Jaime Guerrero Guerrero jaguerrero@cable.net.co

1. GERENCIA DE LA CALIDAD EN SALUD Jaime Guerrero Guerrero jaguerrero@cable.net.co

2. Que es calidad? Lo que hago lo hago con calidad? Que es lo mejor de sus compañeros y su ambiente de trabajo? Que es lo peor de sus compañeros y su ambiente de trabajo? Se siente satisfecho en su labor? PREGUNTAS

3. MARCO CONCEPTUAL

4. QUE ES LA CALIDAD ? • “Hay algunos que consideran que la calidad del cuidado de la salud es una propiedad tan compleja y misteriosa, tan variable de significado entre una y otra situación, que no es asignable a una especificación previa... Algunos otros tienen otro punto de vista creyendo que la calidad puede llegar a tal especificación que puede ser comprada y venida por “kilos.” • A. DONABEDIAN • (Setting Standards) • “no tanto por deficiente desempeño, sino por “ momento para vivir y bienestar” • Pregunta por resultados (Brook) • Contención de Costos (Reldman) “Hay muchas frases cortas entre las que elegir, pero la frase corta es una trampa. No se conoce ninguna definición breve que traiga como consecuencia un acuerdo real sobre lo que quiere decir calidad. Sin embargo, es vital el acuerdo real; no podemos planificar la calidad a menos que primero nos pongamos de acuerdo en lo que quiere decir calidad.” J.M. JURAN (La Planificación de la Calidad) • Elemento de competitividad • Control de Costos

5. Conjunto de técnicas para la Planeación, el control y el mejoramiento de todas las actividades de la organización con el objeto de entregar al cliente un servicio o producto que lo satisfaga completamente. Parte de la premisa de que el consumidor es el que pone las condiciones (paciente o pagador) QUE ES LA CALIDAD?

6. ACCESIBILIDAD EQUIDAD

7. Shewart Proceso “estadísticamente estable” Deming Muestreo, entrenamiento y reducción de inspección para censo poblacional. JUSE Movimiento de calidad en el Japón. 1950 Deming Seminario para el control estadístico de la calidad. Premio Deming en el Japón. 1954 Jurán La Calidad como responsabilidad de la alta gerencia. ANTECEDENTES

8. CONCEPTOS CENTRALES DEMING Proceso vs. Producto • Prevenir el deterioro de la calidad. • La inspección no mejora ni garantiza la calidad. • Liderada por la alta gerencia.

9. CONCEPTOS CENTRALES JURAN Cliente • Conveniencia para el uso. • Conocimiento de las necesidades del cliente. • Trilogía: Planeación, Control y Mejoramiento.

10. CONCEPTOS CENTRALES CROSBY Errores • Conformidad con las necesidades. • Se mide por el costo de los errores. • El standard es cero defectos.

11. CONCEPTOS CENTRALES FEIGENBAUM Tres pasos hacia la calidad • Liderazgo en calidad. • Responsabilidad de todos. • Motivación y capacitación.

12. CONCEPTOS CENTRALES ISHIKAWA Calidad Total • La calidad comienza y termina con la educación. • Primer paso: Requerimientos del consumidor. • Control ideal: Inspecciones no necesarias. • Elimine causas y no síntomas. • Control: responsabilidad de todos. • No confunda los medios con los objetivos.

13. 7. Priorice y fije perspectivas a largo plazo. 8. El marketing es la entrada y la salida de la calidad. 9. No reacción negativa cuando los hechos son presentados por los subordinados. 10. El 99% de los problemas se resuelven utilizando 7 herramientas de control. 11. Información sin difusión es información falsa.

14. Diagramas de pareto. Diagramas causa efecto. Histogramas. Hojas de control. Diagramas de dispersión. Fluxogramas. Cuadros de control. LAS HERRAMIENTAS:

15. En Salud....

16. Nightingole Modelo de mejoramiento basado en datos estadísticos de la Guerra de Crimea (mortalidad de 42.7% a 2.2%) Lee Jones Aplicación de todos los servicios de la medicina moderna a las necesidades de toda la gente. Sheps Apreciaciones de la calidad en un hospital. 1966 Donabedian Mayores beneficios con menores riesgos posibles para el paciente.

17. Estructura. Control estadístico de procesos Práctica Clínica: observación directa PRECURSORES1920

18. Seguros Médicos ENTREGUERRAS1920 - 1940

19. JACHO Hospitales – APS Audit Médico 1940 - 1960

20. Programas de calidad y clasificación de métodos. Costos. Medicare – Medicaid CPC 60’s

21. Mejora explícita. Auditoria Externa: Ingresos – Estancias – Uso recursos asistenciales. PSRO. Enfoque por problemas Revisión Inicial: Enfermeras. Eficiencia. Satisfacción Usuarios. Análisis: Beneficio posible no alcanzado. 70’S

22. 1973 – Kessner: Trazadores. Gonella: Stagging concept. 1976 – Rutstein: Eventos centinela. Brook: Seguimiento pac. A largo pacientes. 1978 – Donabedian: Multifactorial

23. Según Vicente Falconi . . . “Atender perfectamente de manera confiable, accesible, segura, y en el tiempo exacto las necesidades de un usuario”.

24. Gestión de la Calidad PHVA Control Procesos. Palmer: Dimensiones de la calidad. GRD 80’SLa contención de costes.

25. DIMENSIONES DE LA CALIDAD CALIDAD CALIDAD TECNICA COSTO RACIONAL SEGURIDAD SERVICIO DISPOSICION DEL EQUIPO HUMANO

26. Cultura Calidad Necesidades usuario. Habilidades analíticas. Habilidades interpersonales. Estructura y organización. 90’S

27. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CALIDAD TOTAL • Visión estratégica de la Calidad. • Administración por políticas. Definición y despliegue de políticas y objetivos relacionados con la calidad. • Proceso de cambio hacia una “Cultura de la calidad total” liderado por los más altos niveles directivos. • Nuevos estilos de liderazgo. Jefes líderes, orientadores y educadores.

28. Identificación sistemática de clientes externos e internos con sus necesidades y expectativas. • Diseño de productos y procesos enfocados a lograr la satisfacción de los clientes. • Respeto y desarrollo del recurso humano. Educación permanente en calidad a todos los niveles. • Administración participativa. Trabajo en equipo. Eliminación del “seccionalismo”.

29. Vitalización del trabajo. Mejora de comunicaciones. Eliminación del temor. • Sistemas de Reconocimiento con base en calidad. • Medición. Decisiones con base en hechos y datos. • Control de procesos. Enfoque preventivo. • Eliminación de las causas de fallas o errores.

30. Sistema documentado de aseguramiento de la calidad de productos y servicios. • Mejoramiento permanente. • Eliminación del desperdicio. Productividad administrativa. • Desarrollo de proveedores.

31. Técnica Interpersonal Dimensiones del Cuidado de la Salud(Los dos componentes de la Atención) A = Efectividad B = Beneficio NO Alcanzado A + B = Eficacia 0.30 Ciencia vs Arte La aplicación de la ciencia médica De una forma que maximise sus beneficios y Minimice sus riesgos R. Brook: 70s-80s R. Suñol: 90s Donabedian, Avedis; “La Calidad de la asistencia. ¿Cómo podría ser evaluada?” JAMA, 1988; 260:1743-8

32. Técnica Interpersonal Dimensiones del Cuidado de la Salud 0.30 Ciencia vs Arte El grado de conformidad con estos valores, Normas, expectativas y aspiraciones Donabedian, Avedis; “La Calidad de la asistencia. ¿Cómo podría ser evaluada?” JAMA, 1988; 260:1743-8

33. La calidad es una propiedad y un juicio sobre alguna unidad definida de atención en salud Balance de beneficios y riesgos en ambas dimensiones Los riesgos podrían exceder los beneficios La simplicidad y factibilidad de este concepto unificador oculta una gran complejidad La calidad no está representada por el estado de salud, sino por la medida en la cual, las mejoras que son posibles en el estado de salud son obtenidas Calidad: Beneficios y Riesgos Beneficios Riesgos Medición del Estado de Salud Servicios de Salud Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition” The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84

34. Los riesgos son la imagen especular de los beneficios La curva tiene un punto cero y un punto que claramente identifica la atencion óptima Evaluación de la calidad es diferente de evaluación de la tecnología El costo es una consecuencia no deseada del cuidado, equiparable al riesgo (Vuori) La “utilidad” o “valuatión” En la dimensión interpersonal: el confort, privacidad, conveniencia Calidad: Beneficios, Riesgos y Costos Beneficios Riesgos Medición del Estado de Salud Costos Monetarios Beneficios menos riesgos Beneficios menos Riesgos menos costos Servicios de Salud Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition” The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84

35. CALIDAD = BENEFICIOS - ( RIESGOS + COSTOS )

36. “Grado en el que un conjunto decaracterísticas inherentes cumple con losrequisitos” norma ISO 9000:2000 Atención Esperada Atención Observada CALIDAD = NIVEL DE CONFORMIDAD

37. CALIDADDEL CUIDADO DE LA SALUD La medida en que los servicios de salud tanto los enfocados a los individuos como a las poblaciones mejoran la probabilidad de unos resultados de salud favorables y son pertinentes al conocimiento actual profesional. Fuente: THE JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS

39. “Este concepto se deriva de la teoría de la información y se refiere a la eficiencia con que se emplea una información para llegar a una decisión” Si la información obtenida es relevante o no para la decisión que se va a tomar… CALIDAD LÓGICA H. Vuori

40. Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad Los Siete Pilares de la Calidad Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8

41. Operativización

42. Relaciones entre estructura, proceso y resultado Capacidad de OFRECER CALIDAD CALIDADefectivamernteBRINDADA METODO MEDICO ANALISTA PACIENTE SABER LO QUE ES ATENCION IDEAL VALIDEZ DEL INSTRUMENTO PERFIL PERFIL EPIDEMIOLOGICO SUFICIENCIA DE LOS CRITERIOS NIVEL CIENTIFICO VALIDEZ DE LA MUESTRA COLABORACION CON TRATAMIENTO HOMOLOGACION DE LOS EVALUADORES CAPACITACION INCENTIVOS “PERVERSOS” EFECTIVIDAD DE LA RETROALIMENTACION NO SE ALCANZA EL MAXIMO IMPACTO POSIBLE EN LA OPTIMIZACION DE LA UTILIZACION DE LA CONSULTA MEDICA GENERAL ARCHIVOS EFICIENTES CONCEPCION DEL CONTROL vs MEJORAMIENTO TIEMPO PARA EL MD ANALISTA APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO A MDs CAPTACION DE HISTORIAS PARA ANALISIS RESISTENCIA CUERPO MEDICO APOYO INFORMATICO Y SECRETARIAL APOYO LOGISTICO ORGANIZACIONALES

43. Es baja la capacidad de los estudios basados en estructura de predecir que es lo que se hace con la atención de los pacientes …En general la relación entre medidas de estructura y proceso es débil e inconsistente • Acreditación • Estudios de “adecuación”

44. Proceso • “los elementos del proceso asistencial solo pueden utilizarse como indicadores de Calidad si tienen una relación válida con los resultados deseados y es igualmente cierto que algunos resultados pueden utilizarse como indicadores de calidad, solo en la medida en que exista alguna relación entre ellos y algunos aspectos del proceso asistencial. • Así pues la validez de una determinada medida reside no en que sea de proceso o resultado sino en lo que se sabe sobre su relación. Si existe relación se puede usar cualquier medida de proceso o resultado dependiendo de cual es más fácil de obtener. Si no existe relación, ninguna es válida” • Para la mayoría de las condiciones necesitamos medidas de proceso • Cuando el proceso y el resultado ocurren al mismo tiempo debemos preferir las medidas de resultado

45. Resultado • “En algunas ocasiones, los resultados son pobres medidas de la calidad de la atención. Los resultados de salud son exactamente el tipo de información que la gente desea cuando seleccionan un proveedor o un hospital” • Los resultado son producidos solamente de manera parcial por la calidad de los servicios de salud, y existen otros muchos factores que los influencian • Muchos resultados de interés ocurren incluso años más tarde del momento en el cual se prestó la atención • Medirlos correctamente implica analizar las condiciones en las cuales se producen los datos

46. Principio de la Variabilidad de Juran Planificación de la Calidad Control de Calidad durante las Operaciones Pico Esporádico Coste de la Mala Calidad % del Presupuesto de Operación Zona Original del Control de Calidad Nueva Zona del Control de Calidad Comienzo de Operaciones Perdidas Crónicas (Oportunidad para Mejorar ) Mejora de la Calidad TIEMPO LECCIONES APRENDIDAS Fuente: Juran, La Planificación de la Calidad

47. PRINCIPIO DEL INTERCAMBIO COSTO - CALIDAD “ Hay motivos para creer que cuando se incorporan intervenciones cada vez más complejas a la atención proporcionada a un paciente en las etapas iniciales del tratamiento, mayores serán las mejorías en la salud asociadas con cada adición a la atención. Más adelante, cada adición sigue teniendo un costo pero cada mejoría en la salud se vuelve progresivamente menor. Eventualmente hay un punto después del cual se considera que los beneficios agregados ya no valen el costo adicional.” AVEDIS DONAVEDIAN

48. Eficacia Efectividad Efectividad PRINCIPIO DEL BENEFICIO MAXIMO ALCANZABLEen el cuidado de la salud: Beneficio Máximo Alcanzable B.M Concebible Resultados Alcanzados Problemas de Insumos, Recursos, etc. Óptima Relación Costo-Beneficio Desperdicio o Subutilización Fuente: John Williamson, 1979

49. MATRIZ DE ANALISIS

50. Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad Los Siete Pilares de la Calidad “es la capacidad de la ciencia y el arte de la atención sanitaria para conseguir mejoras en la salud y el bienestar. Significa la mejor actuación posible, en las condiciones más favorables, según el estado del paciente y en unascondiciones inalterables” Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8