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Derrames pleurales

Derrames pleurales. Warner Rodríguez Jerez. Líquido pleural. Volumen 0.1-0.2cc/kg Proteínas 1-1.5g/dl Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0% eosinófilos, 10% linfocitos, 70% macrófagos) pH mayor igual 7.6 Gradiente de HCO3 = 8 mEq/L. Anatomía.

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Derrames pleurales

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Presentation Transcript

  1. Derrames pleurales Warner Rodríguez Jerez

  2. Líquido pleural • Volumen 0.1-0.2cc/kg • Proteínas 1-1.5g/dl • Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0% eosinófilos, 10% linfocitos, 70% macrófagos) • pH mayor igual 7.6 • Gradiente de HCO3 = 8 mEq/L

  3. Anatomía • Pleura parietal irrigada por vasos intercostales (sistémicos) • Pleura visceral irrigado por la circulación bronquial • Líquido pleural se produce en la pleura parietal • Reabsorción • Através de los estomas de la pleura parietal a las lagunas linfáticas--- ductos linfáticos--- linfáticos---nódulos linfáticos.

  4. Trasudado vrs Exudado • CRITERIOS DE LIGHT • Uno de los siguientes criterios se cumple: • DHL > 2/3 partes del límite superior normal sérico • DHL pleural/sérica > 0.6 • Proteínas pleurales/ séricas > 0.5 • OTROS • Concentración de proteínas mayor 3g/dl • Colesterol pleural mayor a 60mg/dl • Colesterol pleural/plasmático mayor 0.3mg/dl • Gradiente de albúmina menor de 1.2g/dl

  5. Mecanismos de producción

  6. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR ANÁLISISLÍQUIDO PLEURAL

  7. Observaciones Utiles para el Diagnóstico

  8. Predominio Linfos

  9. Predominio Eosinófilos

  10. Transudados • INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA • Trapped lung • R • Atelectasias • Nefrótico • Síndrome de vena cava Superior • Urinotórax • Diálisis peritoneal • Aracnoid fístula • Desnutrición Hipoalbuminemia • OH hidrotórax hepático

  11. ICC • Generalidades • Causa más común de transudado • 40% manifestación clínica • 72% en autopsia • Patogénesis • HT venosa pulmonar • PCWP > 24 mmHg • Rx • Derrame bilateral, Derecho solo (8%), Izq solo (4%)

  12. Hidrotórax Hepático • Incidencia • 6% de pacientes cirróticos & ascitis • Patogénesis • Presión peritoneal > presión pleural • Rx • Derecho (70%) • Izq (15%) • Bilateral (15%) • Tx: • El de Ins Hepática

  13. Atelectasias • Incidencia • Común en UCI (40% al ingreso, 60% durante estadía) • Patogénesis • Presión perimicrovascular disminuida

  14. Sd Nefrótico • Incidencia • 20% de SN • Patogénesis • ↓ presión oncótica • Rx • Bilateral pequeño, subpulmonar

  15. Atrapamiento Pulmonar • Patogénesis • Membrana fibrosa que cubre un área de pleura visceral impidiendo la expansión pulmonar y produce aumento de las presiones negativas intrapleurales • Post inflamación pleural por derrame paraneumónico, empiema, hemotórax, TB, uremia, AR, neumotórax iatrogénico • Rx • Pequeño unilateral • Dx: • Presión intrapleural cae precipitadamente despues de sacar unos cientos cc • Elasticidad del espacio pleural (cambio en la presión > 25 cms de H20 cuando se extrae 1 L de líquido)

  16. Diálisis Peritoneal • Pequeño derecho o bilateral • Raro derecho masivo • Tx • Ninguno para el pequeño • Toracentesis para el derecho masivo

  17. Exudados(Inflamación) • I nfecciones (neumonías, TB, atípicas, hongos, parásitos, abscesos) • N eoplasia • F oma (Linfoma) • L upus • A rtritis reumatoide • M esotelioma • A bdominales (pancreatitis-ruptura esofágica) • C hurg Strauss • I potiroidismo • O tras (SDRA-TEP) • N itrógeno Uréico (Uremia)

  18. Exudados con glucosa baja • L upus • E sófago (ruptura) • N eoplasia • T uberculoso (empiema piógeno) • A rtritis reumatoide

  19. Paraneumónico • Es el exudado más frecuente • 40-57 % de neumonías lo desarrollan • Sólo 10-15% desarrollan uno complicado • Sólo 5% desarrollan empiema • Patogénesis (estadíos) • Exudado (0-72 hrs) • Fibrinopurulento (3-10 días) • Organizacional (10-14 días) • Organismos Comunes en empiema • Staph • Anaerobios • Aerobios Gram (-) • Neumococo

  20. Paraneumónico • Datos que sugieren DPN complicado • Rx y TAC • Derrame > 40% • Nivel hidroaéreo intrapleural • Loculación / Multiloculación • Egrosamiento de la pleura > 5mm • Clínica • Infección x Anaerobios • Infección prolongada • Falla tx a Atbs

  21. Paraneumónico • Típico • Solo Atbs • Complicado • Borderline • Puede que requiera drenaje • Repetir toracentesis en primeras 24 hrs • Simple • Sello de tórax + Atbs • Complejo • Idem + considerar trombolíticos intrapleurales o toracoscopía • Empiema • Simple • Sello + Atbs + Considerar decorticación si empiema persiste > 1 semana después de inicio de drenaje • Complejo • La > requiere decorticación o toracoscopía

  22. Malignidad • 2a causa más común de exudado • Ca de mama o pulmón: 60% de casos • Linfoma: 10% • Líquido: • < 5% son transudados • pH bajo y glucosa baja • Manejo • Toraconcentesis, pleurodesis, raro pleurectomía, shunt pleuroperitoneal

  23. TEP • Incidencia: 40-50% • Patogénesis: • Isquemia produce aumento de la permeabilidad capilar • Rx: • Unilateral menos de 1/3 del hemitórax (92%) • Infarto en lóbulos inferiores (gralmente) en 55% • Líquido • Trasudado 20% • Exudado 80% • Predominio PMN, linfos

  24. Patogénesis: Foco TB subpleural se rompe hacia cavidad pleural Clínica: Tos no productiva (80%) Dolor torácico pleurítico (75%) PPD (+) en 70-100% de casos Rx: Derrame unilateral, pequeño-moderado Común del lado derecho Puede locular hasta en 30% Líquido: Exudado, a veces sanguinolento (10%) 90-95% linfos Dx: Histología pleural (63-85%) Cultivo de biopsia (55-80%) ADA > 40-60 U/L sugiere el dx Valor predictivo (-) importante cuando es < 40 U/L Cultivo del líquido (13-70%) Cultivo esputo (4% en derrame aislado) BAAR en líquido (<5%) TB Pleural

  25. Gracias!!

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