DİZ MR(Menisküs patolojileri);

1. DİZ MR(Menisküs patolojileri);

2. 1-) Dizin Anatomisi; • Vücudun en uzun ve en kalın kemiği olan uyluk (femur) ile kaval kemiği (tibia) arasındaki menteşe biçimli bir eklemdir. • Eklem ön taraftan diz kapağı (patella) ile korunur. • Eklem kıkırdakları (Tibial ve Femural) • Eklem bağları (LCL,MCL,ACL,PCL)) • Menisküsler (Medial ve Lateral)

3. 1-) Dizin Anatomisi (Menisküsler) • Diz eklemini destekleme ile görevli kıkırdak yastıkçıklardır. • C harfi biçimli ve kuş yuvası biçiminde kenarları yüksek ortası ince bir yapıdadır. • Bu yapı yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal uyumunu ve binen yükün tüm eklem yüzeyine eşit dağılmasını sağlar. • Yük aktarım alanını genişleterek eklem kıkırdaklarının korunmasına katkıda bulunur. • Eklem sürtünmesini azaltarak hareket kabiliyetini artırır, gelen darbeleri emer. • Eklemin stabilizesine de yardımcı olur. Normal Menisküs Dikey (Vertical) Yırtık Yatay (Horizontal) Yırtık

4. Diz anatomisi; • Lateral –medial olmak üzere 2 adet menisküs bulunmaktadır. • Medial menisküs yarım ay şeklindedir ve lateral menisküse göre daha büyüktür.Lateral menisküs, asagı yukarı tam bir daire biçiminde olup, yalnızca interkondiler çıkıntıya tutundugu yerde uçları açıktır. r.

5. Kesitlerde anterior ve posterior horn olarak iki triangular yapı olarak saptarız. • Posterior horn her zaman anterior horndan daha büyüktür.

6. TRANSVERS LİGAMAN • Lateral posterior hornun fixasyonu meniskofemoral ligamanlar ile sağlanır. • Anterior ve posterior 2 adet 1)AMFL (Humprey) posterior cruciate ligamanın anteriorunda 2)PMFL(Wrisberg) posterior cruciate ligamanın posteriorunda yer alır. AMFL PMFL

7. • Menisküslerin dıs kenarları kalındır ama merkeze dogru giderek incelirler. • • Medial menisküs lateral olandan daha güçsüdür

8. Menisküs; • Medial ve lateral meniskus ant. Ve posterior uçlarında tibial plato boyunca tibianın eminanciasına fixe olur. • Ayrıca MM eklem kapsülüne sıkıca bileşmiştir.bu yüzden MM hareketi sınırlıdır ve yaralanmalaya yatkındır. • Transvers ligaman 2 menisküsün anterior hornunu birleştirir.

9. Dizin Bağları; • İç; ACL PCL Transvers ligaman Meniskofemoral ligaman Dış; Kollateral ligaman patellar ligaman

10. BURSA; • Hareket esnasında basınç ve sürtünmeyi önleyen sıvı dolu keseciklerdedir. • Bunlardan suprapatellar bursa quadriceps ligamanı ile femur arasındadır ve eklemle ilişkilidir. • İnfrapatellar bursa tibia ile patellar ligaman arasındadır.eklem ilişkisi yok. • Prepatellar bursa patella anteriorunda eklemle ilşkisi yok. • Popliteal bursa(popliteal tendon-lateral femoral kondil) ve median gastroknemius bursası (mediyan gastroknemius tendonu-eklem kapsülü) da eklemle ilişkili bursalardır.

11. Bursa; SUPRAPATELLAR PREPATELLAR DERİN İNFRAPATELLAR YÜZEYEL İNFRAPATELLAR

12. 2-) Diz MRI Görüntüleri • Manyetik Rezonans ağrısız ve hasta vücuduna zarar vermeden uygulanan bir görüntüleme tekniğidir. • Çok güçlü bir mıknatıs alanı içinde radyo dalgaları ile vücuttaki Hidrojen atomunun uyarılarak titreşiminin sağlanmasından sinyal elde ederek vücut kesimlerinin incelenmesini sağlar. • Dokuların su (H) içeriklerine bağlı olarak farklı diziler ile istenilen bölge hakkında bilgi elde edilebilir. • Zararlı Röntgen (X - Ray) ışınları içermez.

13. DİZ MR; • Klinikte iskelet sistemi MR uygulamalarının en sık kullanıldığı alanlardan biridir. • Uygun görüntüleme protokolü yüksek tanısal doğruluk oranı nedeniyle temeldir. • Eğer uygun sekanslar alındıysa doğruluk oranı %90-95 olabilir.

14. DİZ MR; • Sağital T1W(veya proton )sekanslar menisküsleri değerlendirmede temeldir. • Menisküsler 4-5mm kalınlığında kesitlerle incelenir. • İncelemede dize özel sargılar kullanılmaktadır. • Görüntü alanına ACL girmesi için görüntüler yaklaşık diz %5-10 external rotasyonda iken görüntü alınır.

15. DİZ MR; * • T2 FSE veya T2 sagital görüntülerde çapraz bağları ve kıkırdak yapıyı değerlendiririz. • FSE sekansları menisküsleri değerlendirmede kısmen zayıf. • SE imajlarda menisküs yırtıkları için sensivite %90-95 iken FSE proton-dansiteli görüntülerde sensivite %80dir

16. DİZ MR; Diz MR ında ortogonal 3 düzlemde de kesit alınır; • Koronal • Axiyal • Sagital • Temel protokol sagital ve koronal planları içerir.Bu planlarda diz anotomisi en iyi görülür.

17. Sagital plan; • Bu planda dizin en iyi değerlendirildiği kesitlerdir. • Bu kesitlerde; Ant/post meniskal horn Artiküler kıkırdaklar Subkondral kemik Patella Patellar tendon

18. Ant/post meniskal horn Artiküler kıkırdaklar Subkondral kemik Patella Patellar tendon

19. Koronal plan; • Koronal plan posterior kondyler çizgiye paralel olarak uzanır. • Dizin 2.en önemli planıdır. • Menisküslerin gövdelerinin değerlendirilmesine izin verir.

20. Medial ve lateral kapsuler ligamanları ve kartilajları ve kemik yapıyı ikinci planda değerlendiririz • Patolojiyi örneğin kemik bereleri(bruise) ve stres fraktürleri en iyi koronal pland vizualize edilir

21. Axial plan; • Ön diz • Retropatellar kartilaj-komşu tendonlar • Med-lat.patellar retinakulumda meydana gelen değişiklikler için önemliir. • Patellofemoral eklem,patellar kıkırdak,bursal sıvı koleksiyonları axiyal imajlarda değerlendirilir. • Ayrıca dizin posterior kısmındaki patolojiler içinde önemlidir.(tendon değişiklikleri-kas yaralanmaları vb.)

22. Kemikler,menisküsler düşük , kıkırdaklar ise yüksek parlaklıta. • Kasların parlaklık seviyeleri değişkenlik göstermekte • Menisküsler, bu görüntülerde eklem bölgesinde kemikler ve bunları örten kıkırdaklar arasında birbirine zıt iki üçgencik şeklinde, papyona benzer bir görüntüye sahiptir.

23. Sekanslar; • Menisküsler ;T1-T2W SE değerlendirilir.GRE sekanslarda yararlı signal özelliği taşımaz. • T1-T2W sekanslar birlikte değerlendirilmesi dejenarasyonun yırtıktan ayrılmasına yardımcı olabilmektedir. • Meniskuslerin değerlendirilmesinde sagital plana ek olarak koronal plan gerekmektedir.

24. Ligamanlar;akut –kronik ligaman lezyonları T2W ve T1W SE sekanslarında iyi değerlendirilir. • Cruciate ligamanları değerlendirmede sağital kesitler kullanır. • Collateral ligamanlar yağ baskılı T2W sekanslarda değerlendirilebilir.

25. Tendonlar;T1 ve T2W SE sekanslarıyla değerlendirilir. • T1W=akut hastalıklarda,T2=kronik hastalıklarda önemli sekanslar

26. Kartilajlar;T2W SE ve değişik GRE sekansları (yağ baskılı T1W GRE ) • Sagital planda perpendiküler kartilaj yüzeyi,axial planda retropatellar kartilajı değerlendirilir.

27. MENİSKÜS HASTALIKLARI; • Tekrar;sagital –koronal planlarda değerlendirilir. • SE GRE sekanslarına göre üstün. • T1W-proton-T2W sekanslarda değerlendirilir.

28. Normal MR bulguları; • Normalde menisküslerde T1-T2 sekanslarda sinyal dansitesi alınmaz . • Genç hastalarda hafif signal dansitesi izlenebilir.bu gençlerdeki vaskularızasyonun göstergesidir. • Meniskus kesitlerde trianguler görünümdedir .(papyon) Menisküsler minimum 4-7mm dir. anterior horn=<posterior horn

29. Menisküs fixasyonu; • Anterior hornlar birbirleriyle transvers ligaman ile bağlanır. • Ligamanın anterior horna bağlanama yerinde artan vertikal signal artışı yırtığı taklit edebilir. • Lateral posterior horn yerine A/P meniskofemoral ligamanlar ile sabitlenir. • Ant.menis.femoral lig. PCL anteriorunda • Post .menis.femoral lig.PCL posteriorunda

30. Medial –lateral menisküsler anterior ve posterior uçlarından tibianın intercondyler eminensiasına bağlanır. • Menisküsler ayrıca eklem kapsülü ile birleşir. • Medial manisküs kollateral ligaman ile daha rijit bağlantılı olup daha az mobildir. • Bu yüzden yırtıklar en sık MM de görülmektedir.

31. Diskoid menisküs; • Menisküsün normal semilunar şeklini kaybettiği ve disk şeklini aldığı displastik menisküs şeklidir. • Lateral menisküs de daha sıktır.bilateral olabilir. • Boyutu>13mm • Santral rezorpsiyon yetersizliği

32. Diskoid menisküs; • Menisküsde dejenerasyon,yırtık,kist oluşumuna zemin hazırlar.hastalar genç yaşta bunlara sekonder şikayetlere sahiptir.

33. Radyolojik özellikleri; • Direkt grafide genişlemiş eklem aralığı görülebilir.

34. MR; • Lateral menisküs yüksekliğinde laterale göre artma (2mm < artış) • Ardışık 4 kesitte toplam olarak 15mm’lik kesit boyuncamenisküsün papyon görünümünün devam etmesi

35. Meniskal apexin interkondyler çentiğe uzanması • Bazı hastalarda LM anterior hornunda artiküler yüzeyle ilişkili yırtık

36. Evreleme –gradeleme ; • Watanabe klasifikasyonu; • Koronal kesitlerdeinterkondiler çentiğe uzanan komplet diskoid menisküs • Koronal kesitlerde interkondiler çentiğe parsiyel uzanım inkomplet olarak değerlendirilir.

37. Meniskal dejenerasyon; • Kronik shear stres ve axial yüklenme kaynaklı meniskal fibrokartılajın internal dejenarasyonu • Normal yürüme süresince dizin flexion-extansiyonu ve rotasyonu ,kumülatif travnmatik etki • Her iki menisküsde de görülür en sık MM posterior hornunda • Kapsul periferine uzan değişken boyutlarda fokal –linear hasar alanı

38. Meniskal dejenarasyon; • Görüntüleme bulguları; • Nonartiküler fokal-globuler artmış signal intensitesi (T1W,PD)grade1 • Horizantal linear intrasubstance artmış signal dansitesi(grade2)

39. Menisküsteki sinyal değişikliklerini karakterize etmek için evreleme sistemi kullanılır;

40. EVRE; • Grade1;nonartikuler ,fokal-globuler artmış signal intensitesi • Grade2;horizontal,linear artmış signal intensitesi kapsül periferine uzanır ancak artiküler yüzeye uzanmaz Grade 1-2 evresi yırtık olarak rapor edilmemelidir

41. EVRE; • Grade3;hiperintens alan en az bir artiküler yüzeye ulaşır. Grade3A;yırtık çizgi şeklinde ise Grade3B(g4);yırtık par çalı ise

42. Menisküs yırtıkları; • Menisküs yırtıkları için iki en önemli kriter; 1)Menisküsde şekil bozukluğu 2) PD imajlarda menisküs yüzeyi ile ilişkili yüksek sinyal intensitesi. Bu yanlış anlaşılmamalı menisküs PD imajlarda homojen düşük sinyal intensitesinde olmalı.çünkü gördüğümüz sinyal intensitesi menisküs yüzeyine ulaştığı zaman yırtık tanısını koymaktayız.

43. Menisküs yırtıklarının adlandırılması; • Şekil;menisküs yırtıklarının 3 temel şekli var LONGİTUDİNAL HORİZONTAL RADİAL Komplex yırtıklar bunların kombinasyonlarından oluşur.

45. Deplese yırtıklar; • Kova sapı(Bucket-handle) yırtık;longutudinal yırtığın yer değiştirmesi • Flap tear;horizontal yırtığın yer değiştirmesi • Parrot beak(papağan gagası) yırtık;radyal yırtığın yer değiştirmesi

46. Longitudinal Yırtıklar; • Menisküsün uzun aksına paralel longutudinal yırtıklar menisküsü iç ve dış parçaya ayırır. • Bu nedenle yırtık ve menisküs dış kenarı arasındaki mesafe her zaman eşit • Longitudinal yırtıklar menisküs konturuna paralel kollajen demetlerinde ortaya çıkar.

47. Longitudinal yırtık; • Eğer longitudinal yırtığa diğer komponent eşllik ediyorsa komplex yırtık olarak tanımlarız.(Yüksek enerjili travmalarda oluşur)

48. KOVA SAPI YIRTIK; • Yer değiştirmiş longitudinal yırtık olarak tanımlanır. • Koronal imajlarda kova sapı yırtığı tanımak kolay olmaktadır.koronal imajlarda interkondiler fossada yalnız 2 yapı bulunur.ACL ve PCL • Herhangi başka yapı anormaldir.büyük olsılıkla bu yapı yer değştirmiş menisküs parçasıdır.

49. Kova sapı yırtık; PCL ACL MENİSCÜS

50. HORİZONTAL YIRTIK-MENİSKAL KİST; • Horizontal yırtık menisküsü üst ve alt kısımlara ayırır. • Eğer horizontal yırtıklar apexten menisküsün dış periferine kadar uzanırsa yırtıklar meniskal kist oluşumu ile sonuçlanabilir.Sinovyal sıvı horizontal yırtık boyunca uzanır ve menisküs periferinde birikir