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L’Astenia

L’Astenia. Federica Aielli Supportive Care Task Force - Oncologia Medica L’Aquila “L’Aquila per la Vita” - Oncologia Domiciliare. www.sctf.it. Astenia Associata al Cancro (AAC).

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  1. L’Astenia Federica Aielli Supportive Care Task Force - Oncologia Medica L’Aquila “L’Aquila per la Vita” - Oncologia Domiciliare www.sctf.it

  2. Astenia Associata al Cancro (AAC) • “Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti, non proporzionale all’attività svolta di recente e che interferisce con le normali attività quotidiane.” • (NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010) www.sctf.it

  3. Astenia Associata al Cancro (AAC) • “Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti, non proporzionale all’attività svolta di recente e che interferisce con le normali attività quotidiane.” • (NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010) www.sctf.it

  4. Astenia Associata al Cancro (AAC) • “Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti, non proporzionale all’attività svolta di recente e che interferisce con le normali attività quotidiane.” • (NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010) www.sctf.it

  5. Astenia Associata al Cancro (AAC) • “Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti, non proporzionale all’attività svolta di recente e che interferisce con le normali attività quotidiane.” • (NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010) www.sctf.it

  6. Astenia Associata al Cancro (AAC) • “Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti, non proporzionale all’attività svolta di recente e che interferisce con le normali attività quotidiane.” • (NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010) www.sctf.it

  7. Frequenza dell’Astenia Sintomo sottostimato, sottovalutato: • Paziente: 50% non discute il sintomo con il medico (Borneman, J of Pain 2010) • Sanitari: 73% non riconosciuta e non curata dai medici (Stone P, Annals of Oncology 2000) www.sctf.it

  8. Frequenza dell’Astenia www.sctf.it • É il sintomo più comune, ma la prevalenza dipende da “cosa” e “come” si cerca • “Si è sentito stanco nell’ultimo mese?”: 58% pazienti (Stone P, Europ J Cancer Care 2003)

  9. Frequenza dell’Astenia Alla diagnosi • Ca mammario: prima della chemioterapia adiuvante 10% (Andrykowski MA, J Clin Oncol 2005) Durante le terapie disease-oriented • Chemioterapia: 59-96% (Bower JE, Cancer 2006) • Radioterapia: 65-100% (Bower JE, JCO 2000) Dopo le terapie disease-oriented • 19%-38% fino a 5 anni dalla fine della chemioterapia adiuvante per carcinoma mammario (Prue G et al. Eur J Cancer 2006; Minton O, Br Cancer Res Treat 2007) Malattia avanzata • 56% (Fernades R et al. J Pain Symptom Manage 2006) Malattia in fase terminale • 78% (Stone P et al. Ann Oncol 2000) www.sctf.it

  10. Supportive Care Task Force- L’Aquila UCP Oncologia Medica Oncologia Domiciliare Da Agosto 2006 al 12 Marzo 2011 7.301 visite domiciliari 393 famiglie Da Maggio 2002 al 6 Aprile 2009 • 1.492 ricoveri • 1.142 pazienti www.sctf.it

  11. Tumore primitivo nei pazienti con astenia Ospedale Domicilio

  12. “The Supportive Care Task Force at the University of L’Aquila: 2-years exerience.”Porzio G, Ricevuto E, Aielli F, Verna L, Cannita K, Pollice R, Aloisi P, Porto C, Marchetti P, Ficorella C.Support care Cancer (2005) 13:351-355 www.sctf.it

  13. UCP Oncologia MedicaSintomi al ricovero www.sctf.it

  14. Oncologia DomiciliareSintomi alla prima visita www.sctf.it

  15. PaP Score nei pazienti con astenia severa Ospedale Domicilio Gruppo A (sopravvivenza a 30 gg >70%) Gruppo B (sopravvivenza a 30 gg 30-70%) Gruppo C (sopravvivenza a 30 gg <30%) www.sctf.it

  16. Tipo di terapia Ospedale Domicilio www.sctf.it

  17. Astenia: patogenesi • Anemia • Sintomi concomitanti (depressione, disturbi del sonno, dolore, nausea, vomito, diarrea, anoressia) • Farmaci • Patologie concomitanti (cardiovascolari, epatiche, neurologiche, insufficienza renale, ipotiroidismo, ecc) • Disidratazione e alterazioni elettrolitiche • Infezioni • Ipossia www.sctf.it

  18. Sintomi di intensità severa contemporaneamente presenti Ospedale Domicilio www.sctf.it

  19. Clusters di Sintomi Astenia CITOCHINE Ansia Depressione Anoressia

  20. Oppioidi www.sctf.it • “Sustained-release oral morphine versus transdermal fentanyl and oral methadone in cancer pain management” Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Fulfaro F, Aielli F, Verna L, Villari P, Ficorella C, Gebbia V, Riina S, Casuccio A, Mangione S. European Journal of Pain 12 (2008) 1040–1046 • “Switching from Transdermal Drugs: An Observational ‘‘N of 1’’ Study of Fentanyl and Buprenorphine” Mercadante S, Porzio G, Fulfaro F, Aielli F, Verna L, Ficorella C, Casuccio A, Riina S, Intravaia G, Mangione S. J Pain Symptom Manage. 2007 Nov; 34(5) :532-8

  21. Basse dosi di oppioidi • “Low doses of transdermal buprenorphine in opioid-naive patients with cancer pain: a 4-week, nonrandomized, open-label, uncontrolled observational study”. Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Aielli F, Verna L, Tirelli W, Villari P, Casuccio A. Clin Ther. 2009 Oct;31(10):2134-8. • “Low morphine doses in opioid-naive cancer patients with pain.”Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Fulfaro F, Aielli F, Ficorella C, Verna L, Tirelli W, Villari P, Arcuri E. J Pain Symptom Manage. 2006 Mar;31(3):242-7. www.sctf.it “Low doses of transdermal fentanyl in opioid-naive patients with cancer pain.” Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Aielli F, Adile C, Ficorella C. Curr Med Res Opin. 2010 Dec;26(12):2765-8.

  22. Comorbidità nei pazienti con astenia Ospedale Domicilio

  23. L’Astenia: Valutazione • Cercarla • Ricerca delle possibili cause reversibili di AAC secondaria • Valutarla • decorso, durata, fattori scatenanti o peggiorativi o di sollievo • Misurarla • scale unidimensionali (VAS, NRS, VRS) • scale multidimensionali • Brief Fatigue Inventory (BFI), EORTC QLQ-30, FACT-F, ecc • Monitorarla www.sctf.it

  24. Più del 50% degli oncologi italiani non usa strumenti validati per la valutazione dei sintomi • Gli specializzandi di oncologia medica sono poco informati sulla corretta valutazione dei sintomi • Solo il 35.5% impiega protocolli di trattamento “patient-tailored”. www.sctf.it

  25. SCTF-L’Aquila: valutazione dell’astenia • La valutazione della presenza e dell’intensità dell’astenia deve essere effettuata al momento della 1a visita e successivamente ad intervalli regolari. • I pazienti con astenia moderata-severa (NRS ≥ 5) devono ricevere particolari attenzioni per diagnosticare le cause reversibili e per riconoscere il distress associato con la percezione di astenia. www.sctf.it • Intensità del sintomo (Edmonton Symptom Assessment Scale, NRS o VRS) • Aspettativa di vita (Palliative Prognostic Score) • Karnofsky Performance Status • Eventuali cause • Comorbidità • Terapie concomitanti • Sintomi concomitanti

  26. L’Astenia: terapia www.sctf.it

  27. NCCN 2010 National Comprehensive Cancer NetworkClinical practice guidelines in oncology. Cancer related fatigue • Screening e ricerca delle cause trattabili • Terapia cause concomitanti (anemia, depressione, ecc) • Terapia dell’AAC primaria in pazienti in trattamento oncologico attivo, in follow-up, in trattamento palliativo • NRS < 4: counseling al paziente e alla famiglia e strategie generali sulla gestione della AAC • NRS ≥ 4: terapia non-farmacologica (fisica, psico-sociale) o farmacologica (psicostimolanti) www.sctf.it

  28. L’Astenia: terapia Terapia causale: • Anemia • sintomi concomitanti • altre patologie internistiche (Disidratazione e alterazioni elettrolitiche, deficit nutrizionali, malattie cardiovascolari, epatiche, renali, respiratorie, neurologiche, infettive, endocrine (ipotiroidismo, ipogonadismo), • effetti collaterali dei farmaci www.sctf.it

  29. Astenia: quando trattare? www.sctf.it

  30. AIOM’s simultaneous care model(Tumori 95: 652-654, 2009) S C R E E N I G DIAGNOSIS PONTENTIALLY CURABLE NON-CURABLE TERMINAL Anticancer therapies B E R E A V E M E N T Supportive and palliative care Rehabilitation

  31. Astenia: quando trattare? www.sctf.it • Durante i trattamenti disease-oriented e nel corso del follow-up dopo chemioterapia: • Terapia fisica, psico-sociale e farmacologica (NCCN 2010) • Fase terminale: • l’astenia può rappresentare una “protezione” dalla sofferenza e la terapia può essere dannosa (Consensus EACP Expert Group 2008)

  32. www.sctf.it

  33. Astenia: quando trattare? NRS < 4 • nessun intervento o solo consigli sullo stile di vita. Rivalutazione nel tempo NRS ≥ 4 • terapia non-farmacologica (fisica, psico-sociale) o farmacologica www.sctf.it

  34. “Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults” Cramp F. Cochrane Database Systematic Review, 2008 • RISULTATI: • 28 studi elegibili • 2083 pz, prevalentemente con carcinoma mammario • L’esercizio è risultato statisticamente più efficace del controllo • CONCLUSIONI • l’esercizio fisico è utile nel ridurre la AAC durante e dopo la chemioterapia www.sctf.it

  35. www.sctf.it the exercise behaviour was significantly lower during both on- and off- treatment than during prediagnosis; exercise during active treatment was significantly lower than during off-treatment. Absent/mild exercise seems to be inversely correlated with a positive perception of disease severity and with quality of life on all axes.

  36. ” Psychosocial interventions for reducing fatigue during cancer treatment in adults” Goedendorp MM Jan. Cochrane Database Syst Rev. 2009 RISULTATI: • solo 7/27 studi hanno dimostrato un significativo effetto della terapia psicosociale: • 4 con interventi specifici per la fatigue • 3 con interventi aspecifici CONCLUSIONI: • Le evidenze sull’efficacia delle terapie psico-sociali nel migliorare la AAC sono limitate www.sctf.it

  37. Astenia: Terapia farmacologica • Psicostimolanti • Eritropoietina/Darbopoietina • Antidepressivi • Progestinici www.sctf.it

  38. Psychostimulants for the Management of Cancer-Related Fatigue: A Systematic Review and Meta-Analysis Minton O et. al. J Pain Symptom Manage, 2011 www.sctf.it Meta-analysis was conducted on five psychostimulant trials (n=426 participants) CONCLUSIONS: There is preliminary evidence for the use of psychostimulants to treat CRF. The absolute numbers still remain small, and further confirmation is needed before firm recommendations on their usage and safety can be made in the treatment of CRF.

  39. Eritropietina e DarbopoietinaCochrane Database of Systematic Reviews 2010 • Efficaci nel ridurre l’astenia solo nei pazienti con anemia (Hb < 12 g/dl) e in trattamento chemioterapico e soprattutto con livelli di Hb compresa tra 8 e 10 g/dl www.sctf.it

  40. Altri Farmaci Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 • Paroxetina • 2 studi (322 pz in chemioterapia): nessun beneficio sull’astenia ma solo sull’umore (Morrow 2003; Roscoe 2005) • Progestinici • 4 studi (587 pz off-therapy): nessun beneficio sull’astenia (Bruera 1998; De Conno 1998; Simons 1996; Westman 1999) • Altri farmaci (singoli trials) • ibandronate: nessun beneficio sull’astenia (Diel 2004) • Donepezil: in pz in terapia di supporto nessun beneficio sull’astenia (Bruera 2007) www.sctf.it

  41. Modafinil Jean-Pierre P, Cancer 2010 631 pazienti Risultati: • Modafinil, promotore della veglia, superiore al placebo nei pazienti con astenia severa Conclusioni: • Modafinil può essere utile nella terapia dell’astenia severa www.sctf.it

  42. SCTF-L’Aquila: Terapia www.sctf.it • Trattare quando possibile la causa. • Terapia sintomatica • Farmacologica: • Modafinil da 100 mg/die alla dose massima di 400 mg/die [Off Label] • Metilprednisolone 16 mg/die (l’effetto terapeutico scompare dopo 2 settimane di trattamento) • Non farmacologica: • Esercizio aerobico • Counseling • Psicoterapia • Agopuntura

  43. UCP Oncologia Medica: Risposta al trattamento www.sctf.it

  44. Oncologia Domiciliare: Risposta al trattamento www.sctf.it

  45. “… continuate a cercarlo fino a quando non l'avrete trovato… Siate affamati, siate folli!” Steve Jobs

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