Nadir Görülen Over Tümörleri CERRAHİ

1. Nadir Görülen Over TümörleriCERRAHİ Dr.Süleyman Engin Akhan İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

2. Nadir Görülen Over Tümörleri • Overin habis tümörlerinin %90’ı yüzey epiteli olan germinal epitelden köken alır. • Geriye kalan %10’luk kısım ise epitel kaynaklı olmayan habis tümörlerdir ve nadir görülürler.

3. I-Germ Hücresi Kökenli Tümörler A.Teratom 1.Matür Teratom 2.İmmatür Teratom B.Disgerminom C.Embriyonal Karsinom D.Endodermal Sinus Tümörü E.Koryokarsinom F.Gonadoblastoma II – Gonad Stroması Kökenli Tümörler A.Granuloza – Teka Hücreli Tümörler 1.Granuloza Hücreli Tümör 2.Tekoma B. Sertoli – Leydig Hücreli Tümörler 1.Arrhenoblastoma 2.Sertoli Hücreli Tümör C.Gynandroblastoma D.Lipid Hücreli Tümörler III – Nonspesifik Mezenkim Kökenli Tümörler A.Fibrom, Hemanjiom, Leiomyom, Lipom B.Lenfoma C.Sarkom IV - Metastatik Over Tümörleri Epitel Kaynaklı Olmayan Over Tümörlerinin Sınıflaması

4. Germ Hücreli Over Tümörleri • Primitif germ hücrelerinden köken alan germ hücreli over tümörlerinin en önemli özellikleri 20 yaş öncesi görülen over tümörlerinin %70’ini oluşturmalarıdır. • 3. dekad sonrası çok nadirdirler. • En sık görülen malign germ hücreli tümör “Disgerminom”dur.Tüm germ hücreli tümörlerin %40’ını oluşturur. • Tanı konulduğunda % 60 - 75’i evre I’dedir.

5. MALİGN GERM HÜCRELİ OVER TÜMÖRLERİHistogenetik ve İmmünohistolojik Sınıflama PRİMORDİYAL GERM HÜCRESİ EMBRİYONAL KARSİNOM AFP ( - ) veya (+) hCG ( - ) (+) DİSGERMİNOM AFP ( - ), hCG ( - / + ) EKSTRAEMBRİYONİK DİFERANSİYASYON EMBRİYONAL DİFERANSİYASYON Teratom Poliembrioma TROFOBLAST YOLK KESESİ MATÜR TERATOM AFP ( - ), hCG ( - ) KORİYOKARSİNOM AFP ( - ), hCG ( + ) ENDODERMAL SİNÜS TÜMÖRÜ AFP ( + ), hCG ( - ) İMMATÜR TERATOM AFP ( - ), hCG ( - )

6. Disgerminom • Over kanserlerinin % 1-3’nü ve tüm germ hücreli over tümörlerinin % 30 - 45’ini oluşturur. • % 75’i 10 - 30 yaş arasında görülür. Buna paralel olarak gebelik sırasında görülen over kanserlerinin % 20 - 30’nu oluşturur. • Disgerminoma ile beraber diğer germ hücreli over tümörleri ve en sık “immatür teratom” görülür. • Disgerminomaların % 5’i anormal gonadlarla beraberdir. Gonadal disgenezisi ve androjen duyarsızlığı olan hastalarda görülür. • % 10 -15’i bilateraldir. • Tanı konulduğunda olguların % 75’i evre I’dir.

7. Disgerminomda Tedavi • En sık rastlanılan germ hücreli over kanseri olması ve %75’nin 10 -30 yaş arasında görülmesi,%75’inin evre I’de yakalanması nedeniyle tedavide amaç: Hastanın fertilite şansını olabildiğince koruyan, en uzun sürviyi sağlayacak tedavi şeçeneğini uygulamaktır. • Tedavinin ana hatları: • Optimal cerrahi evreleme • Unilateral Salpingoooferektomi • Kemoterapi

8. Tümör belirteçleri: LDH - HCG • Diğer over inspeksiyonla incelenmeli, bu overde şüpheli bir lezyon ve/veya büyüme saptanırsa biopsi alınmalı, normal over dokusu korunarak şüpheli lezyon eksize edilmelidir. • Diğer Overde Tümör Varsa Ne Yapmalıyız? • Lezyon rezeke edilmeli ancak over korunmalı. • Fertilite istenmiyorsa radikal cerrahi

9. Disgenetik Gonadlar varsa (Y kromozomu taşıyorsa) ne yapmalıyız? • Disgenetik gonadların saptanması durumunda özellikle evre I’de bilateral ooferektomi uygulanmalı ancak uterus korunmalıdır. • Pelvik - Paraaortik lenfadenektomi şartmı? • Disgerminom en sık lenfatik yolla yayılır • Özellikle renal ven civarında aort etrafındaki lenf nodlarını tutar. • Kemoterapiye hassas olduğu için örnekleme yeterlidir.

10. İlk operasyonda evreleme yapılmamış olguda relaparatomi ? • Optimal debulking için relaparatomi ? • Önerilmemektedir. • İdeal olduğuna inandığımız yaklaşım: • LDH + HCG ölçümleri yapılmalı • BT + USG ile evreleme • Kemoterapi

11. Gebe hastada yönetim nasıl olmalıdır? • Evre I A ise tümör çıkarılır ve gebelik devam eder. • Diğer evrelerde gestasyonel yaşa göre davranılır • II – III TM’lerde konservatif cerrahi, takiben kemoterapi verilir. • Hangi hasta için tekrarlama riski yüksektir ? • 20 yaş altında • 15 cm.’den büyük kitle • Kitlenin cerrahi sırasında rüptüre olması • Lenfatik tutulum olması

12. Disgerminom + Gebelik

13. İmmatür Teratom • Germ hücreli over tümörlerinin %20’sini oluşturur. • 20 yaş altında görülen over kanserlerinin %10 - 20’sinden ve yine bu yaş grubunda over kanserlerinden ölümlerin %30’dan sorumludur. • Ortalama görülme yaşı 18’ dir. Tanı konulduğunda olguların % 70’i evre I’dir. • Çok nadiren bilateraldir. %5 olguda diğer overde benign kistik teratom saptanır. Bu durum metastaz yönünden yanlışlara sebep olabilir.

14. İmmatür Teratomda “Grade”in Önemi • Tümörün histolojik olarak sınıflaması (Grade’i) nöral dokuların matürasyonu doğrultusunda yapılmaktadır. Tümörün grade’i ile yaşam süresi arasında direkt ilişki olduğu gösterilmiştir. • Grade I: 0-1 alan immatür hücre • Grade 2: 3’den az alanda immatür hücre • Grade 3: 3’den fazla alanda immatür hücre • Grade’e göre 5 yıllık yaşam süresi • Grade I: %82 • Grade II: %62 • Grade III: %30 • Malign skuamöz komponent içeren immatür teratomlarda prognoz çok kötüdür.

15. İmmatür Teratomlarda Tedavi • Tümör belirteci: F-9 embrioglikan • Cerrahi evreleme + Unilateral Salpingooferektomi • Diğer overden biyopsi gereksiz. • Evre IA Grade I dışındaki tüm tümörlere kemoterapi verilmeli

16. Endodermal Sinüs Tümörü • Germ hücreli over tümörlerinin %20’sini oluşturur. • AFP salgılar. %15 aynı overde, %5 karşı overde dermoid kist ile beraberdir. • Ortalama görülme yaşı 18’dir. Olguların 1/3’ü premenarşdır. %75 olgu pelvik ağrı ile başvurur. • Cerrahi Tedavi: Unilateral Salpingooferektomi • Diğer overin alınması ve TAH yapılması anlamsızdır. Zira prognozu etkilemez. • Kemoterapi sonrası yaşam süresi uzamıştır. • AFP çok iyi bir tümör belirtecidir.

17. 1988-2003 Yılları Arasında Kliniğimizde Tanı Konulan Germ Hücreli Over Tümörlerinin Dağılımı • 1988-2003 yılları arasında İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı’nda toplam 923 Over kanseriolgusu opere edildi. • 923 hastanın 36’sı germ hücreli over kanseri:% 3.9 • 36 olgunun 24’ü disgerminom: % 66 • Diğer 12 olgunun dağılımı: • 5 olgu immatür teratom • 2 olgu endodermal sinüs tümörü • 4 miks germ hücreli over tümörü • 2 olgu Disgerminom + End. Sin. Tm. • 1 olgu Disgerminom + İm. Teratom • 1 olgu End. Sin. Tm. + İm. Teratom • 1 Embriyonel Karsinom

18. Disgerminon ve Disgerminom Dışı Germ Hücreli Over Tümörlerinin 10 Yıllık Yaşam Süresi Tüm Germ Hücreli Over Tümörlerinin 10 Yıllık Yaşam Süresi

19. I - Granuloza – Stromal Hücreli Tümörler A.Granuloza Hücreli Tümörler a.Adult tip b.Juvenil tip B.Fibro–TekomaGrubu a.Tekoma b.Fibroma-Fibrosarkoma c.Sklerozan Stromal Tümör II – Sertoli – Stromal Hücreli Tümörler A.Sertoli Hücreli Tümör B.Leydig Hücreli Tümör C.Sertoli-Leydig Hücreli Tümör III – Annuler Tubuluslu Seks Kord Tümörler IV – Gynandroblastoma V – Steroid Hücreli Tümörler A.Stromal Luteoma B.Leydig Hücreli Tümör * Hilus Hücreli Tip Tümör **Nonhilar Tip Tümör C.Nonspesifialize Steroid Hücreli Tümörler IV – Sınıflandırılamayanlar Gonadal Stroma Kökenli Over Tümörleri

20. Östrojen Granüloza hücreli tümörler Teka hücreli tümörler Sertoli hücreli tümörler Androjen Sertoli-Leydig hücreli tümörler Lipid hücreli tümör Östrojen – Androjen Gynandroblastoma Tüm over tümörlerinin %5’ini, hormonal aktif tümörlerin %90’nını oluştururlar. • Gonad mezenkiminde bulunan farklılaşmamış hücrelerden kaynaklanırlar.

21. Granüloza Hücreli Tümörler • Gonadal stromal hücreli tümörlerin %70’ini oluştururlar. • Çocukluk çağından seniliteye kadar her dönem görülebilirler. • Yetişkin ve Jüvenil olmak üzere iki tipi vardır. Yetişkin tipi tüm olguların % 95’ni oluşturur ve prepubertal dönemde de görülebilir.

22. Yetişkin Tipi Granüloza Hücreli Tümörler • Tüm granüloza hücreli tümörlerin %95’ini oluşturur. • “Düşük malignite potansiyeli olan tümörler” olarak tanımlanır. • %30 endometrium hiperplazisi - %10 endometrium kanseri ile beraberdir. • %2-5 bilateral • %80-90’ı tanı sırasında evre I tümörlerdir. • Uzun dönemde, hematolojik yolla akciğer ve beyne metastaz yapabilirler. Rüptüre olup hemoperitoneuma sebep olabilirler.

23. Juvenil Tip Granüloza Hücreli Tümörler • Tanı sırasında %90 Evre IA – IB’dir. • Çocukluk çağı over tümörlerinin %5-7’sini oluşturur. • %5 bilateraldir.%90 püberteden önce görülür. • Püberte öncesi görüldüğünde periferik erken püberte (yalancı erken püberte) ile beraberdir. • E2 , progesteron , testosteron ; • FSH-LH  • % 10 olguda asit, %10 olguda tümör rüptürü vardır.

24. Tümör Belirteçleri • E2 • İnhibin • Follikül regüle eden protein • Mülleryen İnhibe Edici Faktör (MİF)

25. Tedavi - Prognoz • Granüloza hücreli tümörlerde tedavi; görüldüğü yaşa, fertilite isteğine göre düzenlenir. • Perimenopozal ve postmenopozal dönemde fraksiyone küretaj şarttır. • Fertilite korunmak isteniyorsa: USO + Cerrahi evreleme • YGHT’de 5 yıllık sağ kalım • Evre I: %92-%100 • Evre II – III: %33 - %53 • JGHT’de evre I’de 10 yıllık sağ kalım %97, yalancı erken puberte görülen olgularda prognoz daha iyi (Erken tanı) • İleri evre JGHT’ler (evre II-III-IV), ileri evre YGHT’den daha agresif. • İleri evre JGHT’de 3 yıllık sağkalım %23. 3 yıl sonrası ölüm yok.

26. Fibro – Tekoma Tümörler • Selim olarak kabul edilirler • Hemen daima tek taraflı olurlar. • Konservatif cerrahi uygulanmalıdır. • Tekomalar: Endometrium hiperplazisi ve kanseri ile beraber görülürler. • Fibromalar: Meigs sendromu ve Gorlin sendromuna neden olurlar

27. Sertoli – Leydig Hücreli Tümörler • Tüm over tümörlerinin %0,5’ni oluştururlar. Çok nadirdirler. Ortalama görülme yaşı 25’dir. %10 kadarı 50 yaş sonrası görülür. • Tümör % 1 bilateraldir. • Defeminizasyon veya maskülinizasyon olguların %75- 85’inde görülmektedir. • Tedavide USO + Cerrahi evreleme yeterlidir. Tümör “retiform patern” içeriyorsa 20 yaş altı görülür ve prognoz kötüdür. • Prognoza etkili fakörler • Tümör rüptüre ise • Tanı aşamasında over dışı yayılım varsa • Retiform patern varsa • Heterolog mezenkimal farklılaşma varsa prognoz kötüdür.

28. 1988-2003 Yılları Arasında Kliniğimizde Tanı Konulan Seks Kord Stromal Over Tümörlerinin Dağılımı • Toplam 923 over kanserinden 43’ü Seks Kord Stromal Tümörlerdi: % 4.6 • 43 olgunun 38’i (%88) Granüloza hücreli tümördü. 38 granüloza hücreli tümörden sadece 2’si (%4) jüvenil tip granüloza hücreli tümördü. • 26 olgu (%68) Evre I, 12 olgu (%32) evre III olarak değerlendirildi. • Diğer 5 olgunun • 4’ü Sertoli – Leydig hücreli tm. • 1’i Gynandroblastom

29. Granuloza hücreli tümörlerde evre l’de 5 ve 10 yıllık sağkalım oranı %100, evre III’te 5 yıllık sağkalım oranı %73 ve hastalardaki ortalama yaşam süresi 75.38 ay

30. Sertoli-Leydig Hücreli Tümör Prof.Dr.S.E.Akhan Arşivi

31. Nadir Over Tümörleri • Lipoid hücreli tümör • Adrenal korteks kalıntılarından kaynaklanırlar. Hilus hücreleri ve/veya leydig hücrelerinden kaynaklandıkları iddia edilir. • Sıklıkla glukokortikoid salgılarlar. Buna bağlı; Obesite, Hipertansiyon ve Glukoz intoleransı gelişir. • Sıklıkla virilizasyonla beraberdirler. • Tedavide genç hastalarda USO; fertilite problemi olmayanlarda ise TAH+BSO tercih edilir.

32. Malign Mix Mezodermal Tümörler - Karsinosarkomlar • Son derece nadirdirler. %80 postmenopozal, nullipar kadınlarda saptanırlar. • Agresif tümörlerdir. 12 aylık yaşam süresi %23, %29 olarak bildirilmiştir. • Lenfoma • Gonadal hastalık olarak başlayan lenfomalar, tüm lenfomalar içinde %0,2 - %0,3 görülür. • Over kaynaklı lenfoma denilebilmesi için: • Sadece overde hastalık olacak • Periferik kanda anormal hücre olmayacak • Nüksler over kaynaklı olacak. • Tedavi: Cerrahi + RT ve/veya KMT

33. Metastatik Over Tümörleri • Overler genital organlar içinde farklı tümörler tarafından en sık metastaz yapılan organlardır. Metastatik over tümörleri; tiroid, mide, meme, kolon, safra kesesi gibi farklı organlardan kaynaklanabilir. • Sıklığı over tümörleri içindemetastatik over kanseri görülme sıklığı %10 civarında bildirilmektedir. Bizim serimizde bu oran % 8.8'dir.

34. Meme ve gastrointestinal sistem kökenli tümörler overe sık metastaz yapan iki tümördür. Bu hastalar oldukça gençtir. • Gastrointestinal sistem kaynaklı metastatik over tümörü olgularının %50'si, meme kaynaklı metastatik over tümörlerinin %83'ü tanı konulduğu sırada röprodüktif dönemdedir. • Tanı için öncelikle şüphelenilmelidir.Genç, sıklıkla bilateral over kaynaklı lezyonlarla yada overlerde saptanan lezyon olmaksızın asit ile başvuran hastalarda metastatik over tümörü olasılığı mutlaka düşünülmelidir. • Laparoskopi ayırıcı tanı için seçilecek yöntemdir.

35. Tedavi – Cerrahi Yaklaşım • Primer tümöre yönelik cerrahi yapılmalımı?, • Lenfadenektomi yapılmalımı?? Önerilmiyor. • Mide kanserinde primer tümöre yönelik cerrahiden kaçınılır • Kolon ve rektum kanserinde primer tümöre yönelik cerrahi mutlaka yapılmalı. • Pasaj için • Peritoneal implantlar yoksa agresif cerrahi