PRINTEMPS 2012

1. PRINTEMPS 2012

2. Partenaires Cette activité est rendue possible grâce à une contribution inconditionnelle à visée éducative des partenaires suivants : Or : Ensemble, vers un monde meilleur * *Une promesse pour la vie plusquedesmedicaments.ca Argent :

3. Déclaration des conflits d’intérêts • Les auteurs, les réviseurs et les formateurs déclarent que (qu’) : • leur travail ne génère aucun conflit d’intérêts; • ils ont reçu des honoraires pour leur contribution à l’élaboration et à la prestation de ce programme et d’autres programmes commandités par l’un ou l’autre des partenaires.

4. Objectifs d’apprentissage • Général • Réviser les notions entourant l’utilisation des analyses de laboratoire pour surveiller la thérapie médicamenteuse.

5. Objectifs d’apprentissage • Spécifiques • Identifier les analyses de laboratoire appropriées pour assurer la surveillance de la thérapie médicamenteuse d’un patient. • Interpréter le résultat des analyses de laboratoire dans un contexte de surveillance de la thérapie médicamenteuse. • Intervenir de façon appropriée en fonction du résultat des analyses obtenu. • Appliquer une démarche d’intervention efficace et systématique pour surveiller et optimiser la thérapie d’un patient. • Intégrer les lignes directrices de la surveillance de la thérapie médicamenteuse par la résolution de problèmes pharmacothérapeutiques.

6. Module 1 LES NOTIONS DE BASE 6

7. Utilisation générale des analyses Information Traitement Dépistage Pronostic

8. Utilisation générale des analyses Détermination de la posologie Efficacité Toxicité Évaluer l’adhésion au traitement Rétroaction au patient et à l’équipe

9. Définitions utiles Sensibilité : la plus faible valeur détectable d’une analyse Spécificité : la capacité de discerner la substance d’intérêt en présence d’autres substances qui interfèrent Précision : la capacité d’une analyse à donner une valeur reproductible lors de l’exécution de plusieurs analyses Exactitude : concordance entre la valeur obtenue et la valeur d’une analyse de référence

10. Valeur de référence • Habituellement définie comme la médiane 95% de la population en santé • Possible d’obtenir une valeur normale au-delà de l’écart : • Être en dehors de l’écart ne signifie pas nécessairement l’absence ou la présence d’une maladie. • Comparer avec les résultats antérieurs. • Prudence lors de l’interprétation des valeurs

11. Valeur de référence • D’autres renseignements nécessaires pour l’interprétation : • sexe (homme – femme) • âge (enfant – adulte) • intervalle considéré normal pour le laboratoire effectuant l’analyse (toujours plus significatif) • ne pas oublier que l’analyse est considérée normale pour 95% d’une population en santé (5% des patients sont en dehors de cet intervalle)

12. Interprétation du résultat • Contexte nécessaire • Histoire • Résultat des analyses • Examen physique • Résultat doit être compatible avec la clinique • Traiter le patient et non le résultat

13. Échantillons utilisés • Sang veineux, sérum ou plasma • Sang artériel • Sang capillaire • Urine • Fèces • Liquide céphalorachidien • Crachat et salive • Tissu et cellules • Liquide d’aspiration (pleural, ascite, etc.)

14. Types de variation des analyses Variation physiologique Variation biologique Variation analytique (pré et post analyse) Variation liée au laboratoire effectuant l’analyse

15. Variation biologique Facteurs de variation Âge Sexe Grossesse Position Exercice Stress Statut nutritionnel Heure de prélèvement Exemples correspondants Phosphatase alcaline Stéroïdes sexuels et créatinine Thyroxine (totale) Protéines Créatinine kinase Prolactine Glucose Cortisol

16. Interprétation du résultat • Comprendre la signification des chiffres = importance cruciale • Trois questions à se poser • Est-il normal ? • Est-il significativement différent des résultats antérieurs? Évaluer la tendance. • Est-il compatible avec les données cliniques?

17. Interprétation du résultat • Aspects importants à savoir : • Valeurs normales • Moment approprié pour faire le test • Variables pouvant affecter le test et le résultat • Ex : médicaments, aliments • Contexte clinique • Ex. : interprétation des valeurs du bilan lipidique

18. FICHE 1 : QUIZ EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES 18

19. Module 2 L’ANALYSE DE LA FONCTION RÉNALE 19

20. Utilisation clinique • Évaluer la fonction rénale. • Détecter précocement la maladie rénale chronique. • Ajuster la dose d’un médicament selon la fonction résiduelle du rein. • Monitorer l’impact d’un traitement sur la fonction rénale. • Monitorer les effets indésirables rénaux des médicaments néphrotoxiques. • Principales analyses : • Créatinine • Clairance de la créatinine • Urée • Rapport urée – créatinine

21. Fonction rénale L’atteinte rénale implique la diminution du nombre de néphrons fonctionnels. La filtration glomérulaire est l’étape initiale du bon fonctionnement du néphron : intérêt d’en mesurer l’intégrité notamment pour l’élimination des médicaments.

22. Notions de physiologie • Pour une personne sans problème rénal : • Flot sanguin rénal estimé à 1,2L/min ( 20% du débit cardiaque) • 10% est filtré par le glomérule ( à 100 – 120 ml/min/1,73 m²) • Intervalle de référence : • ♀ : 53 à 97 µmol/L • ♂ : 80 à 115 µmol/L

23. Fonction rénale

24. Créatinine Issue de la dégradation des muscles Proportionnelle à la masse musculaire totale Mesure la filtration glomérulaire Nécessite la perte d’au moins 50% de la fonction du rein avant d’observer une élévation de la créatinine sérique (Crs) Attention chez la personne âgée et grabataire

25. Créatinine Influencée par :

26. Créatinine Influencée par plusieurs médicaments, dont :

27. Facteurs de risque d’IR médicamenteuse Liés aux patients : Âge Sexe IR chronique Diabète Hypovolémie Néphrosclérose Septicémie Utilisation de plusieurs Rx néphrotoxiques Hypoalbuminémie Liés aux médicaments : Potentiel néphrotoxique Dose Durée de traitement Vitesse d’administration Voie d’administration

28. Mécanismes d’IR médicamenteuse Vasoconstriction : cyclosporine et tacrolimus Effets glomérulaires : IECA, ARA, AINS Toxicité tubulaire : aminosides, cisplatine, MTX Néphrite interstitielle : antibiotiques Précipitation des cristaux : acyclovir, MTX, sulfas, etc. Microangiopathie thrombotique : mitomycine Néphropathie osmotique : mannitol Rhabdomyolyse : statines

29. IECA, ARA, diurétiques et AINS IECA et ARA Interfèrent avec des facteurs modulant la filtration glomérulaire (vasodilatation et constriction rénales) Hypovolémie = action des vasoconstricteurs (NE, angiotensine, aldostérone) = maintien de la filtration Effet contrebalancé par prostaglandines Diurétique = hypovolémie IECA et ARA s’opposent à l’angiotensine AINS  la synthèse des prostaglandines

30. IECA, ARA, diurétiques et AINS L’élévation de la créatinine, après l’introduction ou l’augmentation d’une dose, est quelquefois signe de l’efficacité du traitement. L’élévation ne doit jamais dépasser 30% pendant les 4 mois précédant un traitement (pour les IECA). Une élévation antérieure n’est pas nécessairement une contre-indication à l’utilisation d’un traitement : utiliser une dose plus faible et titration lente.

31. Interventions du pharmacien Facteurs de risque et mesures prophylactiques lors de l'administration de substances potentiellement néphrotoxiques

32. Clairance de la créatinine et filtration glomérulaire • Permet d’estimer la filtration glomérulaire et la progression de la maladie rénale • Mesure standard de la fonction du rein : une valeur faible ou en baisse est un bon indice de la maladierénale

33. Formule d’estimation du TFG • Pour les adultes : Cockcroft-Gault constante homme : 1,23 et femme : 1,04 Formule dérivée de l’étude MDRD : eCCr = (140 - âge) x poids (en kg) x constante créatinine sérique (μmol/L) eDFG = 32788 x créatinine sérique-1,154 x âge-0,203 x [1,210 si race noire] x [0,742 si sexe féminin] Il est possible de convertir la créatinine sérique en mg/dL en divisant par 88,4 le résultat en μmol/L. Le nombre 32788 ci-dessus correspond à 186 x 88,41,154 Selon les recommandations de la National Kidney Fondation Am J Kidney Dis 2002;39 (2 suppl. 1) : S1–266 33

34. Recommandations pour l’utilisation des formules

35. Taux de filtration glomérulaire (TGF) Estimation du temps écoulé avant la survenue d’une insuffisance rénale Évolution plus lente de la maladie : diminution de 2 mL/min/1,73m2 par année DFG (mL par minute par 1,73 m2) Évolution rapide de la maladie : diminution de 10 mL/min/1,73m2 par année Âge (ans) Estimation de l’évolution de la néphropathie chronique. En dressant la courbe du débit de filtration glomérulaire (DFG) en fonction du temps, on peut prédire le temps écoulé avant la survenue d’une néphropathie terminale. Am J Kidney Dis 2002;39 (2 suppl 1) : :S1–266 35

36. Utilisation du TFG pour l’ajustement de dosage Utilisation des tables d’ajustement Quelquefois, il existe des choix pour modifier l’intervalle ou la dose. Particularités si dialyse

37. Insuffisance rénale L’insuffisance rénale est habituellement définie comme une clairance de la créatinine < à 60 ml/min. Un système de classification de la fonction rénale a été développé pour regrouper les maladies rénales sur la base de la filtration glomérulaire.

38. Stades de la maladie rénale basés sur le TFGe

39. Maladie rénale : enjeux Presque toutes les maladies rénales sont progressives, peu importe la vitesse de progression. Ralentir la progression par un traitement néphroprotecteur constitue un enjeu majeur de la pharmacothérapie.

40. Évolution de la maladie rénale Effet de la protéinurie et du débit de filtration glomérulaire (DFG) sur le risque cardiovasculaire en contexte d’hypertension essentielle JULIAN SEGURA, CARLOS CAMPO et LUIS M. RUILOPE Gravité de l’hypertension Risques cardio-vasculaire et rénal Stades de la néphropathie chronique DFG estimémL/min/1,73 m2 MicroalbuminurieMacroalbuminurie Lien entre la gravité de l’hypertension, les risques cardiovasculaire et rénal, la présence d’une néphropathie chronique et l’excrétion urinaire accrue d’albumine. Stade 2 Légère ↓de la fonction rénale Stade 4 Grave ↓ de la fonction rénale Stade 5 Néphropathieterminale Stade 3 ↓modérée de la fonction rénale 12/09/2014 40

41. Importance d’évaluer le niveau du TFG • Le niveau de la fonction rénale est un prédicteur important de complications concomitantes comme : • l’hypertension; • l’anémie; • la malnutrition; • les problème osseux; • la neuropathie; • la diminution de qualité de vie.

42. Objectifs de la prise en charge de l’IR Éviter ou retarder la dialyse en ralentissant l’évolution de la maladie rénale. Préserver un bon état général (surtout si greffe considérée). Prévenir les complications de l’IR, dont la morbidité et mortalité cardiovasculaires.

43. IR et suivi • 3 interventions peuvent retarder la progression des maladies rénales : • le contrôle de la tension artérielle; • le contrôle glycémique chez les diabétiques; • la réduction de la protéinurie avec un IECA ou un ARA. • Autres interventions pouvant être efficaces : • l’amélioration du bilan lipidique; • la réduction de la consommation de protéines; • la correction de l’anémie.

44. IR et contrôle de la TA 80-85% des patients IRC sont hypertendus. Le traitement de l’hypertension diminue la protéinurie et les complications cardiovasculaires. IECA et ARA privilégiés Cible tensionnelle : ≤ 130/80 mmHg

45. IR et contrôle glycémique • Un contrôle glycémique intensif  le risque de développer : • une microalbuminurie; • une macroalbuminurie; • une insuffisance rénale. • Maintenir l’HbA1c < à 7% et les glycémies entre 4,4 et 6,7 mmol/L.

46. Urée • Synonyme : BUN, azotémie • Produit de dégradation des protéines : • le plus abondant dans le corps humain; • excrété par le rein. • Directement reliée à la capacité métabolique du foie • Indicateur de la fonction excrétrice du rein et du statut liquidien • Valeur normale : 2,5 à 8,2 mmol/L (7-20 mg/dL)

47. Urée  suggère une IR Filtrée mais réabsorbée et excrétée dans l’urine La réabsorption dans le sang augmente avec la déplétion volémique (ou  du volume circulant). Utilisée historiquement comme un marqueur du taux de filtration glomérulaire La forme extrême d’azotémie correspond à une valeur d’urée très élevée (BUN> à 36 mmol/L) Toute  de la fonction rénale cause habituellement une élévation du BUN.

48. Urée : utilisation de l’analyse Soupçon de néphropathie Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale chronique Dialyse (évaluation de l’état urémique et de la qualité de la dialyse) Évaluation de la volémie Hémorragie digestive État hyperosmolaire

49. Rapport Urée/Créatinine • Permet de déterminer le type d’azotémie. • Lors d’hypoperfusion rénale (par hypovolémie ou insuffisance cardiaque) : • le débit urinaire ; • le temps de contact de l’urine avec le tubule est prolongé; • la réabsorption de l’urée ; • la créatinine n’est pas réabsorbée. • Le ratio normal est de 49 à 81 moles d’urée/mole de créatinine.

50. Rapport Urée/Créatinine