P roje t d’hier:

1. Amadis: projet d’hier 3ans d’expérimentation sur ST Etienne • Projet d’hier: • Réseau de santé pour le maintien à domicile d’une population bien particulière : critères • A partir de 75 ans • Habitant St Etienne • En perte d’autonomie(GIR 4) • Plus de 3 critères de fragilité

2. AMADISAujourd’hui 1, bis rue Elisée Reclus 42000 St Etienne 04/77/25/84/29

3. Objectifs Organisation et optimisation de la prise en charge de la personne âgée par une coordination : - médico-sociale - professionnels ville/ structures de soins Amélioration de la qualité de vie et de soins Prévention de la perte d ’autonomie Maîtrise des coûts

4. Protocole de prise en charge du patient L ’acte de signalement - Fait par toute personne,connue du patient. - Le médecin directeur vérifie les critères d’inclusion : * GIR 1 à 4 sur grille AGGIR * 3 critères de fragilité 1- Accord du médecin traitant ? En lui demandant, comment il envisage notre service rendu, si refus pas d’inclusion.

5. Protocole de prise en charge du patient Après accord,VISITE A DOMICILE le médecin du réseau, voit le patient, avec de préférence l’aidant principal, pour une évaluation de la fragilité et des besoins (accord du patient) C’est exceptionnellement, la CadreInfirmière ou l’Assistante sociale, si urgence sociale

6. Protocoledepriseencharge • L’équipe, suite à l’évaluation, contacte les différents professionnels, nécessaire, à la prise en charge, en accord avec la Personne, et en partenariat avec le CLIC ou le Conseil général ( IDE, Kinés, services d’aides à la personne, Pharmaciens). • Préparation de la réunion de concertation

7. Parcours du patient Le plan d’intervention et sa mise en œuvre sont enregistrés dans le : Dossier Partagé Du Patient Le DPDP est un dossier interprofessionnel de liaison et de coordination. AMADIS l’a voulu simple et ergonomique. Indispensable, il sert la continuité de l ’information et l’évaluation.

8. Suivi des patients • Réunions de concertation de suivi à 1 an : avec l’accord des Professionnels et du Patient ou sa Famille? (sorties, mais aussi amélioration de l’état) • Il est prévu un suivi régulier au cas par cas, avec incitation des professionnels à nous contacter si difficulté

9. Suivi des patients • File Active: actes de signalement - dossiers non inclus et sorties = 275 au 31/12/06 • Dossiers en attente de PEC: 72 • Sorties: 29% - 12.4% décès - 16.7% sorties pour institutionnalisation;avec un travail en collaboration avec le CLIC. • Sorties pour reprise de l’autonomie: 6%

10. AMADIS, c’est aussi des formations • formations pluridisciplinaires que l’on va reconduire au vu du succès obtenu • Contacts avec des promoteurs d’autres réseaux, sur la France. • Informations aux étudiants, formation initiale et continue ( Fac médecine, IFSI ) • Information Grand public

11. CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES • Le réseau est une prise en charge globale et interdisciplinaire : décloisenement des différents secteurs (hôpital, soins de suite, CLIC, Conseil Général, Maisons de retraite). • Evaluation externe en cours avec à l’intermédiaire, un bon résultat sur le service rendu, pour les Professionnels et les Patients, à suivre…. • Beaucoup de signalements, nécessité de faire des choix, avec l’intérêt des évaluations à domicile, et de l’écoute du Patient, dans ces choix de vie malgré son handicap, nécessitant beaucoup de temps et du Professionnalisme et de l’objectivité!