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Approche Pharmaco-Clinique des troubles bipolaires

Approche Pharmaco-Clinique des troubles bipolaires. Klein Rémy, CHU Casselardit 20/06/08. Plan de la présentation. Rappels épidémiologiques Données de la littérature Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes

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Approche Pharmaco-Clinique des troubles bipolaires

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Presentation Transcript

  1. Approche Pharmaco-Clinique des troubles bipolaires Klein Rémy, CHU Casselardit 20/06/08

  2. Plan de la présentation • Rappels épidémiologiques • Données de la littérature • Référentiels disponibles • Principes généraux de la prise en charge • Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes • Épisodes dépressifs • Prophylaxie • Perspectives d’avenir

  3. Plan de la présentation • Rappels épidémiologiques • Données de la littérature • Référentiels disponibles • Principes généraux de la prise en charge • Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes • Épisodes dépressifs • Prophylaxie • Perspectives d’avenir

  4. Épidémiologie • Prévalence: 1-2 % • Retentissement: • Mortalité: risque suicidaire multiplié par 15 • Morbidité: 2/3 avec comorbidité sur axe I • Altération qualité de vie (aigu/intercritique) • Chronicité: 75% rechute à 5 ans

  5. Points « chauds » • Fréquence des polythérapies (APC) • Nombreuses prescriptions hors AMM • Utilisation des antidépresseurs • Place des psychothérapies ?

  6. Plan de la présentation • Rappels épidémiologiques • Données de la littérature • Référentiels disponibles • Principes généraux de la prise en charge • Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes • Épisodes dépressifs • Prophylaxie • Perspectives d’avenir

  7. AVANTAGES Permet actualisation des pratiques Médecine basée sur les preuves « appliquée » Pertinence clinique sur population d’étude INCONVENIENTS Existence du patient « moyen » ? Disparité géographique Pertinence en terme de santé publique ? Place des référentiels

  8. Principaux référentiels * : accès gratuit

  9. Plan de la présentation • Rappels épidémiologiques • Données de la littérature • Référentiels disponibles • Principes généraux de la prise en charge • Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes • Épisodes dépressifs • Prophylaxie • Perspectives d’avenir

  10. Principes de prise en charge • Bio-psycho-sociale, place centrale psychotrope • Réseau coordonné (qui fait quoi? quand?) • Relation médecin-malade: approche collaborative • Aide au repérage des symptômes • Information sur trouble et tt. (ES, hygiène de vie) • Directives anticipées • Soutien par tiers (groupes d’entraide, famille) • Prise en charge comorbidité

  11. Conduite à tenir initiale • Facteurs déclencheurs • AMG (thyroide…) ? • Toxique ? Médicament ? • Non observance ? • Présence d’un traitement antérieur? • OUI => optimisation +/- ajout • NON => initiation

  12. Plan de la présentation • Rappels épidémiologiques • Données de la littérature • Référentiels disponibles • Principes généraux de la prise en charge • Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes • Épisodes dépressifs • Prophylaxie • Perspectives d’avenir

  13. Moyens thérapeutiques • Médicaments: Li, VLP, APA • Mesures psychosociales • Diminution des stimulations • Activités apaisantes routinières • Éviter décisions importantes • ECT (formes sévères ou résistantes)

  14. Organisation des soins PSYCHOTHERAPIE MEDICAMENTS

  15. Initiation psychotrope dans épisode maniaque

  16. Situations cliniques particulières • Nature de l’épisode • Épisode mixte: préférer VLP et APA • Agitation importante: BZD forte puissance • Résistance au deux premières lignes • Changement de bithérapie • Puis…sortie de la médecine basée sur les preuves (oxcarbazepine, clozapine, trithérapie..)

  17. Points clefs • Consensus fort • 3 traitements clefs : Li, VLP et APA • Forte utilisation des potentialisations

  18. Analyse des référentiels • Cohérence ? • Bon degré de cohérence externe • Tendances ? • Perte place centrale Li • Montée des APA • Zones d’ombre ? • Agitation sévère et APC • Hypomanies • Virages dépressifs

  19. Plan de la présentation • Rappels épidémiologiques • Données de la littérature • Référentiels disponibles • Principes généraux de la prise en charge • Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes • Épisodes dépressifs • Prophylaxie • Perspectives d’avenir

  20. Moyens thérapeutiques • Médicaments • Antidépresseurs • La,Li, (quetiapine) • ECT • Psychothérapies: • Thérapies Cognitives/ Comportementales • Thérapies Interpersonnelles

  21. Organisation des soins Intensité dépressive - + Psychothérapies Psychotropes ECT

  22. Initiation psychotrope dans épisode dépressif

  23. Antidépresseurs • Éviter imipraminiques (et venlafaxine ?) • Toujours associer à un thymorégulateur • Prescription courte (3 à 6 mois) si possible • Arrêt progressif (1 mois)

  24. Points clefs • Priorisation TR « antidépresseurs » si intensité modérée (La++, Li ) • ISRS sinon (règles de prescription strictes) • Penser aux psychothérapies en association

  25. Analyse des référentiels • Cohérence ? • Cohérence externe faible • Peu d’études de bonne qualité • Tendances ? • Montée des APA et anticonvulsivants (La) • Zones d’ombre ? • Risque virage

  26. Plan de la présentation • Rappels épidémiologiques • Données de la littérature • Référentiels disponibles • Principes généraux de la prise en charge • Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes • Épisodes dépressifs • Prophylaxie • Perspectives d’avenir

  27. Moyens thérapeutiques • Médicaments : Li, VLP, APA, La, (CBZ) • Mesures psychothérapiques • Psychoéducation (+++) • Thérapie interpersonnelle de Régulation des Rythmes Sociaux (+) • Thérapies cognitives et comportementales (+)

  28. Organisation des soins • Médicament: place centrale • Potentialisation du médicament par psychothérapies +++ • Réduction des rechutes (jusqu’à 40 % à un an), surtout pour psychoéducation • Amélioration qualité de vie • Association systématiquement recommandée

  29. Quand introduire prophylaxie ? • TBP I: 1er ou 2ème épisode selon • ATCD familiaux • Sévérité épisode • TBP II: selon retentissement fonctionnel • Durée: 2-5 ans minimum… • Arrêt du traitement en 1 mois au moins

  30. Critères de choix • Préférence du patient/tolérance • Profils d’action • Action antimaniaque prédominante: APA • Action mixte: Li, VLP • Action antidépressive prédominante: La • Profil du patient (age, sexe, comorbidités…)

  31. Cycleurs rapides • TBPI: association de TR (Li + VLP) • TBP II: la

  32. Analyse des référentiels • Cohérence ? • Bon degré de cohérence externe • Tendances ? • Élargissement indications APA • Zones d’ombre ? • Associations de TR • Durée des études

  33. Conclusions • Prise en charge médicamenteuse et psychosociale complémentaires • Utilisation • Li, VLP, APA en 1ère intention dans manie et prophylaxie • La ou ISRS + TR en première intention dans EDM • Polythérapies souvent nécessaires

  34. Plan de la présentation • Rappels épidémiologiques • Données de la littérature • Référentiels disponibles • Principes généraux de la prise en charge • Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes • Épisodes dépressifs • Prophylaxie • Perspectives d’avenir

  35. Perspectives • Utilisation de nouveaux anticomitiaux dans les épisodes dépressifs (topiramate…) • Élargissement de l’utilisation des antipsychotiques • En prophylaxie (ARP, QTP) • Pour les épisodes dépressifs (QTP)

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