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異常 事件 通報 與 病人 安全 --Learning From Errors

異常 事件 通報 與 病人 安全 --Learning From Errors. 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會. 大綱. 通報與病人安全的關聯 為何要有通報 系統？ 飛航安全 V.S. 醫療安全 台灣 病人安全通報系統 簡介 101-102 年診所病人安全年度目標. Institute of Medicine 1999 報告. 每年約有 44,000~98,000 的美國人因為醫療錯誤死亡。 居當年十大死因 第八位 ( 高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數 ) 。

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Presentation Transcript

  1. 異常事件通報與病人安全--Learning From Errors 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

  2. 大綱 • 通報與病人安全的關聯 • 為何要有通報系統？ • 飛航安全V.S.醫療安全 • 台灣病人安全通報系統簡介 • 101-102年診所病人安全年度目標

  3. Institute of Medicine 1999報告 • 每年約有44,000~98,000的美國人因為醫療錯誤死亡。 • 居當年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數) 。 • Safety is a critical first step in improving quality of care To err is human, but errors can be prevented

  4. 病人安全為全球的議題

  5. Accident Latent Failure Situational Factors Active Failure • 工作性質 • 工作環境 • 個人因素 • 病人因素 • 醫療體系 • 醫院管理 • 工作環境 • 團隊因素 • 人為錯誤 • 設備失常 Safety Barrier 品質管控 醫療錯誤發生的模式 潛在失誤 情境因素 誘發失誤

  6. 冰山理論……. • 每一件嚴重的意外事件背後 • 隱藏10件輕微的意外事件 • 存在30件未造成傷害的意外 • 可能存在600件可能引發意外的異常事件(或不安全行為) ―Frank Bird. 1969 沒有一件醫療傷害事件應該被忽視

  7. 經由好的通報系統從錯誤中學習 增加系統預測錯誤的能力 經由組織再造改善醫療照護的品質 運用組織內外的資源進行病患安全維護 為什麼要有通報系統？ 從錯誤中學習是病人安全的第一步

  8. 以飛安事件為例 • 89年10月31日晚上11時17分， 一架新加坡航空SQ006, B747-400正準備從中正國際機場飛往洛杉磯…. • 起飛時誤入施工中跑道飛機全毀、83人死亡 其實，事情可以有不同的發展…

  9. 滑行路線 B5 SS West Cross NP 05L 05R 一週前即有飛機差點滑錯跑道！

  10. 以學習為目的之通報系統 提升病人安全 改變臨床或系統作為以減少危險因子 由錯誤中學習 收集及分析不良/異常事件 通報 分析、學習 改變 to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!

  11. 通報的文化 • 異常事件是機構發掘錯誤的最基本措施 • 機構藉由第一線人員對於自己個人的錯誤或錯失所作的通報來發現系統的問題 • 通報件數的多寡不代表機構安全的程度，但是呈現該機構安全文化的間接表徵 • 通報制度成功的最重要關鍵在於”信任”

  12. 台灣病人安全通報系統 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 2003年11月起由行政院衛生署補助醫策會辦理『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』 TPR在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸，為人類最重要的生命徵象，以此命名含有通報系統在病人安全中的不可或缺性 台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) http://www.tpr.org.tw

  13. TPR網址http://www.tpr.org.tw

  14. 通報家數及件數統計(2005.01~2012.12)

  15. 台灣病人安全通報系統通報事件類別 • 1.藥物事件 • 與給藥過程相關之異常事件 • 2.跌倒事件 • 因意外跌落至地面或其他平面 • 3.醫療照護事件 • 醫療、治療及照護措施相關之異常事件 • 4.管路事件 • 任何管路滑脫、自拔、錯接、阻塞事件 • 5.手術事件 • 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件 • 7.輸血事件 • 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件 • 8.檢查/檢驗/病理切片事件 • 與檢查、檢驗及病理切片的過程相關事件 • 6.麻醉事件 • 與麻醉過程相關之異常事件。 • 9.院內不預期性心跳停止事件 • 發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件 • 11.治安事件 • 如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件 • 10.傷害行為事件 • 如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷事件 • 12.公共意外 • 醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等 相關事件 • 13.其他事件 • 非上列之異常事件

  16. 歷年事件類別排行

  17. TPR通報事件類別與發生機構別(2005年至2012年5月通報事件)TPR通報事件類別與發生機構別(2005年至2012年5月通報事件)

  18. TPR資料回饋http://www.tpr.org.tw • 報表：整合性季報表、通報年度報表 • 出版品：警示訊息84則、學習案例24則、病人安全參考作業指引5則。 • 常見問題：通報內容疑義解答

  19. 鼓勵通報與從通報中學習 • 處置錯誤(延誤) • 住院病患自殺 • 院內跌倒 • 用藥錯誤 • 輸/備血錯誤 • 手術部位錯誤 • 用藥副作用 • 病患投訴 • 醫療爭議 • 設備失誤… 根本原因分析RCA 改善措施 全體學習 REPORTING Plan Do P D 提升 病患安全 A C Analysis Check

  20. 以給藥事件為例 Demoral Morphine 外觀相似，容易混淆??

  21. 改變外觀以利辨識 貼上不同顏色字體標籤

  22. 改變外觀以利辨識再改進 放大字型及增底色

  23. 101-102年度 醫院病人安全年度工作目標 修訂 修訂 修訂 內容重整!! New!

  24. 用藥安全 • 檢視從處方到給藥之流程是否存有安全疑慮 • 落實病人用藥過敏史及不良反應史的記錄及運用 • 加強藥物諮詢功能，提升民眾安全用藥能力 診所 病人安全工作目標 提升手術安全 跌倒預防 • 落實手術安全流程 • 提升麻醉照護品質 • 落實執行跌倒防範之教育宣導 • 改善醫療照護環境，以降低跌倒風險及傷害程度 101-102年度診所及病人安全工作目標

  25. 通報制度的迷思 • 通報制度中質性的分析重於量性的統計 • 通報制度無法提供醫療錯誤的全貌 • 通報件數的多寡並不代表品質的好壞 • 通報制度本身並無法促進病人安全 • 意外通報無法代表臨床結果但在某種程度上顯示醫療機構重視病人安全的程度 Connolly C. BMJ 2000

  26. 每個人都能提供醫療異常事件的經驗每一次的通報都是邁向病人安全的動力每個人都能提供醫療異常事件的經驗每一次的通報都是邁向病人安全的動力 台灣病人安全通報系統--- 醫療界資訊交流的平台 邀您一起參與

  27. 謝謝聆聽敬請指教

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