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Dpt . di Fisiopatologia Cardiocircolatoria, Anestesiologia e Chirurgia Generale

LA TRIADE LETALE. Prof. Piero Chirletti. Dpt . di Fisiopatologia Cardiocircolatoria, Anestesiologia e Chirurgia Generale Cattedra di Generale UOC Chirurgia Generale “N” Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale V (indirizzo in Chirurgia d’Urgenza) Direttore:Prof. Piero Chirletti.

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Presentation Transcript

  1. LA TRIADE LETALE Prof. Piero Chirletti Dpt. di Fisiopatologia Cardiocircolatoria, Anestesiologia e Chirurgia Generale Cattedra di Generale UOC Chirurgia Generale “N” Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale V (indirizzo in Chirurgia d’Urgenza) Direttore:Prof. Piero Chirletti

  2. La Triade Letale ovvero

  3. Che cos’è La Triade di Morte nel Trauma Injury Haemorrhage Coagulopathy Acidosis Hypoperfusion Hypothermia Exposure

  4. IDENTIFICAZIONE DEI PAZ. A RISCHIO • Trasfusione di oltre 15 Unità di sangue • ISS > 35 • pH < 7.2 • Ipotensione prolungata oltre 70 min E. Moore et all.: Am J. 1996

  5. LETHAL TRIAD Coagulopathy Hypothermia Acidosis

  6. IPOTERMIA < 35 °C ↓ gittata cardiaca aritmie oliguria < 34 °C ↓ inib aggr PLTS coagulopatia < 33 °C ↓ contr. cardiaca aritmie gravi Arresto cardiaco • stimolazione -adrenergica • vasocostrizione periferica • ipoperfusione organi • metabolismo anaerobio • acidosi metabolica

  7. Proposed Classification of Hypothermia in the Trauma Patient

  8. Journal of Trauma 1987 94 pazienti con trauma severo 34 % T > 36 °C 43 % T 34 °C - 36 °C 23 % T < 34 °C

  9. MORTALITA’ Journal of Trauma 1987 71 pazienti con ISS>25 Mortalità Complessiva 21% TEMPERATURA < 34 < 33 < 32 40% 69% 100%

  10. Contributors to Hypothermia in Trauma Patient

  11. “la sala operatoria è un ambiente fisiologicamente sfavorevole per il paz. gravemente traumatizzato” K. Mattox : Br J Surg ‘93 esposizione bassa temperatura reintegrazione volemica rapida perdita calore IPOTERMIA

  12. Hypothermia No hypothermic patient should be pronounced dead without rewarming

  13. LETHAL TRIAD Coagulopathy Hypothermia Acidosis

  14. COAGULOPATIA. FATTORI PREDISPONENTI • DILUIZIONE ED EMORRAGIA • funzione PLTS inversamente • proporzionale all’Ht • ACIDOSI METABOLICA • Altera fattori coagulazione • (reazioni enzimatiche pH dipendenti) • IPOTERMIA • ↓ produzione trombossano B2 • alterata cinetica enzimatica • ↓aggregazione PLTS • TROMBOCITOPENIA • IPOCALCEMIA(citrato) • TRAUMA EPATICO • diminuita produzione fattori coag. • DIC • Coagulopatia • da consumo (fisiologica) • - da reidratazione massiva

  15. 14.397 pazienti ricoverati dal 1995 al 2000 al Jackson Memorial Hospital - Ryder Trauma Center - Miami Florida PTT normal PTT abnormal

  16. RISCHIO (r) DI SVILUPPARE UNA COAGULOPATIA FATTORI DI RISCHIO r (%) nessuno 1 ISS > 25 10 ISS > 25 + PA < 7039 ISS > 25 + t°C < 34 49 ISS > 25 + pH 7.1 55 ISS > 25 + PA <70 + t°C < 34 85 ISS > 25 + PA <70 + pH 7.1 + t°C < 3498

  17. LETHAL TRIAD Coagulopathy Hypothermia Acidosis

  18. Traumi complessi dell’addome (ISS>25) • Shock emorragico • (ipossia tissutale → metabolismo anaerobio → ↑ lattati) • Farmaci vasopressori • Clampaggio aortico ACIDOSI METABOLICA

  19. Admission Base Deficit Predicts Transfusion Requirements and Risk of Complications Davis, James W. MD, FACS; Parks, Steven N. MD, FACS; Kaups, Krista L. MD, FACS; Gladen, Herbert E. MD; O'Donnell-Nicol, Sheila RN J Trauma. 1996 Nov;41(5):769-74 MOF Base Deficit Mortality % Transfused % BD < -20 BD -6 to -9

  20. Cosa è cambiato nel 21° secolo?

  21. DamageControlResuscitation Permissive Hypotension Hemostaticresuscitation Damage ControlSurgery

  22. Trauma Care, 2005 “…Recent experience with the use of recombinant activated human clotting factor VII (FVIIa) has shown promise in reversing traumatic coagulopathy and improving long-term outcomes from hemorrhagic shock…” Implicationsfor the EfficacyofHigh-DoseFactorVIIa in Hypothermic and AcidoticPatients

  23. CRASH-2 trial collaborators: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet - June 2010. 6736(10)60835-5 Questo studio denominato CRASH-2 (ClinicalRandomisationofanAntifibrinolytic in SignificantHaemorrhage 2), ha coinvolto dal 2005 ben 274 ospedali in 40 paesi e 20.000 pazienti. CONCLUSIONE: Inserimento dell’Acido Tranexamico , da parte dell’OMS , nella Lista dei farmaci essenziali.

  24. Minimisingcrystalloid Preferire Attenzione al “fluid overload” ! In attesa…

  25. Recommendation 8 We recommend that patients with significant free intra-abdominal fluid and haemodynamic instability undergo urgent intervention (Grade 1A) Emoperitoneo ed Ematoma Retroperitoneale in Zona I e II

  26. Recommendation 1 We recommend that the time elapsed between injury and operation be minimisedfor patients in need of urgent surgical bleeding control (grade 1A). Incisione sec. Rio-Branco Esposizione aorta addominale

  27. The recent future

  28. ECMO in severe trauma patient

  29. TRIAD OF DEATH …pushing back the edge of death…

  30. Grazie per l’attenzione

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