GOD LINDRING DEN ALLER SISTE TIDEN

1. GOD LINDRING DENALLER SISTE TIDEN Fagdag i Lindrende Omsorg Mandag 10. februar 2014 kl. 09.00 -15.30 Sted: Høgskolen i Gjøvik, Eureka Ole Svartbekk (spesialsykepleier)

2. Tema jeg skal belyse: Generelt om palliasjon Symptomlindring/de mest vanlige symptomer i en terminal fase De fire mest brukte medikamenter den aller siste tiden Forberedende kommunikasjon med pasient og pårørende

3. KILDER SOM ER BRUKT • Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen • KLB Helseregion Vest / Sunniva senter for lindrende behandling/ Verdighetssenteret • Nyttig nettsider: • Kompetansesenter for lindrende behandling, Helseregion Nord "Lindring i Nord"Universitetssykehuset Nord-Norge

4. "Lindring i Nord" er en nyttig håndbok i lindrende behandling utgitt av kompetansesenteret i Helseregion Nord. • Kompetansesenter for lindrende behandling  Helseregion Sør-Øst,  Oslo universitetssykehus, Ullevål  • Kompetansesenter i lindrende behandling, Midt-Norge, St. Olavs Hospital

5. WHO's definisjon av palliasjon • "Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientenes fysiske smerter og andre plagsomme symptom står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelig/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasient og pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet."

6. “You matter because you are you. You matter to the last moment of your life, and we will do all we can not only to help you die peacefully, but to live until you die.” (Cicely Saunders)

7. DEN PALLIATIVE KULTUREN «OPPSTO» I ARBEIDET MED KREFTPASIENTER, MEN PALLIASJON GJELDER IKKE BARE FOR PASIENTER MED KREFT.

8. «Internasjonalt er det økende forståelse for at palliativ care bør være et tilbud til alle kronisk eller alvorlig syke pasienter, hvor eldreomsorg og geriatri peker seg ut som spesielt viktige satsingsområder i årene som kommer. I vårt samfunn er rettferdighet, autonomi og likeverd viktige begreper. Så lenge en begrenset gruppe alvorlig syke og svake pasienter får mye oppmerksomhet og mye ressurser, mens andre blir møtt med mangelfulle ressurser og kunnskaper, er det langt igjen til å kunne snakke og rettferdighet og likeverd i behandlingen av eldre og gamle.» • Verdighetsenteret.no

9. «De fleste gamle trenger palliativ care. De fleste kreftpasienter kan ikke kureres fra sin sykdom. De fleste eldre kan heller ikke kureres fra alderdom eller kroniske sykdommer. For begge grupper er palliativ care og faglig og medmenneskelig støtte det de trenger mest. Men antallet eldre som behøver denne kompetansen er flere titalls større enn kreftpasientene. «Verdighetsenteret.no

10. HVILKE PASIENTER? • Kreftsykdom • Demens • Nevrologiske sykdommer (ALS, MS, slag?) • KOLS • Langt kommen hjertesvikt • Kroniske nyresykdom Mange (de fleste) pasienter på sykehjem

11. HVA ER PALLIASJON? • Palliasjon er en tilnærming • Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og de pårørende best mulig livskvalitet, når de står ovenfor problemene relatert til en livstruende sykdom. • gjennom forebygging og lindring av lidelse med hjelp av: • tidlig identifisering • god kartlegging og god behandling av smerter og andre problemer, • både av fysisk, psykososial og åndelig/eksistensiell karakter

12. DEN PALLIATIVE KULTUREN KJENNETEGNES VED Helhetlig tilnærming til den alvorlig syke og døende pasient og hans/hennes pårørende Respekt for pasient, pårørende og medarbeidere, med fokus på pasientens beste. Dette innebærer at pasient og pårørende blir møtt og forstått i forhold til sin situasjon. Aktiv og målrettet holdning til diagnostikk, forebygging og lindring av symptomer

13. Forutseende planlegging og tilrettelegging med tanke på behov og komplikasjoner som kan komme til å oppstå Fokus på åpen kommunikasjon og informasjon Tverrfaglig arbeid Koordinerte tjenester og systematisk samarbeid på tvers av nivåene Systematisk samarbeid med andre medisinske fagområder

14. GRUNNLEGGENDE PALLIASJON IVARETAR • kartlegging av symptomer og plager • symptomlindring • informasjon til pasient og pårørende • pårørende • terminal pleie • sorgarbeid og oppfølging av etterlatte • dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene: feks: IP

15. DEN PALLIATIVE FASE KJENNETEGNES VED • komplekse symptombilder med bakgrunn i både fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle forhold. Disse skyldes først og fremst pasientens aktuelle sykdom og situasjon, men andre kroniske sykdommer og/eller tidligere behandling kan virke inn. • hyppige og raske endringer i symptombildet

16. akutte tilstander og komplikasjoner som krever rask vurdering og behandling • tap av fysisk funksjon og økende hjelpe- og pleiebehov • sviktende organfunksjon(er). • endret famakokinetikk/-dynamikk

17. ER PASIENTEN DØENDE? • Faktorer/kjennetegn lege og pleiepersonale må vurdere: • Sykdomsrelaterte faktorer, evt. reversible årsaker? • Pasienten: Hva mener pasienten selv? Funksjonsnivå/status. Pasientens symptomer. Utviklingen over tid. • Personale: Hva mener personale? Tverrfaglig møte? • Pårørende: Familierelasjoner

18. DEN DØENDE PASIENT • Tegn på at pasienten er døende: • økt søvnbehov • tiltagende fysisk svekkelse, økende behov for sengeleie • avtagende interesse for omgivelsene, mindre respons til de nærmeste

19. svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring • tiltagende redusert interesse for å ta til seg mat og drikke • problemer med å ta tabletter

21. VANLIGE SYMPTOMER I TERMINALFASEN • SMERTER • KVALME/OPPKAST • DYSPNE/ SURKLING FRA ØVRE LUFTVEIER • URO/ANGST-DELIR

22. SMERTE • Definisjon: • Smerte er definert som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid subjektiv. • (International Association for the Study of Pain, IASP)

23. Smerte er altså en opplevelse som kan ha andre årsaker enn vevsskade. Smerte er et sammensatt fenomen, som influeres av fysiske, psykiske, sosiale, kulturelle og åndelige/eksistensielle forhold.

24. Ca 40-50% av pasienter som har kreft, har plagsomme smerter. • Av de pasienter som har langtkommen kreftsykdom, angir 70-80% at de har smerter som må behandles. • Smerter hos kreftpasienter kan være: • Tumorrelaterte (ca 70% av kreftsmerte) • Behandlingsrelaterte (ca 20% av kreftsmerte)

25. Andre årsaker som feks: liggesår, obstipasjon, munnsår,og muskelatrofi. • Plager fra andre sykdommer • Smerter som er forsterket av psykososiale eller åndelige forhold.

26. KREFTPASIENTER I TERMINALFASEN MED SMERTER • Pasienter som ikke lenger klarer å svelge tabletter: • Starte med smerteplaster (Fentanyl eller Durogesic) Norspan aktuelt ved ikke kreftrelaterte smerter. • Evt. smertepumpe med Morfin. Graceby eller CADD

27. Regelmessige s.c. injeksjoner, hver 4.time er kanskje ikke det optimale fordi det krever sykepleiedekning 24/7. • Gir smertetopper? • Sykepleiere gjør forskjellige vurderinger • PASIENTEN BØR DA HA ET DEPOTPREPARAT SOM GIR JEVN SMERTESTILLENDE EFFEKT.

28. GJENNOMBRUDDSMERTER • Sykepleieren må være observant og på hugget for evt. gjennombruddsmerter. • Hva observerer vi/ser vi etter? • Morfin er førstevalget • Gis som s.c. injeksjoner. • Hvor ofte? Legen skriver som merknad på medisinarket. For eksempel: Gjentas hvert 30. min. inntil lindring.

29. Bruk omregningstabell. • Hvor mye? 1/6 av døgndosen med depotpreparatet • Ved meget høye doser av depotpreparatet brukes ofte 1/10.

30. Fakta om og utfordringer ved smertebehandling: • Opioidbehandling startes for sent • Opioider doseres for lavt • smerten skal behandles kausalt om mulig • gjennombruddsmerter behandles for dårlig • kreftpasienter blir ikke avhengige • opioider gitt peroralt affiserer ikke respirasjon • opioider skal alltid doseres regelmessig

31. KVALME og OPPKAST Kvalme og oppkast er vanlige problemer ved langtkommen kreftsykdom. 40-70 % av pasientene er kvalme i større eller mindre grad. Hos noen kan kvalme oppleves som det mest plagsomme ved sykdommen. Ca 30 % plages i tillegg av oppkast

32. Kvalme og oppkast kan ha mange årsaker • Ikke gi opp pasientens kvalme/oppkast hvis man ikke får lindret med en gang. • Tenk hvorfor! • Vi må ikke si til oss selv at sånn er det bare.

33. HALDOL er førstevalget? Man kommer ofte langt på vei med Haldol gitt som s.c.injeksjoner x 2/døgn og evt. ved behov • Vanlige doser 0,1- 0,2 mg x 2 s.c.

34. Generelle tiltak: Unngå utløsende årsak(er) Tilrettelegg miljøet (syn, lukt og smak) Ro og hvile God behandling av øvrige symptomer, f.eks. smerte

35. DYSPNE Definisjon: Subjektiv opplevelse av pustebesvær hos pasienter med sykdom i lunger og/eller andre organer som påvirker respirasjonssystemet. Ved siden av smerter, er dyspné av de hyppigst forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom. Dyspné er sammen med hoste, hovedsymptomet hos pasienter med langtkommen lungekreft eller lungemetastaser

36. Hos pasienter som trenger lindrende behandling for ikke-malign sykdom, slik som langt kommet hjerte- og lungesykdom, er dyspné det dominerende symptomet.

37. Frisk luft er effektivt. Åpent vindu eller bruk av vifte og en kald klut på pannen kan redusere opplevelsen av å få for lite luft. Håndholdt vifte foretrekkes fremfor bordvifte. Det er også viktig å hjelpe pasienten til godt leie i sengen og gode hvilestillinger. Oksygen blir regnet for å være ett medikament og forordnes av lege.

38. Opioider: Det er god dokumentasjon for effekt av systemisk opioidbehandling. Opioider demper subjektivt besvær og senker oksygenbehovet. Kroppens toleranse for hypoksi og hyperkapni øker, og respirasjonsmønsteret bedres. Morfin gitt s.c førstevalget. 1/6 av døgndose?

39. SURKLING FRA ØVRE LUFTVEIER HOS DEN TERMINALE PASIENT • Slim som hoper seg opp i luftveiene pga at pasienten er svakere/sengeliggende. Klarer ikke å hoste/harke opp slimet. • Tiltak: • Sug brukes ikke. Hjelp pasienten å få ut slimet i munnen med andre hjelpemidler. • Robinul gitt s.c. brukes mest hos oss. • Manglende effekt ses av og til, prøv Skopolamin?

40. Start tidlig, det slimet som alt er tilstede er vanskelig å bli kvitt. • Informer pårørende om at pasienten mest sannsynlig ikke er plaget av dette. • Stillingsforandringer kan være effektivt.

41. URO/ANGST-DELIR • Uro og angst symptomer kan være vanskelig å skille fra symptomer på smerte hos den terminale pasient. • Utelukk urinretensjon! • Lytt til pårørende hvis pasienten har noen hos seg. • Formidle ro til pasienten. Kroppskontakt/ holde i hånda osv. • Dødsangst kan komme brått selv om pasienten ikke har uttrykt angst før i forløpet

42. Medikamentell behandling med Midazolam eller Dormicum gitt s.c. er mye brukt, og er effektivt i rette doser. • Ved deliriumsymptomer brukes også Haldol i tillegg eller i stedefor Midazolam. • Vi må vurdere individuelt og bruke den kunnskap vi har om pasienten, inkluder pårørende.

43. ADMINISTRERINGSMÅTE • Vi bruker mest sub.q. • Opptil flere samtidig • En til hvert medikament. • Før anleggelse fyller man sub.q med det medikamentet man skal bruke. • Ikke skylle etter med saltvann • Kan ligge opptil 7 dager. • Skiftes ved tegn til rødhet, lekkasje eller tilstopping.

44. Hvorfor bruke en subkutan kanyle? Det er langt mindre smertefullt enn intramuskulære injeksjoner. Pasienten slipper gjentatte stikk. Injeksjonen kan gis mens pasienten sover. Pasienten trenger ikke flyttes for å få injeksjonen. Vær oppmerksom på: Det kan maksimalt gis 4 ml av gangen.

45. MUNNSTELL • MÅL: Pasienten skal ha en ren og fuktig munnhule. • Årsaker til tørre slimhinner: • Pasienten puster med munnen • Medikamenter med antikolinerg effekt. • Dehydrering

46. Det er behov for hyppig fukting av munnen, kanskje så ofte som hvert 5-10min? • Helt munnstell x flere pr. døgn. Vurderes individuelt. Finnes mange prosedyrer. • Vi bruker ofte Salviete det har en smørende og rensende effekt. • Lepper smøres med vaselin eller andre gode lepomader. • Ved såre slimhinner smører vi på Helago olje tilslutt.

48. Samtale med pasient og pårørende • Pasient og pårørende må føle de blir sett og hørt. • Tilby samtale med lege og sykepleier for å få frem: • Hva er pasientens og pårørendes mål, forventninger, og bekymringer. • Pårørendesamtale-døende pasienter: når pasienten går over i en døende fase.

49. Pasienten og pårørende trenger tid • Åpenhet og ærlighet på en skånsom måte. • Benytte muligheten når pasienten eller pårørende viser at de ønsker å snakke.

50. Takk for oppmerksomheten