Rune Frydenlund Psykologspesialist UNN Klinikk for rus og spesialpsykiatri

1. Endringsfokusert rådgivning/ Motiverende samtale/ Motivational interviewing Rune Frydenlund Psykologspesialist UNN Klinikk for rus og spesialpsykiatri Rusavdelingen - Basisenheten

2. Rusavdelingen UNN - Basisenheten • Ligger på Kvaløya, Åsland. • 10 døgnplasser, korttid. • Alkoholavhengighet og blandingsmisbruk. • Individuell gruppebehandling. • Endringsfokusert rådgiving.

3. Endringsfokusert rådgivningTo hovedformål • Å finne frem til og iverksette strategier for forandring. • Å manøvrere seg rundt motstandskrefter som kan hindre endring gjennom utforskning og bearbeiding av ambivalens overfor atferdsendring.

4. Hva skal vi gjøre? • Endringsprosesser • Sentrale temaer innenfor EFR/MI • Empatisk lytting • Arbeid med motivasjon og mestring • Arbeid med ambivalens og beslutningstaking • Arbeid med motstand

5. Endringsprosessen • Prochaska og Diclementes modell: • Tenker seg at endring skjer i ulike faser. • Endringen går frem og tilbake i fasene. • Viktig å identifisere hvilken fase pasienten er i. • Vi kan ”bomme” i vårt møte med pasientene hvis vi ikke skjønner hvilken fase de er inne i.

6. Faser i endringsprosessen • Føroverveielse • Fokus på det positive ved atferden. • Kjennetegn • Benektning • Bagatellisering • Rasjonalisering • Aktiv protest • Resignasjon

7. Faser i endringsprosessen • Overveielsen • Er ambivalent. Ser både positive og negative sider ved atferden. • Feller • Venter på det magiske øyeblikket • Ønsketenkning • For tidlig handling • Forberedelsesfasen • Har bestemt seg for å gjøre noe

8. Faser i endringsprosessen • Handlingsfasen • Endringen blir synlig for andre • Feller • Ikke forberede seg godt nok • Hvor mye investeres i forandringene? • Baserer seg på en måte, eller er det flere måter man kan bli hjulpet på? • Prøver man på nytt noe som ikke fungert før? • ”gjør man det samme som man har gjort, så blir det som det har vært” • Vedlikeholdsfasen • Endringen opprettholdes

9. Endringshjulet Tilbakefall Føroverveielse Vedlikehold Overveielse Ut Inn Handling Beslutning Forberedelse

10. Sentrale temaer - EDRAS • Empatisk lytting • Skaper kontakt og tillit. • Diskrepans. • Påpeke uoverenstemmelser. • Rulle med motstand. • Ikke prøve å bryte den ned. • Akseptere og utforske ambivalens. • Unngå argumentering. • Styrke mestringstilliten. • Øke pasientens tiltro til at han kan få til endring.

11. Strukturen i en endringsfokusert samtale • 1. Still åpne spørsmål. • 2. Lytt reflekterende. • 3. Gjør oppsummeringer – fokuser på ambivalens. • 4. Still nye åpne spørsmål. • 5. Støtt pasienten i prosessen.

12. Empatisk lytting • Fokus på pasientens opplevelse. Vise at vi forstår uten å fordømme. • Slå av alle moralske, etiske filtre. Prøv å få tak på hva det er pasienten formidler. • Bruke åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer. • Stopp korreksjonsrefleksen.

13. Empatisk lytting – spørsmål • Bruker åpne spørsmål for å bli mer kjent med pasienten og få han til å si noe om sine synspunkter. • Unngå ja/nei svar. • ”Hva er det med alkoholbruken din som bekymrer deg mest?” • ”Hvilke gode sider ser du med å begynne å jobbe?” • ”Hvordan vil det bli for deg å begynne å spise sunnere?”

14. Empatisk lytting – oppsummeringer • Sammenfatte to eller flere momenter som pasienten har sagt. • Kontroll på at du har forstått pasienten riktig. • Tydeliggjør overfor pasienten. • Styring av samtalen. • Legg vekt på utsagn om bekymring for egen tilstand og ønske om endring. • ”Du har nevnt flere ting…” • ”For å oppsummere…” • ”Det du mener, er altså…” • ”Hvis jeg har forstått deg riktig…”

15. Empatisk lytting – refleksjoner • Gjentakelse, reformulering eller fortolkning av noe pasienten nettopp har sagt. • Dette virker bekreftende, forsterkende, tydeliggjørende og oppmuntrende – både for pasient og rådgiver. • Få pasienten til selv å si noe om det som er vanskelig. • Huskeregel: • ”Hva tror jeg at pasienten ville ha godt av å høre seg selv si?”

16. Refleksjonsnivåer • Gjentakelse • En ren repetisjon av det som blir sagt. Intet nytt blir lagt til. • ”Hva er det pasienten sier nå?” • Synonym • En repetisjon av det som pasienten har sagt. Et eller flere ord erstattes med synonymer. • Refleksjon av underliggende mening • En antagelse om hva pasienten mener med det han sier. Kan være nokså forskjellig fra pasientens utsagn. • ”Hvorfor sier han dette nå?” • Refleksjon av følelser • En antagelse om hvilke følelser som ligger bak det som pasienten sier. Kan innebære et nokså stort sprang fra pasientens utsagn. Stiller krav til rådgivers evne til nøyaktig empati. • Hvordan føles det for pasienten når han sier dette?”

17. Refleksjonsnivåer med eksempler

18. Diskrepans • Tydeliggjøre for pasienten forskjellen på faktisk og ønsket virkelighet. • Slik han har det ift hvordan han ønsker å ha det. • Slik han har det ift slik de fleste har det. • Nåværende livssituasjon ift hvordan det var før. • Det han gjør nå ift det han synes han burde gjøre. • Vare varsom med å være for ”krass” slik at du fremkaller negative følelser. • Motstanden kan øke. • Treffer man pasienten flere ganger slik at man har muligheten til korrigere en uheldig intervensjon? • Må ta utgangspunkt i det pasienten selv sier.

19. Diskrepans - eksempler • ”Du ønsker å være en aktiv far for dine barn. Du ser at du er så overvektig og i dårlig form at du ikke klarer det.” • ”Du vil drikke som normale folk i helgene. Du har erfart mange ganger at du ikke klarer å stoppe når du først har begynt.”

20. Unngå ”ja, men…” - dialoger • R: ”Men du vet jo at dersom denne røykingen fortsetter, vil det føre til alvorlige helseskader.” • P: ”Ja, det vet jeg godt, men jeg synes det passer dårlig å gjøre noe med dette nå.” • R: ”Ja, dette er vel gjerne ikke det aller beste tidspunktet å stumpe røyken på, men på den annen side er det ikke sikkert at det rette øyeblikket noensinne vil komme før det kanskje viser seg å være for sent.” • P: ”Ja, der har du nok et poeng, men det er flere ting som er usikkert her. Det er ikke sikkert at de helseskadene du nevner, vil ramme meg. Jeg kjenner mange friske mennesker som har røykt i årevis og mye mer enn meg.” • Osv….

21. Praktisk arbeid med motivasjon og mestring

22. Praktisk arbeid med motivasjon og mestring • To hovedtemaer i samtalene: • Grunner til å forandre atferd (motivasjon). • Hvorfor er endring ønskelig? • Konkrete fremgangsmåter for å få det til (mestring). • Hvordan skal pasienten få det til i praksis? • To hovedstrategier: • Aktivisere og styrke motivasjon og mestringsevne som pasienten er i besittelse av. • Jobber med endringsfokuserte ytringer. • Tilføre pasienten ny motivasjon og mestring. • Informasjon om atferd og konsekvenser • Råd om fremgangsmåter

23. Aktivisering av eksisterende motivasjon og mestringsevne • Endringsfokuserte ytringer – jakten etter gull • Uttrykk for opplevelse av problem • ”Helsen min har ikke godt av dette” • ”Dette er alvorlig.” • Uttrykk for bekymring og negative følelser • ”Jeg blir engstelig når jeg tenker på dette” • Uttrykk for ønske og intensjon om å gjøre forandringer • ”Jeg har lyst til å få til en forandring” • ”Jeg må gjøre noe” • Uttrykk for planer og fremgangsmåter • ”Kanskje jeg skal snakke med min fastlege?” • Uttrykk for tiltro til egen evne til å gjennomføre endringer • ”Jeg tror jeg kan få det til”

24. Hvordan hente fram endringsfokuserte ytringer? • Nøytrale utforskende spørsmål • ”Kan du si litt om hvordan det er med…” • Pasienten utforsker problemet og det blir mer tydelig. • Spørre om problemer • ”Hvorfor opplever du at dette er problematisk?” • Setter ord på det som er vanskelig.

25. Hvordan hente fram endringsfokuserte ytringer? • Se på hva som kan bli bedre ved endring • ”Hva ville bli bedre hvis du la om kostholdet?” • Ser forskjellen på slik det er i dag og hva som er mulig. • Bruke ambivalensvekten • Undersøke gode og dårlige sider ved atferden og endring av atferd. • Lettere å snakke om det negative når fokus også er på det positive. • Bruke ekstremer • ”Hva er beste/verste tenkelige utvikling hvis du fortsetter som nå?”

26. Hvordan hente fram endringsfokuserte ytringer? • Spørre om problemfrie perioder • ”Hvordan var det i den tiden du ikke hadde problemet? Hva var forskjellig?” • Pasienten blir oppmerksom på forskjellen på sånn det er nå og hvordan det var før. • Spørre om utvikling over tid • ”På hvilken måte har spillingen forandret seg?” • Pasienten blir oppmerksom på den negative utviklingen.

27. Hvordan hente fram endringsfokuserte ytringer? • Spørre om tidligere mestring • ”Hva har tidligere vært til hjelp for å klare å handtere problemet?” • Får et fokus på hva som kan nytte. Det er ikke helt håpløst å få gjort noe med problemet. • Skaleringsspørsmål • ”Hvor viktig er det å få en endring”. ”Hvor sikker er du på å lykkes?” • Får du et svar på 5-6, spør hvorfor ikke 3-4. • Pasienten kommer med argumenter for viktigheten av endring og troen på å lykkes.

28. Styrke virkningen av endringsfokuserte ytringer • Stille oppfølgingsspørsmål • ”Hva betyr dette for deg?” • ”Hvorfor er dette viktig?” • Få pasienten til å si mest mulig om negative konsekvenser og om mestringsopplevelser. • Selektiv refleksjon • Styre inn mot utvalgte tema mens andre blir forbigått. • P: ”Jeg burde vel begynne å trene pga helsa men man skal jo ha det gøy også. Lever jo bare en gang.” • R: ”Du er bekymret for helsa di.” • Oppsummeringer • Styrer det som legges vekt på i oppsummeringen.

29. Tilføre motivasjon og mestringsevne • Informer (spør om lov) • Ta utgangspunkt der pasienten er og hans forhåndskunnskap. • Konsekvenser ved røyking, alkoholbruk, dårlig kosthold, manglende trening… • Tips om hvordan få til endring. • Hyppige repetisjoner. • Hva tenker pasienten om informasjonen?

30. Tilføre motivasjon og mestringsevne • Gi tilbakemelding på kartlegging • Drøft resultatene med pasienten. • Råd om mulige fremgangsmåter • Utforsk hvilke fremgangsmåter som er prøvd. • Oppsummer og spør om lov til å gi råd. • Gi råd som informasjon om ulike muligheter.

31. Styrke mestringstilliten • Styrke pasientens tiltro til at endring er mulig. • Bevisstgjøre på ganger der pasienten har mestret noe. • Finne eksempler der problematferden ikke er til stede.

32. Praktisk arbeid med ambivalens og beslutningstaking

33. Ambivalens • Vil-vil ikke. Samtidig. • Gode grunner både til endring og status quo. • Nyttig å utforske ambivalensen • For å klare å ta en beslutning. • For at beslutningen skal ha et sterkere fundament når den først er tatt. • Unntak: hvis pasienten er i krise eller hvis endringen er kommet langt.

34. Ambivalensvekten • En måte å hjelpe rådgiver og pasient til å skaffe en oversikt over gode og dårlige sider ved atferden. • Gir et konkret visuelt bilde av situasjonen. • Kan jobbes med i samtale eller være hjemmelekse.

35. Ambivalensvekten

36. ”Hva er det du liker mest ved….” ”Hva er det positive ved å….” ”Hva setter du mest pris på med å…” ”Flere ting du liker ved å…” ”Hva er du ikke er så fornøyd med ved å…” Hvilke negative konsekvenser har det å…” ”Hva liker du minst ved å…” Utforsking av ambivalens

37. Praktisk arbeid med ambivalens og beslutningstaking • I en ambivalent fase er man var for ytre press. • Kan motsette seg påvirkningsforsøk (reaktans). • Legger vi for stor vekt på det negative vil pasienten argumentere for de positive tingene ved atferden. Dette MÅ vi unngå!! • Vi må derfor være nøye med valg av ord.

38. Valg av ord • Det positive først – minker sjansen for reaktans. • Ikke for negative ord om de negative sidene. • ”Det som er mindre bra” • ”Det som du ikke er helt fornøyd med” • Ikke bruk stigmatiserende ord. • Viser at vi forstår pasienten uten å fordømme. • Kan være uventet å bli møtt slik.

39. Dobbeltsidig refleksjon • Det å balansere det positive og det negative. • Vi aksepterer pasientens dilemma. • Gir rom for at noe kan oppleves på to måter uten at det er noe motsetning i det. • Vi fokuserer på hele problemet, ikke ensidig på at pasienten må endre seg.

40. Dobbeltsidig refleksjon • Pasient: ”Jeg burde legge om kostholdet mitt men vet ikke om jeg klarer det.” • R: ”Det vil kunne være helsemessige gevinster av å forandre på kostholdet, samtidig har du glede av nyte maten som du gjør.” • Eller: ”Du ønsker å få bedre helse, og samtidig er du usikker på hvilken effekt det vil ha å spise annerledes.” • Likestiller begge sider. • Unngå å bruke ordet ”men” for å binde setningene sammen. Det får det til å høres ut som det ene argumentet er sterkere enn det andre.

41. Beslutningstaking • Stor oppsummering • Momenter man har snakket om. Positive og negative ting ved atferden. Pasientens ønsker om endring. • Nøkkelspørsmål • Åpne spørsmål om veien videre • ”Hva skal skje nå?” • ”Det høres ut som om du holder på å bestemme deg?” • ”Hva er neste skritt?” • Refleksjon av svar • Hva er grunnlaget for endring? • Er pasienten for ambivalent slik at mer utforskning er nødvendig eller er han klar for handling?

42. Beslutningstaking • Utforskning av praktiske fremgangsmåter • ”Hva tror du vil hjelpe?” • ”Hvordan vil du gå frem?” • ”Hva har hjulpet tidligere?” • ”Kan jeg komme med noen ideer?” • ”Hva synes du om disse?” • Gjerne en skriftlig plan • Mer tydelig • Mer forpliktende

43. Praktisk arbeid med motstand

44. Motstand • En naturlig reaksjon på påvirkningsforsøk. • Like mye en ”feil” ved rådgiver som egenskap hos pasient. • Hva kan vi gjøre noe med? • Pasientens personlighetsmessige karakteristika • Vår måte å samtale med pasienten på • Dans vs. bryting. • Når vi merker motstand må vi gå i oss selv for å se om det er noe vi kan gjøre annerledes.

45. Krangling Utfordring Fiendtlighet Benektning. Bortforklaring Uenighet Unnskyldninger Usårbarhet Bagatellisering Pessimisme Skepsis Vegring mot endring Ignorering. Uoppmerksomhet Svarer ikke Avledning Typer av motstand

46. Pasientens bidrag til motstand • Mangler innsikt og problemerkjennelse • Benekter at det er et problem. • Minimaliserer alvorligheten. • Beskytter seg selv mot ubehag og trussel. • Sannheten blir for truende. • Er følsom for innskrenkning av personlig frihet. Ingen liker å føle seg kontrollert eller være trengt opp i et hjørne. • Pasienten har foretatt et valg. • ”Innlærte” automatiske replikker.

47. Vårt bidrag til motstand • Presser for hardt på. • Konfronterer. • For sterk påpeking av negative konsekvenser og behov for endring. • Ansvar for situasjon og problemer plasseres hos pasienten. • Feil bruk av ord – stigmatisering • Alkoholiker, narkoman, spiseforstyrrelse.

48. Konsekvens av motstand • Pasienten uttaler manglende bekymring for egen tilstand. • Pasienten uttaler manglende behov for endring. • ”Drop-out” - Ubehagelig å måtte forsvare seg og ikke å bli forstått.

49. Rulle med motstand • Ikke konfrontering og motargumentering. • Pasienten gir uttrykk for en impulsiv, unyansert mening. Kommer vi med motargumenter vil denne styrkes. • Vi må for enhver pris unngå at vi bidrar til at pasienten begynner å snakke om at problemet ikke er så stort eller at behovet for endring ikke er tilstede.

50. Rulle med motstand • R: ”Hvilke konsekvenser tenker du at det burde få for dine kostvaner?” • P: ”Jeg kommer i hvert fall ikke til å slutte å gå på McDonalds! Det får være grenser!” • R: ”Men det må vel likevel være best å begynne med det som merkes mest.” • Alternativt: • R: ”McDonalds er ikke det første du vil endre på. Hvor er det best for deg å starte?”