1 / 17

Mort encéphalique critères diagnostiques

Mort encéphalique critères diagnostiques. BAUDRY Thomas DESC Réanimation médicale Juin 2008. La Mort Encéphalique. Définition née à la fois des progrès de la réanimation et de la transplantation Destruction irréversible et isolée des centres nerveux intracrâniens.

mathilda
Download Presentation

Mort encéphalique critères diagnostiques

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Mort encéphalique critères diagnostiques BAUDRY Thomas DESC Réanimation médicale Juin 2008

  2. La Mort Encéphalique • Définition née à la fois des progrès de la réanimation et de la transplantation • Destruction irréversible et isolée des centres nerveux intracrâniens. • Pré-requis au prélèvement d’organe à cœur battant

  3. HISTOIRE ET DEFINITIONS • 1954 : 1ere greffe (rénale) réussie. • description princeps de « coma dépassé » Mollaret P. Gaulon M, Rev Neurol 1959 • 1968 : critères d’Harvard. Définit la mort cérébrale par l’abolition des réflexes du TC et comme phénomène irréversible de « coma dépassé » à mort de l’individu • Débats d’écoles sur l’opportunité des examens paracliniques (EEG, artério.) • 1981 : critères d’exclusion précisés • 1987 : critères diagnostiques chez l’enfant

  4. Divergences de concept • Diagnostic clinique (réflexes TC) • Pays anglo-saxons Brainstem death Whole Brain Death • Critères cliniques • insuffisants • Pays « latins » Ex. paracliniques optionnels Confirmation paraclinique systématique

  5. Législation et Recommendations En France : • Lois de bioéthique 1994 • Décret du Conseil d’État 02 décembre 1996 • Révision des lois bioéthique 2004 • Décret 2 août 2005 (prélèvement d’organe à cœur arrêté) En Europe : • Pas de législation européenne et disparités selon les pays (lois vs recommendations, définition clinique et paraclinique..)

  6. Définition légale Décret 02/12/96 et Lois de 1994 (art. L 1232-4) • Chez une personne assistée par ventilation mécanique et à hémodynamique stable, dont le décès est constaté cliniquement par: • l’abolition totale de conscience et d’activité motrice spontanée • l’abolition de tous les réflexes du tronc cérébral • l’absence totale de ventilation spontanée après épreuve d’hypercapnie • Il doit être recouru pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique à : • soit deux EEG nuls et aréactifs effectués avec un intervalle minimum de 4 heures réalisés avec amplification maximale sur une durée de 30 mn • soit une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique • Le procès verbal du constat de la mort est établi sur un document dont le modèle est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. • Il indique les constatations concordantes de deux médecins n’appartenant ni à l’équipe effectuant le prélèvement ni à celle effectuant la transplantation.

  7. PHYSIOPATHOLOGIE • Augmentation de la PIC • Arrêt complet du débit sanguin cérébral (DSC) λ : valeur de PPC annulant le DSC • Arrêt irréversible du DSC : en pratique définit par un faisceau d’argument - contexte clinique, facteurs pronostiques - durée d’observation des signes de gravité PPC = (PAM – PIC) < λ PAM - PIC = PPC stable

  8. PHYSIOPATHOLOGIE Arrêt des interactions encéphale – organes périphériques • Suppression des régulations cardiocirculatoires Orage sympathique transitoire • Arrêt respiratoire • Automatisme médullaire • Destruction hypothalamique (hypothermie) • Dysfonction pituitaire (diabète insipide++)

  9. ME : UNE PRESOMPTION CLINIQUE • Contexte initial : patient sous VM, sédation • Faire le diagnostic étiologique • Eliminer les facteurs confondants: - troubles métaboliques, endocriniens - hypothermie sévère (Tc<32°C) - défaillance circulatoire - intoxication exogène, iatrogénie

  10. Coma flasque aréactif (sauf automatisme médullaire) Absence de réactivité des NC Absence des réflexes du TC • Absence de Ventilation Spontanée • Epreuve d’hypercapnie • FiO2=1 15 mn • Déconnexion sous O2 • PCO2>60mmHg Wijdicks, Nejm 2001

  11. Doppler Trans Crânien • Non invasif, reproductible (voir continu) • PAS DE VALEUR LEGALE (outil fiable pour avancer) • A.cérébrale moyenne (trans temporal) - Mesure de moyenne des Vmax • Etude de pulsatilité du sonogramme • Avec l’augmentation de PIC : • Arrêt du signal • Vsyst (pic protosystolique) • Vdiast < 0 (flux oscillant) • Vdiast = 0 (PIC = PAD) • Vdiast

  12. ELECTROPHYSIOLOGIE • EEG : ME si absence de signal > 5µV pendant 30 mn répété à 4h d’intervalle Ininterprétable si sédation/intoxication (Tx résiduels) Valable pour T°c >30°C Amplification majeure Artéfacts ++ (Réanimation) • PE : Pas de valeur légale en France PEA, PEV, PES sont réalisés si ME : absence des pics générés par centres intra-crâniens seulement. d’autant plus contributifs en cas de sédation/intoxication, artéfacts. Apportent Se et Spé couplés à l’EEG.

  13. ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE • Angiographie : 2e examen à valeur réglementaire. ME : Arrêt d’opacification à la base du crâne des 4 axes artériels + absence de drainage veineux cérébral interne technique invasive disponible seulement dans les grands CH

  14. ANGIOSCANNER • Méthode angiographique alternative • TDM avant puis après injection (2mL/Kg de PdC à 3 mL/s) Angio TDM : coupes < 5mm en 2 séries d’acquisition (>20 s et > 1mn) • Critères : >20 s : Opacification a. temporales superficielles >1mn : Absence d’opacification a. péricalleuses a. terminales corticales v. cérébrales internes v. de Galien NB : Le SSS peut être opacifié dans 50% cas par collatéralité

  15. ANGIOSCANNER • Dupas et al, 2001 Etude rétrospective de la fonction de 189 greffons rénaux à 6 mois du diagnostic de ME (EEG, artério.C., angioTDM) délai de reprise de fonction rénale NS nbre de séances d’EER créatinine à 3 et 6 mois

  16. Le diagnostic de Mort Encéphalique • Double nécessité : respecter une méthode rigoureuse .. sans perte de temps • Des critères cliniques inchangés et universels • Des outils para-cliniques à intégrer par une mise à jour des réglementations.

  17. Conférence d’experts de la SFAR, SRLF,Agence de biomédecine Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique d’un prélèvement d’organe 2005 • Wijdicks, the diagnosis of brain death. Nejm. April 19, 2001 • Dupas B et al, Diagnosis of brain death using two-phase spiral CT. Am J Neuroradiol 1998 • Commission d'éthique de la SRLF. Position de la Société de réanimation de langue française (SRLF) concernant les prélèvements d'organes chez les donneurs à coeur arrêté 2008 • JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRANCAISE. 4 décembre 1996 page 17615. Décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996

More Related