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SALVATORE BELCASTRO

SALVATORE BELCASTRO. C HIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell’ arte. Belvedere M. 5/4/2008. (NATIONAL CANCER INSTITUTE – USA - 2008) INCIDENZA DEI CARCINOMI DELLA TIROIDE. maschi femmine BIANCHI 4,6/100.000 12,5/100.000 NERI 2,4/100.000 13,2/100.000

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Presentation Transcript

  1. SALVATORE BELCASTRO CHIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell’ arte Belvedere M. 5/4/2008

  2. (NATIONAL CANCER INSTITUTE – USA - 2008)INCIDENZA DEI CARCINOMI DELLA TIROIDE maschi femmine BIANCHI 4,6/100.000 12,5/100.000 NERI 2,4/100.000 13,2/100.000 ASIATICI 3,9/100.000 12,6/100.000 INDIANI AMERIC. 2,7/100.000 7,8/100.000 HISPANICI 3,3/100.000 11,6/100.000 COMPLESSIVI 4,3/100.000 12,5/100.000

  3. NATIONAL CANCER INSTITUTEPREVISIONI PER IL 2008 NUOVI CASI NEGLI USA ……… N 37 340 MORTI PREVISTE ……………..… N 1 590

  4. MORTALITA’ PER CARCINOMA DELLA TIROIDE (N.C.I) maschi femmine BIANCHI 0,5/100.000 0,5/100.000 NERI 0,4/100.000 0,5/100.000 ASIATICI 0,4/100.000 0,7/100.000 INDIANI AMER. 0,7/100.000 ISPANICI 0,5/100.000 0,6/100.000 COMPLESSIVI 0,5/100.000 0,5/100.000

  5. INCIDENZA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE IN ITALIA • maschi 0,7% ( 7/100.000/anno) • femmine 2,5% ( 25/100.000) • globale 1,0% (10 / 100.OOO) ratio f/m 3,5 MORTALITA’ ANNUALE • maschi 0,2% • femmine 0,5% ratio f/m 1,5 età : 50% < 55 aa.

  6. INCIDENZA • IL CARCINOMA DELLA TIROIDE COSTITUISCE CIRCA L’ 1% DI TUTTE LE NEOPLASIE DELL’UOMO. • NELL’AREA DI CHERNOBIL, DOPO L’ESPLOSIONE DEL REATTORE NUCLEARE, E’ STATO REGISTRATO UN INCREMENTO DI CARCINOMI DELLA TIROIDE NEI BAMBINI 100 VOLTE SUPERIORE AI DATI ANTECEDENTI.

  7. ISTOTIPI • CARCINOMA PAPILLIFERO 84 % ( PURO O MISTO FOLLICOLARE) • CARCINOMA FOLLICOLARE 11 % • CARCINOMA MIDOLLARE 4 % • CARCINOMA ANAPLASTICO 1 %

  8. CARCINOMA PAPILLIFERO CARCINOMA FOLLICOLARE

  9. CARCINOMA ANAPLASTICO

  10. IL 95% SONO CARCINOMI DIFFERENZIATI PAPILLIFERI E/O FOLLICOLARI • CA PAPILLIFERO A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO: - VARIANTE A CELLULE A COLONNE - VARIANTE SCLEROSANTE DIFFUSO • CA FOLLICOLARE A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO: - FOLLICOLARE DIFFUSAMENTE INVASIVO - A CELLULE DI HURTLE - A CELLULE POCO DIFFERENZIATE

  11. CARCINOMI MIDOLLARI ( 4%) (ORIGINANO DALLA CRESTA NEURALE) - SPORADICI 75% - NEL CONTESTO DI MEN 2 25% • CARCINOMI INDIFFERENZIATI O ANAPLASTICI (1%) Mortalità 75% a 6 – 12 mesi

  12. FATTORI DI RISCHIO • ISTOTIPO • DIMENSIONE DEL TUMORE • ESTENSIONE DEL TUMORE • ETA’ DEI PAZIENTI

  13. FATTOREDI RISCHIO ETA’ • RISCHIO BASSO età < 45 aa. • RISCHIO MEDIO età 45 – 64 aa. • RISCHIO ALTO età >a 64 aa.

  14. SOPRAVVIVENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI PER CLASSI DI ETA’ ( A 5 ANNI) - (N.C.I)

  15. DIMENSIONEED ESTENSIONE(AJCC - UICC 2002) TX TUMORE NON VALUTABILE T0 TUMORE NON EVIDENTE T1 TUM. D’ORGANO< 2 CM. T2 TUM. D’ORGANO > 2CM, < 4 CM. T3 TUM. D’ORGANO > 4 CM TUMORE CON MINIMA ESTENSIONE EXTRA TIROIDEA T4a QUALSIASI DIMENSIONE CON INVASIONE EXTRA- CAPSULA, SOTTOCUTE, LARINGE, TRACHEA, NERVO LARINGEO T4b QUALSIASI DIMENSIONE, INVASIONE FASCIA PREVERTEBRALE, CAROTIDE, VASI MEDISTINICI

  16. ESTENSIONE AI LINFONODI REGIONALI(AJCC – UICC 2002) • NX LINFONODI NON VALUTABILI • NX ASSENZA DI METASTASI LINF. • N1 METASTASI NEI LINF. REGIONALI • N1a METASTASI LINF. PRE-TRACHEALI E LARINGEI • N1b METASTASI OMOLATERALI O BILATERALI AI LINF. CERVICALI O MEDIASTINICI

  17. CARCINOMI DIFFERENZIATIestensione • L’INVASIONE DEI TESSUTI EXTRA-TIROIDEI E’ IL PRINCIPALE FATTORE CHE SVILUPPERA’ LA RECIDIVA E SARA’ CAUSA DI MORTALITA’ PER I TUMORI PAPILLIFERI E FOLLICOLARI.

  18. METASTASI A DISTANZA(AJCC – UICC 2002) • MX METASTASI A DISTANZA NON VALUTABILI • M0 ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA • M1 PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA

  19. CA DIFFERENZIATI - STADIAZIONE TNM AJCC

  20. STADIO CA ANAPLASTICO TUTTI I CARCINOMI INDIFFERENZIATI SONO AUTOMATICAMENTE CONSIDERATI NELLO STADIO IV: Stadio IV a: Ca intratiroideo (operabile) Stadio IV b: Ca con estensione extra- tiroidea (non chirurgico)

  21. ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO • ECOGRAFIA • ACCERTAMENTO ISTO-PATOLOGICO PRE-OPERATORIO (FNAB) O/E ES. ISTOLOGICO ESTEMPORANEO INTRAOPERATORIO • TRATTAMENTO CHIRURGICO • TRATTAMENTI INTEGRATI

  22. TUMORE DEL LOBO SN DELLA TIROIDE

  23. TUMORE CON LINFONODI LATERO-CERVICALI

  24. TRATTAMENTO CHIRURGICO

  25. TRATTAMENTO CHIRURGICO • LOBECTOMIA • LOBO-ISTMECTOMIA • TIROIDECTOMIA TOTALE ( O SUB-TOTALE?) • TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA MONOLATERALE • TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA LATERO-CERVICALE BILATERALE

  26. RESEZIONI LIMITATE “Pazienti nelle categorie di rischio basso hanno di per sé prognosi buona. Raramente muoiono per la malattia, anche se la resezione è limitata. Noi abitualmente eseguiamo una lobectomia totale o sub-totale”. R.L. Rossi- Lahey Clinic 1985; Mayo Clinic 1985 (Surg. Cl. North Am.- 65-2; 1985)

  27. RESEZIONI ESTESE O LIMITATE? “La mortalità e l’incidenza delle recidive nei pazienti a basso rischio sono basse, pertanto sarebbe sufficiente la lobectomia. La difficoltà consiste nell’esatta stratificazione dei pazienti nelle categorie a basso o ad alto rischio”. A.P.B.Dackiw- Johns Hopkins Hospital- Univ. Baltimore- 2004

  28. MORTALITA’ PAZ. BASSO RISCHIO: A 10 ANNI…………. 2% A 20 ANNI………… 5% MORTALITA’ PAZ. ALTO RISCHIO: A 10 ANNI………. 40% A 20 ANNI………50%

  29. LINEE GUIDA SIE – AIMN 2004 “ IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE SI BASA SULLA TIROIDECTOMIA TOTALE OSUB-TOTALE” ___________________________________ Se la strategia della tiroidectomia totale è basata sul rischio della multifocalità ( 15-20%) della malattia, perchè “SUB-TOTALE?”

  30. LINFOADENECTOMIE LATERO-CERVICALI • ACCERTAMENTO DELLA PRESENZA DI LINFONODI L-C NELLA FASE DIAGNOSTICA. • LINFOADENECTOMIA OMOLATERALE (VI LIVELLO) L-C SE SONO PRESENTI LFN. • LA LINFOADENECTOMIA DI ROUTINE PER LFN NEGATIVI NON E’ INDICATA. • LA LINFOADENECTOMIA BILATERALE E’ INDICATA SOLOSE ACCERTATI LFN BILATERALI.

  31. TRATTAMENTO INTEGRATO • SOPPRESSIONE DEL TSH • RADIO-TERAPIA-METABOLICA

  32. Dal 1°/1/ 2001 al 30/3/2008 (esperienza in Calabria) • Tiroidectomie totali per GMN…………N° 98 • Tiroidectomie parziali per noduli benigni………………………………………N° 24 • Tiroidectomie totali per carcinoma….N° 10 • Tiroidectomie parziali per carcinoma………………………………N° 2

  33. Mortalita’ • Mortalità peri-operatoria………. N° 0 • Mortalità per carcinoma……….. N°1/12 (dopo due anni. Ca anaplastico) Morbilità - Ipocalcemia temporanea………… N° 7/12 - Ipocalcemia definitiva …………... N° 1/12 - Paralisi del nervo laringeo………. N° 0

  34. CONCLUSIONI - I • I PAZIENTI AFFETI DA CARCINOMA TIROIDEO VANNO BENE INQUADRATI SECONDO I PARAMETRI DI RISCHIO. • PER I PAZIENTI NELLO STADIO IV, OPERABILI, ( CA ANPLASTICO) NON SI DISCUTE LA TIROIDECTOMIA TOTALE. • I PAZIENTI NEGLI STADI A BASSO RISCHIO POTREBBERO BENEFICIARE DI TIROIDECTOMIA PARZIALE. TUTTAVIA, PER LE LINEE GUIDA DELLA S.I.E. E A.N.M.N., NOI EFFETTUIAMO LA TIROIDECTOMIA TOTALE.

  35. CONCLUSIONI - II • LINFOADENECTOMIA L-C SE SONO STATI EVIDENZIATI LFN. • PER TUTTI I CASI E’ INDICATO UN TRATTAMENTO INTEGRATO CON SOPPRESSIONE DEL TSH E RADIO-TERAPIA-METABOLICA, IN COLLABORAZIONE CON ONCOLOGI E RADIOTERAPISTI.

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