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2ème Journée Formation CIDDIST/CDAG Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011

2ème Journée Formation CIDDIST/CDAG Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011 Amphithéâtre Gabriel Faivre Bâtiment de cardiologie Louis Mathieu CHU Nancy Brabois C.Strady-Laurence Boyer.

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2ème Journée Formation CIDDIST/CDAG Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011

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  1. 2ème Journée Formation CIDDIST/CDAG Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011 Amphithéâtre Gabriel Faivre Bâtiment de cardiologie Louis Mathieu CHU Nancy Brabois C.Strady-Laurence Boyer

  2. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quel est le niveau de risque?  RAPPEL : risque de transmission du VHB après AES (Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med 1982;97:367--9 )

  3. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Cas clinique 1: • Jeune homme de 19 ans, pompier bénévole, vient faire un dépistage VIH et VHC 4 jours après un contact sanguin avec un patient ayant eu un malaise sur la voie publique, auquel il a porté secours. Il ne connaît pas l’identité du patient. • Il dit qu’il a été vacciné contre le VHB, il a eu 3 injections, mais ne se rappelle plus les dates.

  4. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Les résultats de son bilan montrent : • Sérologies VIH et VHC négatives • l’absence d’Ag HBs, • l’absence d’Ac HBc, • des Ac HBs à 22UI/l. • Le médecin traitant confirme que le jeune homme a été vacciné à 7 ans, par 3 injections.

  5. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques  Vacciné avant 25 ans : plus de 95% de répondeurs à la vaccination

  6. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Quelle serait la prise en charge adéquate pour ce patient concernant le VHB? • A) Rien à faire de plus? • B) Injection vaccinale supplémentaire avec contrôle des AC HBs 1 mois plus tard? • C) Ig anti VHB + 1 injection supplémentaire de vaccin ? • D) Autre attitude. Préciser.

  7. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Quelle serait la prise en charge adéquate pour ce patient concernant le VHB? • A) Rien à faire de plus • B) Injection vaccinale supplémentaire avec contrôle des AC HBs 1 mois plus tard? • C) Ig anti VHB + 1 injection supplémentaire de vaccin ? • D) Autre attitude. Préciser.

  8. Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

  9. European Recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus Eurosurveillance, Volume 10, Issue 10, 01 October 2005

  10. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Cas clinique 2: • Une élève IDE, âgée de 21 ans, en stage dans un service de médecine interne, se pique en faisant un prélèvement veineux à un patient. • L’élève arrive à la consultation du CDAG pour faire un dépistage 24h plus tard. • Elle dit avoir été vaccinée contre le VHB quand elle était adolescente. Elle ne dispose pas de son carnet de vaccinations, et ne se rappelle plus des dates. • Quelle devrait être votre prise en charge?

  11. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Dans ce cas, c’est un AES • Elle doit être orientée vers un service qui peut prendre en charge les Accidents Exposants au sang • Déclaration d’accident du travail. • Identification du patient source: prélèvements avant la 48ème heure des sérologies VIH, VHC, HVB si patient source OK. • Prélèvement de la victime: sérologies VIH, VHC et en urgence: Ac HBs

  12. Dans quels délais doit-on avoir les résultats (24 heures se sont déjà écoulées depuis l’AES) ? • Dans un délai maximum de : • 24 heures • 48 heures • 72 heures • 6 jours • Délai dépassé

  13. Dans quels délais doit-on avoir les résultats (24 heures se sont déjà écoulées depuis l’AES) ? • Dans un délai maximum de : • 24 heures • 48 heures • 72 heures • 6 jours • Délai dépassé • Si le patient s’avèrait Ag HBs + et l’IDE Ac anti-HBs negatif, le traitement post-exposition devrait intervenir le plus rapidement possible dans un délai de 72 heures

  14. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Résultats de la source: Les sérologies VIH et VHC sont négatives. L’Ag HBS est positif. Ce patient n’a eu aucun suivi jusque là, aucune charge virale de l’hépatite B disponible. • Résultats de la victime: Ac HBs à 7UI/ml. Sérologies VIH et VHC négatives. La jeune fille a eu 3 injections à l’âge de 10 ans (J0, M1, M6)(renseignement obtenus par la mère en possession du carnet de vaccinations). Pas de notion d’un taux d’Ac >100.

  15. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Quelle devrait être la prise en charge pour la victime? A) On ne fait rien de plus. B) On fait une nouvelle injection de vaccin contre VHB , et on contrôle les AC HBs 1 mois plus tard C) On fait des Ig Anti VHB + 1 nouvelle injection de vaccin contre VHB? D) Autre attitude. Préciser.

  16. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Quelle devrait être la prise en charge pour la victime? A) On ne fait rien de plus. B) On fait une nouvelle injection de vaccin contre VHB , et on contrôle les AC HBs 1 mois plus tard C) On fait des Ig Anti VHB + 1 nouvelle injection de vaccin contre VHB D) Autre attitude. Préciser.

  17. Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

  18. European Recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus Eurosurveillance, Volume 10, Issue 10, 01 October 2005

  19. Recommandations en cas d’AES exposant à un patient source AgHBs + • Recommandations françaises (Rapport Yéni) : Si soignant non immunisé (Ac anti-HBs < 10 UI/L)  1 dose d’immunoglobulines couplées à une dose de vaccin ou immunoglobulines seules si NON REPONDEUR • Non vacciné : HBIG + 1ère dose de vaccin puis poursuite de la vaccination (schéma 4 doses) et suivi antiHBc (+ Ag HBs) • Vacciné non répondeur (AgHBs négatif + 6 doses de vaccin) : HBIG + suivi • Vacciné (3 doses) mais Ac anti-Hbs négatif (disparition chez un répondeur ou non répondeur non dépisté) : HBIG + vaccination compléter la série (jusqu’à 6 doses) + suivi

  20. Immunoglobulines spécifiques de l’Hépatite B • Délivrance uniquement hospitalière • Administration • Seringue pré-remplie de 5ml (500UI) • Injecter 500UI en IM • Si vaccin associé : injecter en un autre point • Le plus rapidement possible dans les 24 à 72 heures mais possible jusqu’à 1 semaine • Possible chez la femme enceinte et allaitante CHMP. Guideline on the core SPC for human plasma derived hepatitis B immunoglobulin for intramuscular use. CPMP/BPWG/4222/02

  21. Zuckerman JN. Review: hepatitis B immune globulin for prevention of hepatitis B Infection. J Med Virol 2007; 79: 919-21.

  22. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Cas clinique 3: • 2 partenaires homosexuels, la quarantaine, viennent en CDAG suite à une rupture de préservatif, qui s’est produite 56H plus tôt. • Les résultats montrent : • Sérologies VIH et HVC négatives pour les 2 partenaires. • L’ un des patients a un Ag HBs positif et des Ac HBc positifs. Ac Hbs négatifs. • L’autre est vacciné à l’adolescence par 2 injections d’Engérix. Aucun taux d’Ac HBs antérieur disponible. • Quelle serait la prise en charge à proposer?

  23. 1ère hypothèse : le patient a un taux d’AC anti HBs à 25 UI/L • Rien à faire • Une 3ème dose de vaccin • Une injection d’immuno-globulines spécifiques (HBIG) couplée à une 3ème dose de vaccin

  24. 1ère hypothèse : le patient-source s’avère a un taux d’AC anti HBs à 25 UI/L • Rien à faire • Une 3ème dose de vaccin • Une injection d’immuno-globulines (HBIG) spécifiques couplée à une 3ème dose de vaccin • Le patient a un taux d’anticorps > 10 UI/L : il est protégé mais, pour une immunité durable, un RAPPEL doit être fait.

  25. 2ème hypothèse : le patient a un taux d’AC anti HBs à 5 UI/L • Une injection d’ HBIG couplée à une 3ème dose de vaccin • Une injection d’HBIG • Une 3ème dose de vaccin • Un suivi des Ac anti-HBs les 3 mois qui suivent • Un suivi de l’anticorps anti-Hbc + Ag HBs les 3 mois qui suivent

  26. 2ème hypothèse : le patient a un taux d’AC anti HBs à 5 UI/L • Une injection d’HBIG couplée à une 3ème dose de vaccin • Une injection d’HBIG • Une 3ème dose de vaccin • Un suivi des Ac anti-HBs les 3 mois qui suivent • Un suivi de l’anticorps anti-Hbc + Ag HBs les 3 mois qui suivent

  27. Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

  28. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • On oriente celui qui a un Ag HBs positif vers son médecin traitant, ou vers un HGE pour prélever la charge virale VHB et faire un bilan hépatique.

  29. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • Cas clinique 4: • Une jeune fille UDIV vient faire un dépistage. • Derniers RSNP il y a 3 semaines. Derniers échanges de seringues il y a 2 mois. Ne connaît rien des antécédents de son partenaire. Ne sait pas si elle est vaccinée contre VHB. • Elle est très difficile à piquer: pas de veine au niveau des membres supérieurs. On lui demande de nous montre ses jambes, et on découvre une plaie importante du mollet gauche, qu’elle dit être secondaire à la morsure d’un chien d’un de ses compères, la veille. • Quelle doit être notre attitude?

  30. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • A) Faire dépistage VIH, VHC, VHB (Ac HBs en urgence), et vacciner contre VHB si elle n’est pas protégée? • B) Faire dépistage et démarrer tout de suite la vaccination contre VHB? • C) L’adresser au SAU si elle n’a pas de sécurité sociale pour: parage de la plaie, prescription d’antibiotiques, vaccination contre tétanos +CAR • D) Autre démarche. Préciser.

  31. Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques • A) Faire dépistage VIH, VHC, VHB (Ac HBs en urgence), et vacciner contre VHB si elle n’est pas protégée? • B) Faire dépistage si possible et démarrer tout de suite la vaccination contre VHB? • C) L’adresser au SAU si elle n’a pas de sécurité sociale pour: parage de la plaie, prescription d’antibiotiques, vaccination contre tétanos +CAR • D) Autre démarche. Préciser.

  32. Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

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