orlistaatti (Xenical): estää haiman lipaasientsyymin toimintaa, jolloin noin 30% syödystä rasvasta jää imeytymättä, ero lumelääkkeeseen noin 3 kg, yleisimmät haittavaikutukset rasvaiset/öljyiset ulosteet, ulostamispakko ja tuhriminen, ei vasta-aiheita. • Sibutramiini (Reductil): lisää kylläisyyttä estämällä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa keskushermostossa, ero lumelääkkeeseen noin 4 kg, yleisimmät haittavaikutukset unettomuus, pahoinvointi, suun kuivuminen ja ummetus, vasta-aiheina mm. aiemmat vaikeat syömishäiriöt, psyykkinen sairaus. AHMINTAHÄIRIÖN LÄÄKEHOITO Fluoksetiini (Seronil, Seromex): selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä, annostus ad 60mg/vrk, haittavaikutuksena päänsärky, hikoilu, ahdistuneisuus, univaikeudet, seksuaaliset toimintahäiriöt. TH020209

31. LIHAVUUSLEIKKAUKSET • Lihavuuden leikkaushoito: painoindeksi yli 40 kg/m2 tai yli 35 kg/m2 jos lihavuuteen liittyy merkittävä liitännäissairaus, kuten diabetes, vaikeahoitoinen verenpainetauti, vaikea rasva-aineenvaihdunnan häiriö tai uniapnea. (Käypä hoito –suositus) • Pysyvä painonpudotus 20-30% lähtöpainosta • Mahapantaleikkaus: vaikutetaan ruoankulkuaukon läpimittaan • 1v: 22,5 kg (35% liikapainosta), Kuopio, Duodecim 2004/120 • 2v: 21,1 kg (33% liikapainosta), Kuopio, Duodecim 2004/120 • Mahanohitusleikkaus (Roux-en-Y gastric bypass): • 1v: 37,2 kg (57% liikapainosta), Kuopio, Duodecim 2004/120 • 35,7 kg (55% liikapainosta), Kuopio, Duodecim 2004/120 • Mahalaukun hihatypistys (Sleeve gastrectomy): mahalaukkua pienennetään noin 1/3 kapean paidanhihan muotoiseksi. Lähinnä erittäin vaikeasta lihavuudesta kärsiville ja riskipotilaille. TH020209

32. MAHALAUKUN OHITUSLEIKKAUS • Mahanohitusleikkaus (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB): • Mahalaukun yläosasto tehtyyn pussiin yhdistetään ohutsuoli. • Menetelmä rajoittaa ruokamääriä ja jonkin verran heikentää ravinnon imeytymistä. • Potilas tuntee itsensä kylläiseksi jo hyvin pienen ruokamäärän jälkeen, ja normaalisti ruokahalua aterioiden välillä kiihottavan hormonin eritys pysyy pienenä. • Komplikaatioita: suolen tukkeuma, haavaumat, saumavuodot, verenvuodot, tulehdukset, rytmihäiriöt, laskimotukos, keuhkoveritulppa, uusintaleikkaukset, tehohoito, leikkauskuolleisuus, tyrät, alavatsan hankalat ihoheltat, ravintoaineiden imeytyminen (mm. B12-vitamiini, D-vitamiini, kalsium), dumping-oireet: heikotus, hypoglykemiatuntemukset, ilmavaivat, ummetus, närästys, pulauttelu, oksentelu ja suonenveto. TH020209

33. MAHALAUKUN OHITUSLEIKKAUS • Meta-analyysi, Buchwald ym., JAMA 2004: • 16944 potilasta, BMI noin 46 • Painonpudotus 61% (noin 43kg) • Diabetes: paranee 83% • Verenpaine: paranee 67% • Rasva-arvot: paranee 96% • Uniapnea: paranee 80% • Ruotsi, Sjöström ym., N Engl J Med, 2004: • Painonpudotus 10-v: bypass 25% TH020209

34. VASTA-AIHEENA BED? • Green ym., Obesity Surgery, 2004: • RYGB: 6kk seuranta, BE (binge eating) potilailla vähemmän painonpudotusta kuin NBE (non-binge eating) potilailla. • Sallet ym., Obesity Surgery, 2007: • RYGB: 12kk seuranta, BE (binge eating) potilailla vähemmän painonpudotusta kuin NBE (non-binge eating) potilailla. TH020209

35. BED + MAHALAUKUN OHITUSLEIKKAUS • Boan ym., Obesity Surgery, 2004: • RYGB: ahminta väheni (Binge Eating Scale, BES). • Bocchieri-Ricciardi ym., Obesity Surgery, 2006: • RYGB: syömiskäyttäytyminen ja painonpudotus BE (binge eaters) ja NBE (non-binge eaters) potilailla samanlainen. TH020209

36. BED + MAHALAUKUN OHITUSLEIKKAUS • Alger-Mayerym., Obesity Surgery, 2009: • 157 potilasta, 6-v seuranta (20 potilasta) • Ennen leikkausta BMI 50 • Ennen leikausta 10% painonpudotus ja leikkauksen jälkeen seurantaan osallistuminen: BED ei vaikuttanut painonpudotustulokseen leikkauksen jälkeen. • Painonpudotus: ennen leikkausta 14kg, 3kk 33kg, 12kk 50kg, 72kk 42kg. TH020209

37. SYÖMISKÄYTTÄYTYMISEN HALLINTARYHMÄ • HUS/HYKS, syömishäiriöpoliklinikka • Ohjaajina: Annukka Ruska ja Katja Tenhovirta • 5 ryhmätapaamista, á 1,5h, viikon välein • Teemat ja sisällöt: • Tavoitteet • Ateriarytmi, syömisrytmi • Ahmintapäiväkirja • Täsmäsyöminen • Laihduttamisen ja ahminnan kehä • Ahmimisen, tunteiden ja ajatusten yhteydestä • Mitä ahminnan tilalle?, muutostehtävä • Jatkosuunnitelmat, palaute TH020209

38. AHMINTAHÄIRIÖ + LIHAVUUS • tiedollinen ohjaus (psykoedukaatio), motivoiva neuvonta • somaattinen hoito ja psykiatrinen hoito • ravitsemusneuvonta- ja ohjaus, ruokapäiväkirja • terapeuttinen hoito (yksilö tai ryhmä, käyttäytymis- ja oppimisterapiat ja interpersoonallinen terapia) • eri lääkehoidot, kirurgiset hoidot • perheen ja läheisten mukanaolo ja tukeminen • seuranta KONSENSUS LIHAVIEN BED-POTILAIDEN OPTIMAALISESTA HOIDOSTA PUUTTUU! TH020209

39. YHTEENVETO • Tiedon jakaminen, psykoedukaatio • Moniammatillinen (ravitsemuksellinen, somaattinen, psykiatrinen, psykologinen, sosiaalinen) apu, tuki ja yhteistyö. • Syömishäiriöoireiden ja ylipainon hoito: • Syömiskäyttäytymisen hallinta • Täsmäsyöminen • Painonhallinta ja maltillinen painonpudotus • Ahminnan taustalla vaikuttavien kokemusten, ajatusten ja tunteiden tutkiminen ja työstäminen. TH020209