ANATOMO-PHYSIOLOGIE DES VOIES URINAIRES APPROCHE CLINIQUE

2. INCONTINENCE URINAIRE : quelques chiffres… Vécut comme un véritable handicap « Sujet tabou » pour les patients : 1/2 en parlent pour les médecins : 3 à 5/10 abordent le sujet Prévalence : patho polyfactorielle Chez la femme : 10 à 57% selon âge et FR Chez l ’homme : 10 à 40% , augmente avec âge Chez personne âgée : 31 à 84% en Lg séjour. Pathologie neurologique : près de 100% si atteinte médullaire,pb urinaire souvent au premier plan

8. PHYSIOLOGIE VESICO-SPHINCTERIENNE Miction : acte réflexe soumis à un double contrôle neurologique permanent : automatique réflexe et volontaire contrôle neurologique s’effectue à deux niveaux : Un contrôle automatique, réflexe (SN végétatif PS et O S ) Un contrôle volontaire, qui se développe avec l’éducation (système somatique) Assuré par centres médullaires centres encéphaliques

13. AFFERENCES SENSITIVES Voies afférentes sensitives : transmettent des informations concernant le degré de remplissage vésicale récepteurs sensible à distension Nerf pelviens, hypogastriques et NHI. Centres médullaires Végétatifs et somatiques (arc réflexe sacré)

14. PHYSIOLOGIE VESICO-SPHINCTERIENNE Phase de miction : évacuation des urines 5 à 7 fois par jour Durée : environ 1 minute Contrôle neurologique Contraction détrusor (PS) Ouverture du col vésical (PS) Relaxation SS (somatique)

15. PHYSIOLOGIE VESICO-SPHINCTERIENNE Phase de continence: pendant le remplissage pression vésicale reste basse pression urétrale augmente progressivement Contrôle neurologique Absence de contraction du détrusor (S) contraction du col vésical (S) Contraction sphincter strié (somatique)

16. CONTROLE ENCEPHALIQUE

17. APPROCHE CLINIQUE Interrogatoire : Quelle est la plainte du patient : trouble de la continence? trouble de la miction? Trouble du besoin mictionnel? Quelle est la gène dans la vie quotidienne? Objectif : comprendre le mécanisme des troubles urinaires Proposer un traitement adapté pour Améliorer la qualité de vie Protéger le haut appareil urinaire

18. Interrogatoire :  TROUBLES DE LA CONTINENCE

19. Interrogatoire : TROUBLES DE LA CONTINENCE

20. INTERROGATOIRE:TROUBLES DE LA MICTION

21. INTERROGATOIRE:TROUBLES DU BESOIN MICTIONNEL

22. INTERROGATOIRE:

23. INTERROGATOIRE:

24. EXAMEN CLINIQUE (FEMME) Position gynécologique, au repos, effort de poussée, de retenue effort à la toux vessie vide et vessie pleine 3 temps : Inspection abdominale, vulvopérinéale et péri anale Examen au spéculum Touchers pelviens

25. Inspection Inspection abdominale : cicatrices d ’interventions antérieurs, état de la musculature, orifice herniaire Inspection vulvopérinéale et périanale : trophicité muqueuse cicatrices périnéales béance vulvaire distance anovulvaire (normalement = 3cm) Poussée lente : descente périnéale (prolapsus extériorisé)

26. Examen au spéculum Trophicité muqueuse vaginale aspect du col (frottis vaginal) En poussée, recherche d’éléments prolabés avec spéculum démonté et placé sur paroi vaginale antérieure (cystocèle, mobilité cervico-urétrale) sur paroi vaginale postérieure( rectocèle, elytrocèle)

27. Classification des prolapsus Classification Baden et Walker (Half Way System) Point de référence : hymen Cystocèle, hystéroptose, élytrocèle, réctocèle Classification : Grade 0 : position normale Grade 1 : descente à mi chemin entre position normale et hymen Grade 2 : descente jusqu ’à hymen Grade 3 : extériorisation au délà hymen Grade 4 : extériorisation maximale ( éversion)

28. Classification des prolapsus Classification POP-Q (ICS) Pelvi Organ Prolapse Quantification Point de référence hymen Nécessite 8 mesures (poussée et repos) Précise et rigoureuse longue à réaliser

29. TOUCHERS PELVIENS TV : apprécie qualité muqueuse (trophicité) Qualité des muscles élévateurs anus ( releveurs). Poignet en pronation. Patiente effectue effort de retenue. Recherche asymétrie de contraction TR : Tonus anal (? si atteinte périphérique, ? si atteinte centrale) Contraction volontaire Sphincter anal Prolapsus rectal

30. Releveurs de l’anus Cotation : 0 : pas de contraction 1 contraction très faible(frémissement 2 : Contraction faible mais incontestable 3 : Contraction bien perçue mais insuffisante pour être contrariée par une opposition modérée. 4 : Contraction forte mais opposition modérée. 5 :Contraction forte, bonne résistance

31. Recherche IUE Vessie remplie à 250ml. Fuites à l ’effort de poussée (Manœuvre de vasalva) Fuites en jet à la toux IUE masquée par prolapsus (révélée après mise en place spéculum) Manœuvre de Bonney : TV permet de repositionner col vésical. Disparition des fuites : test +. Colposuspension rétropubienne Manœuvre d ’Ulmsten : index et médius réalisent une fronde sous-urétrale. Disparition des fuites : test +. Bandelette TVT

32. Examen clinique (Homme) Examen neurologique : Sensibilité sacrée tonus anal Commande volontaire SA Prostate (douleur? Volume ?) Toujours compléter l’examen périnéal par un examen neurologique complet +++: Syndrome pyramidal? Extrapyramidal? Troubles sensitifs? Déficit moteur? Troubles cognitifs?

33. Examen neurologique périnéal Sensibilité sacrée : L2 = face antérieure cuisse L3 = face interne cuisse S2 = face postérieure de cuisse S3 = fesse et région coccygienne S4 = région périanale

34. Examen neurologique périnéal : Réflexes sacrés Réflexe anal (S4) : contraction du sphincter anal lors du toucher rectal ou à la piqûre de la marge anale Réflexe bulbocaverneux (S3): contraction sphincter anal et muscles releveurs au pincement clitoris ou du gland réflexe médioplantaire (S2) : flexion des orteils par percussion de la voûte plantaire

35. Évaluation des symptômes. Retentissement sur qualité de vie Mesure IUE : Echelle MHU( Mesure du Handicap urinaire) Qualité de vie : Score Ditrovie Qualiveen (blessé médullaire) Kings Health Questionnary Contilife ou Incontinence Impact questionnaire IIQ.

36. Sévérité de l ’IUE Classification de Ingelman-Sundberg Stade I : fuites survenant lors d ’une forte élévation de la pression abdominale (Toux, éternuement, éclat de rire) Stade II : fuites survenant lors d ’une élévation modérée de la pression abdominale (cours à pied, port de charge) Stade III : fuites lors d ’une élévation faible de la pression abdominale ( marche, changement position Pad test et catalogue mictionnel Sur 2h + si fuites> 2g Sue 24 h + si fuites > 8g