Rus og psykiatri Dobbeltdiagnoser

1. Rus og psykiatriDobbeltdiagnoser Overlege Asbj�rn S�viknes Psykiatrisk klinikk F�rde Sentralsjukehus

2. Disposisjon Begrepsavklaringer �Dobbeltdiagnose� � hva legger vi i det? Hva kjennetegner DD-pasientene? Klassifisering. Ulike grupper. Forekomst Behandlingstiln�rming og fremtidige utfordringer

3. Ulike begreper i faglitteraturen Dobbeltproblematikk Kombinasjonsdiagnose Sameksisterende problem Dobbeltdiagnose (Dual diagnosis) Komorbiditet MICA (�Double trouble patients�)

4. Begrepsavklaring Komorbiditet : samtidig forekomst av b�de rusmisbruk og psykiske lidelser av ulik alvorlighetsgrad. Dobbeltdiagnoser : samtidig forekomst av alvorlig psykisk lidelse og alvorlig rusmisbruk/avhengighet.

5. St.melding 25-1996/97.�penhet og helhet 3 pasientgrupper : 1. Psykiatriske pasienter som misbruker alkohol eller narkotika i perioder de f�r tilgang til rusmidler. 2. Misbrukere som plages av psykiatriske symptomer,s�rlig angst og depresjon 3. Vedvarende alvorlig misbruk i kombinasjon med alvorlig psykisk lidelse.

6. Hva kjennetegner �ekte� DD-pasientene Heterogen pasientpopulasjon. Ulik alder for debut,alvorlighetsgrad og varighet av b�de rusproblemene og den psykiske lidelsen.Stadig yngre pasienter. Ulik grad av sykdomsinnsikt og motivasjon for behandling. Mange misbruker flere rusmidler.

7. �B�de og,verken eller syndromet� Kasteballer i tiltaksapparatet. �Gj�kunger� Hyppig skiftende legekontakter Utslitte familier og sosiale nettverk Hyppige akuttinnleggelser og avgiftninger Oftere innlagt p� tvang enn andre psykiatriske pasienter. H�y selvmordsrisiko Raskere sykdomsutvikling

8. Flere kjennetegn Ofte utagerende adferd Mye kontakt med politi og kriminalomsorg Manglende sykdomsinnsikt Marginal posisjon i misbrukermilj�et D�rlig boevne

9. Dobbeltdiagnose-pasienterN�rmere definisjon: Alvorlig psykisk lidelse og samtidig alvorlig rusmisbruk. - Alvorlig psykisk lidelse i form av psykoser,alvorlig affektiv lidelse,angstlidelse,spiseforstyrrelse og personlighetsforstyrrelse. - Misbruk av alkohol,l�semidler,medikamenter eller psykoaktive stoffer i et omfang som medf�rer betydelig reduksjon av sosial funksjon eller helse. Pasientene kan vanskelig behandles tilfredsstillende i dagens behandlingssystem.

10. Dobbeltdiagnose-pasienterKlassifikasjon Knyttet til behovet for differensiering mht behandlingstiln�rming. To hovedgrupper: 1. �De s�rbare� 2. �De utagerende�

11. Differensiering �De s�rbare� Pasienter med alvorlige psykiske lidelser med et kronisk eller residiverende forl�p: schizofreni eller andre psykoser,alvorlige angstlidelser,depresjon eller spiseforstyrrelser. �De utagerende� Pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser. Tidlig misbruksdebut og tungt misbruk,mest narkotika.Belastet bakgrunn og ofte misbruk hos foreldrene

12. Forekomst av psykiske lidelser blant rusmisbrukere RoP-unders�kelsen (260 klienter til behandling for rusmisbruk i Oppland og Hedmark 1997-98) 91 % hadde livstidsforekomst av psykisk lidelse med debut f�r selve rusmisbruket H�y forekomst av angst og depresjon H�y forekomst av personlighetsforstyrrelser og ADHD Ca.70% som behandles i russektoren oppfyller kriteriene for gruppe 3 i St.meld.25 Ca. 50% har ogs� hatt kontakt med psykisk helsevern

13. RoP-unders�kelsenKj�nnsforskjeller Klare ulikheter mellom kvinner og menn. Klare ulikheter mellom alkoholmisbrukere og blandingsmisbrukere/stoffmisbrukere Kvinner hadde mer depresjon,PTSD og spiseforstyrrelse. Mannlige stoffmisbrukere hadde h�y forekomst av personlighetsforstyrrelser. Alkoholmisbrukere hadde oftere schizoide og unnvikende pers.forstyrrelser.

14. Forekomst av rusmisbruk hos pasienter i psykisk helsevern Mange studier belyser dette Generelt finner man et st�rre omfang av rusmisbruk hos de fleste psykiatriske pasienter enn i den �vrige befolkning. Psykiatriske pasienter t�ler rusmidler d�rligere og mister raskere kontrollen. Rusmidler kan svekke effekten av legemidler

15. Akuttavdelinger Ca. 40 % med problemfylt bruk av rusmidler. Psykoseavdelinger Ca. 60 % med rusmisbruk

16. Psykiatriens DD-pasienter Alvorlig psykisk symptomlidelse i form av psykoser (schizofreni),alvorlige affektive lidelser og angstlidelser. Oftest misbruk av alkohol,cannabis og vanedannende legemidler.

17. Diagnostikk Spesielt krevende overfor DD-pasienter. Kompleks sammenheng mellom psykiske symptomer og rusmiddelproblemer. - Skyldes misbruk psykisk lidelse eller omvendt? - Dreier det seg om samtidig forekommende problemer uten direkte �rsakssammenheng? NB! Systematisk beskrivelse av de psykiske symptomene etter hvorvidt de er avhengige eller uavhengige av selve misbruket

18. Mange psykiske symptomer og psykiatriske syndromer kan utl�ses og vedlikeholdes av rusmisbruk.Symptomene kan skyldes: Rusmiddelets ulike biologiske effekter i CNS. De psykososiale konsekvensene av misbruket Personlighetstrekk hos misbrukeren Samtidig forekommende psykisk lidelse. For � diagnostisere en uavhengig psykisk lidelse hos en rusmisbruker,b�r pasienten observeres rusfri i minst 4 uker.

19. Psykiske reaksjoner ved rusmisbruk Angst Langtidsbruk av cannabis og amfetamin. LSD-rus Senvirkninger ved bruk av ecstasy og opiater Alkoholmisbruk (bakrus) Depresjon Langtidsvirkninger av cannabis og amfetamin LSD-rus er uforutsigbar og kan gi sterk depresjon Senvirkninger av ecstasy Kokain-abstinens kan gi sterke depresjoner Langtidsvirkninger av opiater

20. Rusvirkninger kan simulere symptomer p� ulike psykiske lidelser.Rusmidler er psykomimetika. Mani Amfetamin- og ecstasyrus gir bl.a. f�lelse av: - �kt energi og velv�re - Pratsomhet og motorisk uro - Grandiositet og megalomane forestillinger. - F�ler seg mentalt og fysisk overlegen

21. Rusutl�ste psykoserToksiske psykoser Psykotiske lidelser som oppst�r etter inntak av rusmidler, og som varer en tid etter at abstinensfasen er over. Tilstanden skal v�re i klar bedring etter en m�ned og helt borte 6 m�neder etter avsluttet rusinntak. I motsatt fall kan det dreie seg om en funksjonell psykose (eks. debut av schizofreni)

22. Cannabispsykose Dysfori og hum�rsvingninger Hypomani/mani Konsentrasjonsvansker og forvirring Paranoide vrangforestillinger Hallusinose Aggresjon og voldelig adferd

23. Amfetaminpsykose S�rlig spr�ytenarkomane.Betydelig risiko for alvorlige psykiatriske komplikasjoner.Kan utl�se og fremskynde schizofrenidebut. Paranoide vrangforestillinger Hallusinose Forvrengte sanseinntrykk Taktile hallusinasjoner

24. Schizofreni Langtidsvirkninger av cannabis : - Likegyldighet - Sl�vhet - Nedsatt konsentrasjonsevne - Manglende motivasjon NB! Forekomsten av cannabismisbruk er signifikant h�yere hos schizofrene enn hos andre.Cannabis kan utl�se schizofreni.

25. Behandling Vurdering av dagens behandlingstilbud. Ulla Bertling: �Missbrukare med bristf�lliga inre strukturer,samspelar ofta p� ett destruktivt s�tt med v�rdapparaten � som ocks� er ustrukturerad,splittrad och diffus i ansvars- tagandet.�

26. Vurdering av psykisk helsevern Vi har ikke maktet � denne gruppen gode nok tilbud. �Ikke v�rt bord�. Diagnostikk,utredning og behandling av ruslidelser er mangelfullt. Mange behandlingstilbud har klare inklusjons- og eksklusjonskriterier. Tilbudet er mangelfullt b�de kvantitativt og kvalitativt,selv om gode tilbud noen steder er etablert eller under oppbygging.

27. Vurdering av russektoren Diagnostikk,utredning og behandling av moderate psykiske lidelser b�r styrkes i russektoren,s�rlig angstlidelser,depresjoner, traumer(PTSD) og pers.forstyrrelser. Mange behandlingstilbud har klare inklusjons- og eksklusjonskriterier.

28. Kommunene Styrke samarbeidet mellom helse- og sosial-tjenesten og 2. linjetjenesten.Innarbeide bruk av individuelle planer. Flere tilpassede og skjermede boliger. Helhetlig rehabilitering.

29. Behandlingstiln�rming Sekvensiell behandling Parallell behandling Integrert behandling

30. Behandling med dokumentert effekt. Basert p� aktuell forskning Integrert behandling er best.Aktivt opps�kende team. Langvarig stabil oppf�lging over flere �r. Behandling med lav intensitet � for p�g�ende og intens konfrontasjon fungerer d�rlig. Ikke absolutte krav til total rusfrihet. Behandlingsteamene m� l�re seg spesifikke behandlingsteknikker (�matching�). Konkrete hjelpetiltak m� v�re tilgjengelig i pasientens n�rmilj�. Helhetlig rehab. med trygg boligsituasjon og stabilisering av �konomi. Familiest�tte

31. Fremtidige �nskem�l og utfordringer Det er behov for tilpassede institusjonstilbud for de d�rligste pasientene,s�rlig de med psykose. Egne d�gnposter for rusrelatert psykiatri. Minst en avdeling i hver helseregion b�r f� et s�rlig ansvar for � utvikle behandlingstilbud og kompetanse til DD-pasienter. Det er behov for et stort antall skjermede boliger. LAR/MAR av opiatavhengige misbrukere b�r ogs� inkludere pasienter med alvorlig psykisk lidelse.

32. Nye rusreformer � et steg mot en sammenhengende tiltakskjede Rusreform I vil medf�re at spesialisthelse- tjenester til rusmisbrukere og psykiatriske pasienter blir samlet i en styringsstruktur. Dette gir helseforetakene insentiver til � tilby helhetlig behandling til DD-pasientene. Helseforetakene utfordres med reformen til � samordne tjenestene til disse pasientene.