Lindring av svåra symtom

1. Lindring av svåra symtom Bertil Axelsson Östersund

2. Malign tarmobstruktion Distension Kräkningar Smärta • Högt hinder - +++ - • Tunntarm ++ ++ ++ (intervall) • Lågt hinder +++ -/+ -/+ (mol)

3. GI-kanalens vätskor Saliv 1 500 ml/d Magsaft 3 000 ml/d Bukspott 750 ml/d Galla 500 ml/d Tarmsaft 1 500 ml/d Vätska in i colon 1-2 l/d Totalt 7-8 l/dygn +dryck Vätska i avföringen 150 ml/d

4. Åtgärdsalternativ • Kirurgi • Förbikoppling • Yttre stomi • Stent • Colon • Oesofagus • Ventricel/duodenum • Läkemedel • PEG • Sond

5. Åtgärd beroende på var i förloppet! Tidig palliativ fas (månader–år) Sen palliativ fas (dagar-månader) Brytpunkt till vård i livets slutskede Obotligt Livskvalitet Symtomlindring Närståendestöd Livsförlängande Livskvalitet Kirurgi Stent Läkemedel

6. Ileus – när ev. konservativ terapi? • Pat vill ej • Dåligt AT/terminal • Tid. kirurgi svår • Ingen distension (högt hinder uteslutet)

7. Ileus – konservativ terapi • Smärta – stark opioid parenteralt • Illamående – Haldol 2- 4 mg/d alt Nozinan 10 – 50 mg/d • Kolik/vätskeförlust – Buscopan 60 -200mg/d alt Sandostatin 300 – 600 mikrog/d • Vätska/nutrition i dropp • Ev cortisonförsök, inj Betapred 8mg/d 1-2 dygn • Ev PEG/gastrostomi Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008, 44(8):1105-15. Von Gunten CF, Roeland E. Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep 2009 11(4):298-303

8. Malign ascites • Kort medianöverlevnad (1,5-2 mån) • Undantag kan vara ovarialca, bröstca, lymfom • Behandla bara vid besvärande symtom! Terapialternativ: • Laparoscentes • Diuretika • Shunt

9. Laparoscentes • Snabb lindring • Spänningskänsla • Ej smärta! • Blå cystofix i vä fossa i lokalanestesi • Hur mycket? • Substitution?

10. Diuretikaterapi • BT, puls, Crea, Na, K, vikt • Furosemid 40 mg + spironolakton 100 mg • Upptrappning till högsta tolerabla dos • Lätt hyperkalemi  öka dosen furosemid • Noggrann kontroll av Na, K, vikt, BT, puls • ≈ 50% svarar

11. Dyspné • Behandlingsbar orsak? • Hypoxi? • Reversibel med O2? • Icke-farmakologisk åtgärd: • Andningsteknik • Prioritering • Ångestkontroll • Fläkt!

12. Dyspné • Cortison? • Morfin! • Bensodiazepin? • Midazolam vb?

13. Utvärdering • NRS 0-10 • Andetag/min • Saturation

14. Illamående Kemotriggerzon Cortex dopamin GABA Ca Uremi Leversvikt LM Ångest/oro Syn/lukt Betingat Kräkcentrum GI-kanalen Ach Histamin Ach Serotonin Vestibularis Ileus Obstipation Gastrit/ulcus Cyt/strålning Rörelseutlöst

15. Illamåendestrategi • Noggrann analys + NRS!!! • Ileus • Candida • Oesofagit • LM • Smärta • Kombination av LM • Cortison • Nozinan • 5-HT3

16. Akut blödning • Proaktivitet • Förneka inte, var beredd • Förebygg • Vad vill patienten? • Vad är möjligt? • Info pat/anhörig • Info personal + doku • Ordinationer och LM på plats

17. Blödning • Minska risken • INR-test, seponera ASA, Waran • Cyklokapron, Konakion • Kirurgi, strålning, coiling • LM att ha till hands: • Dormicum • Cyklokapron • Gröna dukar • Dämpad belysning • När ambulans?

18. Vad göra när inte morfin hjälper?

19. Tar patienten medicinen? • Bilkörning • Rädsla för biverkningar • Beroende • Sista anhalten • Spara på krutet • Tappa kontrollen • etc

20. Absorberar patienten medicinen? • Ileostomi • Gastropares • Ventricelretention

21. Suboptimal dos Man med levermetastaserande coloncancer inkommer med kräkningar och buksmärtor. Har tidigare stått på T Dolcontin 100 mg x 2. Ordinationer av smärtstillande?

22. Suboptimal dos? • Iv morfintest! • Vb-dos = 1/6 av dygnsdosen? • Otillräcklig doshöjning (30-50%) • Per os iv/sc = 2 : 1

23. Ny smärtanalys! • Neuropatisk smärta? • Brännande, utstrålande, svidande, huggande • Påverkad hudsensibilitet

24. Neuropatisk smärta! • Öron-näsa-hals cancer • Brachialplexus – apical lungcancer, axillmetastaser • Retroperitonealt – t ex pancreascancer • Sacralplexus – rectalcancer, cervix m fl

25. Neuropatisk smärta - terapi • Tryptizol/Anafranil ® 10-30 mg tn • Tambocor ® 100 mg 1-2 x 2 • Gabapentin 1200 – 2400 mg/d • Lyrica® 50-150 mg x 2 • Ev. Lamictal, Efexor, Cymbalta

26. Neuropatisk smärta - terapi • Blockad t ex spinal • TNS • Kombination med starka opioider • Ketalar

27. Ny smärtanalys! • Starkt inflammatoriskt inslag? • Sår • NSAID, morfingel, antibiotika • Skelettmetastaser • NSAID, strålning, bisfosfonater, cortison, cyt/hormoner, isotoper, ortopedi • Hjärnhinna • Cortison, Toradol, strålning

28. Ny smärtanalys! • Psykiskt • Socialt • Kurator • Jurist • Försäkringsman • Existentiellt • Samtal • Präst/diakon

29. När inget hjälper? • Morfintest? • Spinal? • Ketalar? • Strålning? • Opioidrotation? • Präst/diakon?

30. Balanserad analgesi? • Tidigt täcka in: • neuropatiskt • Inflammatoriskt • Exempel på kombination: paracetamol + NSAID + TCA • Opioidkombination???

31. Det bästa är • Smärtfrihet varje dag • Redan idag • Även om det krävs morfin, strålning, antineurogena LM, etc • OBS! Smärtupplevelsens olika komponenter (total pain) • Patient/anhöriga måste vara införstådda

32. Förvirring • Genes? • Infektion? • Metabolt – calcium, lever-, njursvikt, glukos • LM – antikolinerga, NSAID, digoxin, opioider • Hypoxi? • Urinstämma, obstipation • Sömnbrist? • Abstinens? • Kausal behandling! • Extra personal/avlastning? • Ev Haldol

33. Anhörigsvikt • Se anhöriga • Hur får de vila/andningshål? • Larm • Hemtjänst för ärenden • Närståendepenning • Hjälpmedel • Avlastning

34. Palliativ metod • Analys • Trolig orsak • Effektivaste terapin • Utvärdera • Justera

35. Lindring bortom boten – Det är Dig och de Du har runt Dig som det hänger på!