Injuria subletal

1. Injuria subletal Brady HR en Brenner B: Brenner & Rector The Kidney, 7ª ed

2. Zonas sensibles a la isquemia Schrier RW et al. JCI 114:5-10, 2004

3. Cambios que llevan a NTA Brady HR en Brenner B: Brenner & Rector The Kidney, 7ª ed

4. Diferentes cambios que llevan a NTA Brady HR en Brenner B: Brenner & Rector The Kidney, 7ª ed

5. Diagnóstico diferencial entre IRA pre renal o renal Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Lancet: Acute renal failure 365:417-30, 2003

6. Manejo de prioridades en pacientes con IRA Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Lancet: Acute renal failure 365:417-30, 2003

7. Criterios propuestos habitualmente para iniciar TRR en pacientes críticamente enfermos Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Lancet: Acute renal failure 365:417-30, 2003

8. Ventajas y desventajas de CRRT vs tratamiento intermitente Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Lancet: Acute renal failure 365:417-30, 2003

9. Tipos de TRR para IRA Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the treatment of ARF. New Engl J Med 336:1303-09, 1997

10. Hemodiálisis Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the treatment of ARF. New Engl J Med 336:1303-09, 1997

11. Hemofiltración Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the treatment of ARF. New Engl J Med 336:1303-09, 1997

12. El mecanismo de HF y HD con F Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the treatment of ARF. New Engl J Med 336:1303-09, 1997

13. Diferentes formas de CRRT

14. Máquina para CRRT Bellomo R, Ronco C: Continuous Hemofiltration in ICU. Crit Care 4,339-45, 2000

15. Esquema de CVVH Bellomo R, Ronco C: Continuous Hemofiltration in ICU. Crit Care 4,339-45, 2000

16. Prisma Hospal, Lyon, France Bellomo R, Ronco C: Continuous Hemofiltration in ICU. Crit Care 4,339-45, 2000

17. Baxter B 25 Bellomo R, Ronco C: Continuous Hemofiltration in ICU. Crit Care 4,339-45, 2000

18. Solución para restitución de hemofiltración Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the treatment of ARF. New Engl J Med 336:1303-09, 1997

19. The events associated with sepsis/SIRS may happen in sequence (the sequential or serial sepsis theory) whereby pro and anti inflammatory mediators are alternatively produced in high or low generation periods, thus leading to SIRS and/or CARS or simultaneously (the parallel sepsis theory) whereby SIRS and CARS may coexist in different compartments or systems. Ronco C et al: The role of extracorporeal therapies in sepsis, Review. J Nephrol 16(suppl.7):S34-S41, 2003

20. Through CRRT blood purification, excess inflammatory mediators can be removed: This paradigm is called “the peak concentration hypothesis” Ronco C et al: The role of extracorporeal therapies in sepsis, Review. J Nephrol 16(suppl.7):S34-S41, 2003

21. This randomized, controlled study of 425 patients contrasting ultrafiltration doses of 20 mL/kg/h , 35 mL/kg/h and 45 mL/kg/h demonstrated an increased survival with higher UF exchanges. Eleven to 14% (per randomization group) of the patients had sepsis. In these subgroups there was a trend of a direct correlation between treatment dose and survival even above 35 mL/kg/h in contrast to the whole group where a survival plateau was reached. Ronco C et al: The role of extracorporeal therapies in sepsis, Review. J Nephrol 16(suppl.7):S34-S41, 2003

22. Coupled plasma-filtration adsorption. In vitro data demonstrate high sieving coefficient for different cytokines using a plasma filter instead of a hemofilter and a hydrophobic resin with a high adsorbing capacity. Ronco C et al: The role of extracorporeal therapies in sepsis, Review. J Nephrol 16(suppl.7):S34-S41, 2003

23. ¿Cuál método es mejor?

24. Datos basales prediálisis Augustine JJ et al: A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 44:1000-07, 2004

25. Análisis variado para tiempo de muerte en días Augustine JJ et al: A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 44:1000-07, 2004

26. Conclusión Augustine JJ et al: A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 44:1000-07, 2004

27. Análisis de regresión logístico para recuperación renal Augustine JJ et al: A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 44:1000-07, 2004

28. Conclusiones Extracorporeal therapies are a promising tool in the treatment of septic and critically ill patients with evidence of organ dysfunction. We believe extracorporeal therapies to be valuable beyond single organ support and should be viewed as a multiple organ support therapy (MOST). MOST represents a systemic, multipurpose and efficacious approach to critical illness and organ dysfunction with the potential of ameliorating the high mortality associated with such conditions. Beneficial effects are global, from the endothelium to all organs using advanced purification technology and a simple concept, that is purifying blood. The treatment is well tolerated and incorporates diverse treatments which can be tailor made such as high volume hemofiltration (HVHF) and the use of sorbents (CPFA). Despite being in its infancy stages, MOST seems extremely promising, even if we still need large prospective randomized control studies to ascertain its impact on outcomes. Ronco C et al: The role of extracorporeal therapies in sepsis, Review. J Nephrol 16(suppl.7):S34-S41, 2003

29. Diálisis Peritoneal en la Insuficiencia Renal Aguda Dr. Darío Cuevas

30. Diálisis Peritoneal en IRA La DP es una modalidad de diálisis, segura, eficaz y de bajo costo. Se utiliza poco, excepto en la población pediátrica, donde suele ser de elección. Sus indicaciones son las mismas a toda IRA. Es técnicamente fácil llevarla a cabo, requiere, sin embargo, personal entrenado. Es menos compleja que las CRRT.

31. Diálisis Peritoneal en IRA Permite una lenta remoción de fluidos. Es útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica. La corrección del medio interno es gradual. No requiere accesos vasculares y la colocación del catéter de DP es relativamente simple y segura. Es una técnica altamente biocompatible.

32. Diálisis Peritoneal en IRA Al no requerir anticoagulación, considerarla en pacientes con diátesis hemorrágica, sangrado intracraneano, post operatorio, politraumatizados (sin injuria abdominal). Las altas concentraciones de glucosa de las soluciones de diálisis resultan en un aporte calórico adicional.

33. Candidatos para Diálisis Peritoneal en IRA Pacientes hemodinámicamente inestables. Pacientes con diátesis hemorrágica. Pacientes con dificultad para colocar un acceso vascular. Pacientes con hipotermia.

34. La DP no es la modalidad de elección en los siguientes casos Pacientes con cirugía abdominal reciente, heridas abiertas o drenajes abdominales, lesiones diafragmáticas o fístulas pleuro-peritoneales. Pacientes con SDRA. Pacientes con marcada inestabilidad hemodinámica. Pacientes hipercatabólicos. Pacientes con reflujo gastroesofágico severo. Pacientes con hiperkalemia severa.

35. Requisitos para realización de DP en IRA Conocimiento de la técnica y sus principios. Enfermería entrenada en DP. Médicos entrenados en la colocación de catéteres intraperitoneales para DP. Catéteres e insumos para DP. Opcional: una cicladora.

36. Teoría de tres poros y conductancia hidráulica fraccional: 1) Por las acuaporinas (canales transcelulares) (c) pasa agua sin solutos; 2) por los poros pequeños (s) de 40-50 Å pasan agua, pequeñas moléculas (P.m) y medianas moléculas (M.m) hasta 19 kD sin restricción; las de mayor peso molecular pasan con restricción; 3) por los poros grandes (L) de 200-300 Å pasan todas las moléculas incluidas las proteínas sin restricción acompañando al agua por convección. La conductancia hidráulica total es la suma de las fraccionales Selgas R et al.: Diálisis peritoneal en Hernando L et al.: Nefrología Clínica, Edit. Méd. Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003

37. Fisiología peritoneal: Relación entre la evolución de la concentración de glucosa (A), osmolaridad (B), tasa de ultrafiltración transcapilar, tasa de reabsorción linfática (C), ultrafiltración acumulada, absorción linfática acumulada y el volumen intraperitoneal o ultrafiltración resultante (D) en un recambio peritoneal.

38. Difusión: Ley de Fick. La transferencia de soluto (Js) a través de una membrana es proporcional al coeficiente de difusión libre del soluto (D), al área disponible de la membrana (A) y a la diferencia de concentración a ambos lados de la membrana, siendo inversamente proporcional a la distancia de difusión efectiva (∆x) que depende del grosor de la membrana. La concentración intramembrana (C’) depende de la intensidad de la ultrafiltración. Selgas R et al.: Diálisis peritoneal en Hernando L et al.: Nefrología Clínica, Edit. Méd. Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003

39. Convección: Depende de la tasa de ultrafiltración (Jv), del coeficiente de tamizado (S) y de la concentración del soluto intramembrana (C’). S = moléculas que atraviesan la membrana; se obtiene de sb/sa; en el ejemplo S=3/5=0,6. En membranas homóporas, en lugar de S puede usarse (1- σ). σ es el coeficiente osmótico o de rechazo de Staverman (moléculas rechazadas a su intento de atravesar la membrana; en el ejemplo σ= 2/5=0,4). C’ es la concentración media intramembrana: con poca ultrafiltración, C’=sa+sb/2, trazado 1; con fuerte ultrafiltración C’ se aproxima a sa, trazado 2. Selgas R et al.: Diálisis peritoneal en Hernando L et al.: Nefrología Clínica, Edit. Méd. Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003

40. Indicaciones de Diálisis Peritoneal Tiempo de duración de la sesión Volumen a infundir o del “cambio” (exchange) Tiempo de infusión (Inflow time) Tiempo de permanencia (Dwell time) Número de ciclos Tipo de solución de DP a utilizar Indicación de alertas

41. Ejemplo de prescripción de DP Duración: 48 horas Volumen del cambio: 2000 mL Inflow time: 10 min Dwell time: 30 min Outflow time: 20 min Duración total del ciclo: 60 min Solución: Dextrosa al 5% y 4,25% cada tercer cambio Añadir a cada bolsa: 3,5 mEq/L, heparina sódica 200 UI/L

42. Ultrafiltración con cambios de 2 litros y ciclos de 60 min Kronfol NO: Acute Peritoneal Dialysis Prescription en Daugirdas JT, Ing TS: Handbook of Dialysis, 2ª Ed. Little Brown, 1994.

43. Complicaciones de Diálisis Peritoneal en IRA Inconvenientes del flujo a través del catéter Pérdidas pericatéter o “leak” Dolor abdominal Hemoperitoneo Perforación intestinal: < 10% Complicaciones metabólicas: hiperglucemia, hipokalemia, hipernatremia Complicaciones pulmonares: derrame pleural Complicaciones infecciosas: peritonitis

44. Hemodiálisis versus Diálisis Peritoneal en IRA

45. Sobrevida de pacientes con ambas modalidades terapéuticas

46. Muchas Gracias!!!