Průjmy – dehydratace u dětí

1. Průjmy – dehydratace u dětí 4. ročník pediatrická propedeutika

2. Průjem • Frekventní vyprazdňování stolice řídké konzistence

3. Závislost konzistence stolice • na věku • Novorozenci - do 3. dne po narození stolice vazké konzistence - tmavě zelená = smolka (mekonium). Smolka obsahuje spolykané částice plodové vody, střevních epitelií a součásti žluče. Další 2 dny je stolice přechodná • Plně kojené dítě - stolice zlatožluté barvy, masťovité konzistence, kyselého zápachu a reakce. Kojenci mají oproti dospělému stolice řidší, frekventnější • Uměle živený kojenec - stolice formovaná nebo kašovitá, světle nebo tmavě hnědá, typicky páchne a má alkalickou reakci, většinou 1-2 denně.

4. Konzistence stolice • Dle obsahu vody • Při 75% obsahu vody je tuhá • Při 90% obsahu vody je tekutá • Obsah vody závisí • na motilitě střevní (motorický průjem) • sekreci (sekreční průjem) • resorpci (resorpční průjem)

5. Fyziologie • Voda a soli se resorbují v tlustém střevě, obsah tlustého střeva se posunuje peristaltickými pohyby, které jsou stimulovány parasympatickými nervovými vlákny. • Defekační reflex – je vrozený, vyvolán distenzí rekta. U starších dětí bývá defekace podmíněným reflexem, užití břišního lisu a uvolnění sfinkteru ovládáno vůlí • Pasáž GIT trvá 15 hodin u přirozeně živených dětí, u uměle živených 20-24 hod, u dospělých 40-48 hodin

6. Rozdělení vody v těle Plazma (6%) Interstitiální tekutina (19%) ECT (20-50%) Transcelulární tekutina (2-3%) (mok, pleurální tek., kloubní) Celková tělesná voda (60-80%) ICT (30-40%)

7. Bakteriální flóra – vývoj u dítěte • V děloze u plodu je GIT sterilní, během porodu průnik bakterií do úst, nosohltanu a konečníku, potravou 2. den do tenkého a tlustého střeva • Osídlení – acidofilní kmeny bacilů, E. coli, stafylokoky, streptokoky, pneumokoky • Při kojení převládne bifidogenní flora – vliv na vývoj nespecifické imunity

8. Obranné mechanizmy • Osobní hygiena • Acidita žaludku • Střevní mikroflóra • Střevní motilita • Specifické imunologické mechanismy (IgA)

9. Schopnost adherence ke slizničnímu povrchu produkce exotoxinu průnik do epiteliální výstelky střeva schopnost pronikat dále do sliznice – hematogenní rozsev Mezi potencionální patogeny patří: Proteus sp., Pseudomonas sp., Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolitica Patogenicitu bakterií ovlivní:

10. Akutní průjmová onemocnění • Nejčastější po respiračních onemocněních v časném věku. • Infekce: • Viry – rotaviry, adenoviry, coxackie, influenza, • Bakterie – salmonelly, shigelly, campylobacter, E. coli dyspeptické, stafylokoky • Toxiny – clostridiový, stafylokokový, E.coli enterotox. • Kvasinky – komplikace ATB léčby, imunosuprese • Paraziti – Giardia lamblia, Entamoeba histolytica • Atypické patogeny – yersinie

11. Neinfekční průjmy • Dietní chyby • Kvantitativní • Kvalitativní • Malabsorpční syndrom • Celiakie, intolerance bílkoviny KM, deficit disacharidáz, laktázy

12. Jiný název pro gastroenteritis kojenců • Dyspepsia • simplex: bez dehydratace, bez metabolického rozvratu • toxica: s dehydratací + metabolickým rozvratem • Dyspeptické E.coli: • kmeny: • e- patogenní, e- toxigenní, e- invazivní, e- hemoragický (verotoxigenní), e-agregativní

13. Klinické příznaky – průjmové onemocnění • Dány stupněm dehydratace organismu • Spotřeba vody a elektrolytů je u dětí pro intenzivní metabolismus mnohonásobně vyšší než u dospělých • U dospělých 6% celkové tělesné hmotnosti • U kojence 25% celkové tělesné hmotnosti • U kojence při náhlé ztrátě vody hrozí metabolický rozvrat – dehydratace – šok. Rozdílný průběh onemocnění je u dosud zdravého eutrofika a u dystrofika

14. Obecné příznaky dehydratace • Úbytek tělesné hmotnosti • Suché sliznice, kůže • Snížený kožní turgor • Vkleslá fontanela u kojence • Halonované oči • Oligurie • Změna chování - apatie • Tachykardie

15. Typy dehydratace • Izotonická (u průjmů nejčastější) • ztráta vody i iontů, ECT je izotonická, Na v séru norm.: 130-145 mmol/l • Hypotonická • Na v séru‹130 mmol/l, Hct zvýšen, buňky ohroženy edémem zejména CNS • při poklesu ‹120 mmol/l Na v séru – porucha vědomí, křeče • Také u :chron. renální postižení, Adissonova nemoc, jaterní cirrhóza, iatrogenně

16. Typy dehydratace • Hypertonická • Na v séru ›150 mmol/l, příčinou i podávání koncentrované mléčné stravy • Léčba pozvolná – nebezpečí dysekvilibračního syndromu: hladina Na v séru nemá klesat rychleji než 1 mmol/l/hod. • Léčba: infuze solné roztoky dle věku dítěte, u kojence neklesat na ředění ½, u větších 2/3 – nikdy ne samotnou glukózu ! • Další příčiny: diabetes insipidus, Cushingův syndrom

17. Stupně dehydratace dle hmotnostního úbytku • Lehká: • úbytek‹ 5%, • klinicky: častější stolice, nechutenství, mrzutost, neklid, subfebrilie • terapie: čaj, glukózo-elektrolytové soluce: WHO roztok, Kulíšek, odvary (rýžový, mrkvový), krátce bezmléčná strava nebo ředěné mléko nebo Nutrilon Low Lactose, probiotika. • kojení nevysadit!

18. Stupně dehydratace dle hmotnostního úbytku • Střední: • úbytek 5-10%, • klinicky: halonované oči, snížený turgor, vkleslá VF, oschlé sliznice – červené, chladná akra, hypoventilace, tachykardie – posléze hypotenze, mělký puls periferie, snížený kapil. návrat • terapie: • tekutiny i.v. – intraosseálně – dle schématu

19. Stupně dehydratace dle hmotnostního úbytku • Těžká: • úbytek › 10%:až hypovolemický šok • úbytek15-20% váhy • často porucha CNS, renální selhání a vystupňované znaky 2 stádia

20. Laboratorní vyšetření: • S- Na, K, Cl, Urea, kreatinin, osmolalita séra, acidobazická rovnováha; KO+Hct, glykémie, moč + sp. váha • Nutná další vyšetření: diuréza - puls - TK • Osmolalita séra orientačně = (Na+K) x 2 + glukóza + urea • Norma 285 – 295 mosm/kg

21. Dehydratace – parenterální terapie • Množství potřebných tekutin dle hmotnosti: • na prvních 3-10 kg – 100 ml /24 hod • na dalších 10-20 kg – 1000 ml + 50 ml na každý kg nad 10 kg • více než 20 kg – 1500 ml + 20 ml na každý kg nad 20 kg tělesné hmotnosti • Rychlost infuze – dle stavu – šokový: • 20 ml/kg/30min - dále dle perfúze tkání

22. Dehydratace – substituce iontů • Množství Na: (135 – Na zjištěné u pacienta) x váha v kg x 0,6 • hradíme pouze polovinu dávky • Denní potřeba (dle váhy dítěte/den) • Na+ – prvních 10 kg – 2-4 mmol/kg, dalších 10 kg 1-2 mmol/kg, dále 0,5-1 mmol/kg • K+ – prvních 10 kg – 1,5-2,5 mmol/kg, dalších 10 kg 0,5-1,5 mmol/kg, dále 0,2-0,7 mmol/kg

23. Roztoky pro i.v. rehydrataci • 1/1 FR – fyziologický • 150 mmol/l Na i Cl • ½ roztok – „poloviční“ • 75 mmol/l Na, Cl – zbytek 5% Glukóza (5 gramů glukózy ve 100 ml) • Ringer roztok (NaCl, KCl, CaCl) • Hartmann roztok • 1 M NaCl (1 ml = 1 mmol) = 5,85% roztok NaCl • 1 M KCl = 7,5% KCl • 1 M HCO3 = 8,4% NaHCO3

24. Acidobazická rovnováha – poruchy: sledovat pH –pCO2- HCO3 Metabolická alkalóza: pH ›7,44 ↑HCO3 • opakované zvracení (pylorostenóza), odsávaní žaludku, ztráta chloridů a současně často i hypokalémie • léčba: izotonický 1/1 FR + dodání mol. KCl Respirační alkalóza: pH ›7,44 ↓pCO2 • při hyperventilaci (pokles pCO2): hysterie, otrava salicyláty, UPV -(příznaky tetanie) Respirační acidóza: pH ‹7,3 ↑pCO2 • vylučování CO2 plícemi sníženo (pneumonie, asthma bronchiální, postižení CNS) – klinicky dyspnoe, snížení pH

25. Acidobazická rovnováha - poruchy • Metabolická acidóza: pH ‹ 7,3; ↓HCO3 • časté příčiny mimo průjmová onemocnění: • diabetická ketoacidóza, renální insuficience

26. Korekce metabolické acidózy podáním bikarbonátu NaHCO3 Množství HCO3 = BE x váha x 0,3 počet ml mol NaHCO3 ke korekci Hradíme 1/3 – max. ½ vypočteného množství HCO3