1 / 30

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør. Fagstab Menneskelige faktorer Sikkerhetsledelse Kvalitet Jus. Administrasjon. Luftfart Kåre Halvorsen Avdelingsdirektør 7 havariinspektører: Tor Nørstegård Edith Irgens Birger A. Bull Jon Sneltvedt

maxima
Download Presentation

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  2. Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  3. Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør Fagstab Menneskelige faktorer Sikkerhetsledelse Kvalitet Jus Administrasjon Luftfart Kåre Halvorsen Avdelingsdirektør 7 havariinspektører: Tor Nørstegård Edith Irgens Birger A. Bull Jon Sneltvedt Inge Arnesen Torbjørg Gåsland Hans Herdahl Jernbane Kurt A. Olsen Avdelingsdirektør Vegtrafikk Rolf Mellum Avdelingsdirektør Sjøfart Dag S. Liseth Avdelingsdirektør Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  4. SHTs lokaler Lillestrøm, Kjeller flyplass Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  5. HISTORIKK • Chicagokonvensjonen fra 1944 (luftfart). • Havarikommisjon for sivil luftfart (HSL) etablert med fast ansatte medarbeidere fra 1989. Påtalemyndigheten ble fra da av ikke lenger en del av havarikommisjonen. • Statens havarikommisjon for transport (SHT) dekker i dag av følgende transportsektorer: • Luftfart • Jernbane • Veitrafikk • Sjøfart Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  6. STYRENDE DOKUMENTER • ICAO Annex 13 • EU-forordning 996/2010 • Lov om luftfart • Forskrift om varsling og rapportering BSL A 1-3 • Forskrift om undersøkelser BSL A 1-4 • Instruks og tildelingsbrev gitt av Samferdselsdepartementet (SD) Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  7. FORMÅL • § 2 i forskriften: (om offentlige undersøkelser) ”Undersøkelsen har til formål å søke å klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold, samt utrede forhold av betydning for å forebygge ulykker og hendelser for å forbedre flysikkerheten. Undersøkelsen har ikke som formål å fordele skyld og ansvar.” Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  8. Fullstendige definisjoner og eksempler finnes i BSL A 1-3 Luftfartsulykke: (forenklet fremstilt) • Omkomne eller alvorlige personskader • Skade som nedsetter strukturens styrke eller fartøyets yteevne eller flygeegenskaper, og som normalt nødvendiggjør større reparasjon eller utskifting av angjeldende del eller komponent (minus noen unntak) Alvorlig luftfartshendelse: • En luftfartshendelse der omstendighetene tilsier at det nesten inntrådte en luftfartsulykke Luftfartshendelse: • Et driftsavbrudd, en feil, eller annen uregelmessig omstendighet, som har eller kan ha påvirket flysikkerheten, og som ikke har medført en luftfartsulykke Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  9. (fatale) Luftfartsulykker SHT «Gråsone» Alvorlige luftfartshendelser «Gråsone» LT (ikke alvorlige) Luftfartshendelser Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  10. Altinn Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  11. SAKSGANG VED UNDERSØKELSER • SHT har H24 telefonvakt på 63 89 63 20(Plikt til å varsle – BSL A 1-3) • Luftfartsavdelingen mottar ca. 70 innrapporteringer om ulykker og hendelser i året. • Etter en forundersøkelse avgjør SHT klassifisering og om saken blir gjenstand for undersøkelse eller henleggelse. • Rykker normalt ut på alle dødsulykker, antatt teknisk årsak(er) og andre ulykker av betydning. Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  12. SAKSGANG VED UNDERSØKELSER (2) • Innhenter nødvendige opplysninger og foretar undersøkelser (berørte parter gis tilgang til å delta). • Skriver et rapportutkast som etter intern kvalitetssikring sendes på høring til berørte parter. • Mottatte eksternhøringskommentarer blir gjenstand for eventuelle nødvendige forandringer. • Rapporten offentliggjøres (anonymisert). Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  13. REGISTRERTE DATA • Lydopptak og radardata lagret hos lufttrafikktjenesten • Vindmålere: Retning & styrke • Registrerte data i elektroniske komponenter (f.eks. GPS sporlogg, minnemoduler osv.) • Overvåkningskameraer • Spor på bakken, vrakdeler osv. • Taleregistrator / ferdskriver (CVR / FDR) Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  14. FORKLARINGSPLIKT TAUSHETSPLIKT I henhold til Luftfartslovens § 12 – 16 har enhver på forlangende plikt til å gi undersøkelsesmyndigheter opplysninger (uavhengig av tausehetsplikt). I henhold til Luftfartslovens § 12 – 19 er undersøkelsesmyndigheten pålagt taushetsplikt. Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  15. Roller og motiver i forbindelse med en ulykke Havarikommisjonen ”Ren” (uavhengig og helhetlig) sikkerhets- undersøkelse Tilsynsmyndighet/ Direktorat Umiddelbare reaksjoner/pålegg Ansvarlige virksomheter og produsenter Intern gransking og/eller umiddelbare reaksjoner Media Sensasjon, salg og utpeke ”syndebukk” og/eller ”helt” Overlevende og pårørende/etterlatte Årsak, ansvar/skyld og straff Forsikringsselskaper Erstatningsoppgjør Påtalemyndighet/politi Strafferettslig ansvar/skyld Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  16. INTERNASJONALE FORBINDELSER • En ulykke/hendelse skal undersøkes av ”State ofOccurrence”. Det vil si at SHT undersøker luftfartsulykker og alvorlige luftfartshendelser som skjer i Norge uansett nasjonalitet på luftfartøyet, operatør eller personell. • Havarikommisjonen arbeider ofte i nært sammen med utenlandske kommisjoner, luftfartsmyndigheter og produsenter av flymateriell. Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  17. SIKKERHETSTILRÅDINGER • SHTs eneste formelle virkemiddel er avgivelse av sikkerhetstilrådinger. Disse gis formelt via Samferdselsdepartementet (SD) og adresseres til aktuell aktør. • SD videresender tilrådingene til Luftfartstilsynet (LT) for tilsyn med at nødvendige tiltakblir vurdert iverksatt og at det gis tilbakemelding på status. Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  18. Systematisk og metodisk undersøkelsesarbeid Gjennomføre hovedundersøkelse Analyse- metodikk: STEP-analyse Barriere- /årsaksanalyse Beskrive hendelses- forløp Identifisere sikkerhets- problemer Kartlegge og beskrive årsakskjeder/”root causes” (Identifisere årsaksfaktorer) Konkludere årsaksfaktorer Utforme sikkerhets- tilrådinger som antas å gi størst sikkerhetsgevinst Prosess: Rapport- inndeling: Faktiske opplysninger Kommisjonens analyse/vurderinger Konklusjon Sikkerhets- tilrådinger Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  19. Rapportinndeling • Hendelsesforløp (Hva skjedde?) • Analyse (Hvorfor skjedde ulykken og hva skal til for å hindre gjentakelse?) • Konklusjoner • Sikkerhetstilrådinger (for å hindre gjentakelse) Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  20. www.aibn.no med avanserte søkefunksjoner Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  21. Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  22. Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  23. Statistikk utarbeidet av LT Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  24. Statistikk utarbeidet av LT Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  25. Statistikk utarbeidet av LT Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  26. Statistikk 2012 utarbeidet av LT Jan: LN-LTP, Vans RV-4, Spikkestad 2012/03 Jun: LN-GDD, Duo Discuss, nord av Starmoen 2012/12 Jun: LN-BDG, Cessna 180 sjø, Brønnøysund 2012/11 Aug: D-EIYL, Cessna 172RG, Bjugn 2013/16 Aug: LN-LFL, Piper Archer, Trysil 2012/16 Aug: LN-GHO, GrobAstir, Starmoen 2013/21 Aug: LN-LJD, Piper Super Cub, Lier 2013/23 Sep: LN-TFM, Cessna 210, Rakkestad Pågående Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  27. GA-ulykker 2013 Apr: LN-BIN, Cessna 172, Nome 2013/15 Jun: LN-GCR, ASH26, Namsos Pågående Jul: LN-HGN, AerodyneSearay, Klanten Pågående Jul: LN-GPI, Pipistrel Sinus, Raufoss 2013/19 Aug: LN-RME, Evans EV, Geiteryggen Pågående Sep: LN-ACL, Piper Cub, Skarnes Pågående Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  28. Fatal (1x) ulykkeTynset 2010 med Spitfire SE-BIN Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  29. Fatal (3x) ulykke Bjugn august 2012 med C-172RG D-EIYL Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

  30. Takk for oppmerksomheten! Birger A. Bull bab@aibn.no 63 89 63 22 www.aibn.no Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

More Related