Visszatérés a dialízis kezelésbe – esetbemutatások

1. Visszatérés a dialízis kezelésbe – esetbemutatások Dr. P. Szabó Réka belgyógyász szakorvos Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

2. Visszatérés dialízisbe graftvesztéstkövetőenEsetbemutatás dr. P. Szabó Réka DE KK, Belgyógyászati Intézet, Nephrologiai Tanszék 2014.05.29.

3. Bevezetés • A transzplantált vese károsodása miatt a dialízisbe visszakerülő betegek száma emelkedik • A várólistán nő a második TX-ra váró betegek aránya

4. Retranszplantációra kerülő betegek kimenetele:acutrejectio, hospitalizáció, későn induló graft szempontjából * E.L.G.Heaphy, E.D:Poggio, S.M. Flechner et al. Am.J.Transplantation, 2014;XX:1-12

5. Gyakori nehézségek • Nagy EPO igény • Graft kérdése • ISU therápia leépítése • Kardiovaszkuláris komorbiditás • Malnutritioinflammációs komplex sy. (MICS) • SHPT • Osteoporosis • Depresszió, a kezelés elutasítása

6. Dialízisbe visszatért betegeink 2013. májusa-2014. májusa között

7. Eset 1. • M.K. szül. idő: 1976.09.09.ffi • 1994. véres vizelet miatt urológiai kezelés • 1994-1999. gyakori felső légúti infekciók, véres vizelet, hypertonia • 1999. urea:14,2 mmol/L, kreatinin: 210,7 μmol/L proteinuria (3 g/L<) • Vesebiopszia dg: endotheliomesangiális GN, IgAnephropathia • 2002-ben Ciminofistula készül, 2002.nov-től HD indul

8. TX: 2005.12.04-én, HLA-MM: 1-1-1 • ISU th.: tacrolimus+ mikofenolát-mofetil+Medrol • 2012. novemberi eredmények: urea:7,4 mmol/L, kreat:121 μmol/L, eGFR: 66 ml/p/1,72 m2 • vTP/kreat:109 mg/mmol, vTP:517 mg/L, valbür:1716 mg/nap graftbiopszia

9. Graftbiopszia 2012.november Dg: enyhe CNI toxicitás, chr. transplantatiosnephropathia, acuthumoralis kilökődéssel és endotheliomesangiálisglomerulonephritis

10. 2013. júliusban HD indul, fistulán keresztül • Laborok: urea:35,7 mmol/l, kreatinin: 1065 μmol/L, • GFR: 5 ml/min/1,73 m2 • Reziduálisdiurézis: 800-500 ml HD Forrás: Euclid, FMC

11. Hemoglobin koncentrációk 2013.07.12-2014.03.20 között HD Cellcept leállítása Cellcept dózis felezése 2x500 mg Forrás: Euclid, FMC

12. Kardiológiai kontroll 2013.szept. • EKG: SR, bal kamrai strain jelek • Szív Uh: septum és hátsó fal 14-14 mm, septum asynchorn mozog, a többi diffúzanhypokineticus • EF:28-30 % • Therápia: levosimendan, ivabradin, bisoprolol,digoxin, perindopril, indapamid, atorvastatin

13. Gondozás a dialízis alatt • ISU therápia leépítése • Szárazsúly csökkentés, csökkent sóbevitel (tenzió normalizálása) • Vérkép rendezése (Epo, vaspótlás) • Célfrekvencia elérése (60-70/min) (BB+ If csatorna blokkoló) • Cél koleszterin szint elérése! (tchol: 3,0, LDL-C:1,4 mmol/L) • Pszichotherápia

14. 2014.márciusban • Echo: septum és hátsó fal 11-11 mm, segmentálisfalmozgászavar nincs, EF: > 50% • HD programban van • TX listás vizsgálatok folyamatban vannak • Graftectomianem történt

15. Eset 2. • P.L., szül.1960.02.01 férfi • 1991. óta ismert polycystas vesebetegség • 1999. óta hypertonia • Számos alkalommal: mély vénás thrombosis • Thrombophilia ismert • FV Leiden mutáció heterozigóta

16. 2009-ben AV shuntthrombosis • 2010-ben j.o. avtthrombosis • 2011-ben CAPD indult • 2012.11.26-án TX • HLA-MM:1-1-1, DSA:neg. • Donor: halálok agyvérzés, koponya trauma nem volt • Későn induló graft

17. Gyógyszerszintek, vesefunkció változása biopszia

18. Graftbiopszia * * * Vél.: a glomerulárisnoduláris jelleg, fibrin tartalmú nodulusokintracapillaris jellege alapján felvetődik thromboticusmicroangiopahtia lehetősége (CNI tox.) ill. chr. transplantnephropathia lehetősége is

19. Betegünk vérképének változása 2013.augusztus-2014.április között PD indításkor: urea:16,3 mmo/L, kreatinin: 589 μmol/L, eGFR: 9 ml/min/1,72 m2 Forrás: Euclid, FMC

20. Szövődmények összefoglalása PTIS Thrombus a v.jug.internabanmko. Thrombosisavtbo. Kanül infekció Proctitis,ulcerarecti Kanülsepsis PD kath ex Újabb fistula műtét Vérzéses shock Forrás: Euclid, FMC

21. Hasi CT felvétel

22. Az eltávolított graft szövettani képe Enyhe idültlobsejtes beszűrődés, magfestődést vesztett, vizenyősen fellazult anaemiasinfarctus szöveti képét mutató veseparenchyma

23. Graftectomiát követően csökkentek a gyulladásos paraméterek Forrás: Euclid, FMC

24. Várólistás kivizsgálás indult • Kardiológiai vizsgálat: • Tachycard 105/min, galoppritmus • EKG:SR,BAH • Echo: bal kamra csúcsban 3x22 mm sapkaszerű thrombusseptum és hátsó fal akineticus, a többi hypokineticus kp. tág jobb szívfél, EF:25 % • Therápia: ramipril, (verospiron), nebivolol, atorvastatin, acenokoumarol

25. Echocardiográfia (2014.05.26.)

26. Összefoglalás Individuális kezelés: • ISU therápia lépcsőzetes leépítése • a graftectomiával gyulladásos – infektív problémák esetén nem jó várni • kardiológiai gondozásba vételük javasolt • fontos a betegek pszichés vezetése, edukációja

27. Köszönetnyilvánítás • A Belgyógyászati Intézet ITO valamennyi munkatársának, dr. Szűcs Attilának • A FMC-Debrecen, Extracorporális Szervpótló Centrum dolgozóinak, prof. dr. Balla Józsefnek, dr. Pethő Ákosnak • A Kardiológiai Intézetből dr. Péter Andrea, dr. Homoródi Nóra doktornőknek • Pathológiai Intézetből, dr. Bidiga Lászlónak • Sebészeti Intézetből, dr. Nemes Balázsnak, dr. Zsom Lajosnak, dr. Asztalos Lászlónak, dr. Lőcsey Lajosnak †, dr. Fedor Rolandnakdr. Szabó Lászlónak *(* Cardiff and ValeUniveristy, Health Board)

28. Köszönöm a figyelmet!

29. Vesebiopszia