CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS

1. CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS Dr. RODRIGO SOTO R. 2 DE AGOSTO DEL 2004

2. TBC: Enf. Infecto-contagiosa • Producida por el M. tuberculosis, variedad humana • Afecta a individuos de cualquier edad • A cualquier órgano de la economía • El 70% de las veces es Pulmonar • Sólo la forma Pulmonar es contagiosa • En una comunidad, el riesgo de infección depende del número de bacilíferos

3. Formas de presentación de la TBC • TBC Primaria (Antes de la BCG-Niños) • TBC 1º progresiva • Meningitis TBC • TBC post-primaria • Reactivación endógena • Reactivación exógena

4. Anamnesis Remota • Contacto TBC • Antes Tratado (AT) • Infancia y adolescencia • H = M (Mueren más hombres) • Mapuches • Alteraciones de la Inmunidad Celular • Desnutridos • OH y otras drogas • HIV/SIDA, Corticoides, linfoma, DM , Insuficiencia Renal, Gastrectomizados...

5. Cuadros Clínicos: Síntomas • Asintomático (Estudio de contacto) • Síntomas Generales • Fiebre con o sin diaforesis nocturna, CEG, Cefalea, falta de fuerza • Síntomas Respiratorios (SR) • Tos, expectoración o hemoptisis • Disnea • Dolor leve (Menor que en cáncer o pleuresía) • Hallazgo de autopsia

6. SR: 90% de los pacientes TBC • Tos matinal o constante • Tos seca o húmeda • Expectoración inodora, mucosa, muco-purulenta o hemoptóica • Hemoptisis El riesgo relativo de padecer una TBC es 60 veces mayor en los consultantes SR que en la población general.

7. Disnea • Por alteración ventilatoria restrictiva • Por fibrosis o derrame • Por la rigidez pulmonar en TBC miliar • Por alteración ventilatoria obstructiva • Por hiperreactividad bronquial (HB) • Baja de la pO2 • Por extensa granulia

8. Síntomas de otros órganos • Disfonía de más de tres semanas o • Diarrea en TBC cavitarias o bacilíferas • Dolor abdominal • Ascitis • Alteraciones menstruales • Síntomas Alérgicos • Eritema Nodoso, • conjuntivitis flictenular

9. Examen Físico en TBC • Habitualmente es negativo

10. Examen Físico General • Enflaquecido (con apetito conservado) • Atrofia muscular • Deshidratación • Fiebre vespertina irregular no muy alta • Diaforesis nocturna • Pulso acorde con la temperatura • Generalmente no hay hipocratismo digital • Crecimiento de cejas y pestañas

11. Examen Físico Pulmonar • Crepitaciones húmedas altas • Crepitaciones húmedas pos-tusígenas • Signología de derrame pleural • Signología de neumotórax • Síndrome de Condensación • En Diabetes Mellitus (DM) • O en niños con Infección Primaria intensa

12. Laboratorio Específico:Baciloscopía de Pesquisa • Baciloscopía (BK) D(+), (++), (+++) • Sensibilidad 80% • En Chile confirma el diagnóstico • Cultivo de Koch a los 30 y 60 días Con BK D+ o C + (Mayor de 5 colonias) Se inicia el tratamiento sin necesidad de exámenes auxiliares

13. Más del 80% de las TBC se pueden diagnosticar y tratar en la atención primaria • TBC confirmadas (VT) • Por cultivo de Koch o por BK • TBC confirmados (AT) (Recaídas, abandonos) • TBC enviadas por el especialista: • Biopsias (+) • Cultivos con menos de 3 - 5 colonias • TBC No confirmadas (s/c)

14. Curso clínico de la TBC con Tratamiento • Control con una BK al Directo mensual • Rápida negativización de la BK - Ya a los dos días se puede tener BK(-) - 80% es (-) antes de los 2 meses y - Siempre es negativa antes del 4º mes • Mejoría de los síntomas y signos • Lenta mejoría de la RX de tórax

15. Tratamiento de la TBC:Pronóstico Excelente • Por la Primera fase intensiva: DD • Evita la muerte • Deja de ser contagioso • Evita la resistencia y el fracaso • Por la fase prolongada de DB • Impide la recaída

16. Curso de la TBC sin tratamiento • Muerte (50% a 80%) • La mortalidad es mayor en los hombres y en las TBC pulmonares • Cronicidad (20%) • Curación espontánea (10 a 25%)

17. TBC • La TBC es 50 veces más frecuente entre los contactos que entre la población general • Un enfermo infecta a 10 personas en un año • Un enfermo infecta a 20 personas en dos años • El 10% de los infectados enferma • La enfermedad se duplicaría sin tratamiento

18. Otros exámenes de diagnóstico • RX de Tórax • PPD • Hemograma VHS • FBC • Biopsia • Pleural • Ganglionar...

19. RX de Tórax • Sensibilidad cercana al 100% • Especialmente útil en TBC con BK (-) • Permite ver lesiones que no se objetivan en el examen físico • Neumonitis o adenopatías hiliares • Ve la magnitud de la TBC • Permite control de la evolución y respuesta a tratamiento • (Al inicio, al término y en caso de complicaciones)

20. RX Tórax en TBC • Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es normal en la granulia inicial y en la TBC bronquial) • No es específica ¿Está activa la TBC?

21. RX de Tórax en TBC • 85% zonas apicales y posteriores de los LS • El 10% de las veces el daño es basal (En DM, ancianos, HIV+ y embarazadas) • Imágenes con persistencia en el tiempo • Movilidad radiológica • Cura dejando cicatriz • Evalúa el curso clínico (En semanas o meses)

22. Lesiones más sugerentes de TBC en la RX de Tórax • Infiltrados acino nodosos irregulares: Siembra broncógena (Crónica) • Nódulos de tamaños variables ¿Cáncer? • Bandas fibróticas • Cavernas con bordes libres

23. PPD: Poco útil en Chile • No diferencia infectado de enfermo • Puede ser (+) por vacuna o por sólo infección • Puede estar falsamente negativo (20 a 30%) • Se usa en estudio de contactos infantiles • Da diagnóstico en menores de 4 años no vacunados que viran a PPD + • Se usa en estudio de derrame y en HIV(+) o para decidir quimioprofilaxis

24. Fibrobroncoscopía (FBC) • Ayuda a encontrar el bacilo en el LBA, pero el cultivo de Koch es inhibido por la anestesia • Es útil en paciente con clínica y radiografía (RX) sugerente de TBC, pero con BK (-)

25. Otros exámenes • Estudio de líquido pleural • Exudado MN ADA (+) > 40 u/L o >44u/L • ADA en secreciones (Pleural, LCR, ascitis, líquido articular...) • Biopsias en TBC Extrapulmonares (EP) • Biopsia pleural. Sensibilidad: 40 a 80% • TAC de Tórax sólo en casos especiales

26. Diagnóstico diferencial • Neumonía. Mejora la RX • Cáncer • Absceso • Infarto pulmonar • Silicosis. En Sílico-TBC se agrupan los nódulos • Combinaciones de patologías

27. Complicaciones de la TBC:Carga bacilar elevada • Diseminación (Desde lesiones caseosas) • Laríngea, intestinal, hematógena... • Secuelas • LCFA • Bronquiectasias • Absceso • Aspergilomas y hemoptisis masiva

28. Cirugía en TBC P: Restringida • Hemoptisis masiva • Infecciones 2º graves preexistentes (Abscesos pulmonares, aspergilomas) • Algunas TBC Multiresistentes para disminuir la población bacilar • Cirugía de pleura: (neumotórax, empiema) • Hallazgo de TBC postoperatorio

29. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARES Dr. RODRIGO SOTO R. 2 de Agosto del 2004

30. Tuberculosis Extrapulmonares • Definición: TBC de cualquier órgano que no sea el pulmón • Derivada de la reactivación de focos producidos por la bacilemia primaria (o siembra hematógena secundaria a la primoinfección) • Propagación de una TBC pulmonar por vía hematógena, linfática o por vecindad (Canalicular) • TBC Primaria o inicialmente Extrapulmonar

31. Frecuencia Relativa TBC EP • TBC EP: Corresponde al 30% de todas las formas de TBC • TBC Pleural: 35% • TBC Ganglionar: 20% • TBC Renal: 20% • TBC Ginecológica: 7% • TBC Ósteoarticular: 6% • TBC Miliar 5% • TBC Meníngea: 4%

32. Confirmación de las TBC EP • BK Directo (+): 15% • BK Cultivo (+): 15% • Biopsia (+): 45% • Sin Confirmación(s/c): 25%

33. Características de la TBC EP • Tiene una población bacilar baja • El diagnóstico generalmente es tardío y difícil de documentar • El cuadro puede ser lento y progresivo • Se necesitan métodos diagnósticos agresivos • Requiere una activa vigilancia diagnóstica y terapéutica • Hay más morbilidad en adultos y ancianos • Es muy útil el antecedente de TBC previa o de Contacto de TBC

34. TBC EP • Altera órganos de difícil estudio comparativo • Altera serosas y estructuras que añaden gravedad, debido a las secuelas • Es frecuente en pacientes TBC con HIV(+)/SIDA • El PPD es (+) en el 80% de los casos HIV(-) • La mortalidad es mayor en los cuadros sobre- agudos

35. TBC PLEURAL • El 35% de las TBC EP son Pleurales • Se notifican 250 casos cada año • Dorsalgia unilateral, fiebre de inicio brusco • Matidez y MP abolido, soplo pleurítico • RX tórax (+) derrame habitualmente libre. 50% daño pulmonar agregado • Exudado MN ADA(+) • PPD (+) En la mayoría de los casos

36. Líquido pleural de TBC • Exudado, sero-fibrinoso amarillo • Con poca población bacilar (Por HS) • Rara vez es hemorrágico, purulento o quiloso (Por rotura de una caverna) • Generalmente es sin pus • Con menos de 2000 células/1000cc • MN (L > 50%) • Con Glucosa bajo 60 mg% • Puede haber FR(+) • Con células mesoteliales < 5%

37. Líquido TBC Pleural • Bacteriología: Frecuentemente negativa • BK D (+): 7% • BK C (+): 5% a 25% • Biopsia pleural frecuentemente(+): Sensibilidad de 40 a 80% • Sin confirmación (s/c): 25% • ADA (+) >40u/L • ADA > 60u/L Prácticamente confirma TBC • ADA < 30u/L Prácticamente descarta TBC

38. TBC GANGLIONAR • 20% de las TBC EP • 5% de todos los casos de TBC • 150 casos cada año • 40% va asociado a TBC pulmonar, generalmente inactiva • Después de diseminación hematógena o linfática pulmonar (Post primaria) • El PPD es (+) en el 90% de los casos HIV(-)

39. Diagnóstico de TBC Ganglionar • Ganglio aumentado de tamaño por más de 2 semanas • Adenopatía de consistencia renitente, indolora, que lentamente tiende a confluir • No tienden a la fistulización • Enviar a Biopsia y Koch

40. Confirmación TBC Ganglionar • BK D(+): 5% • C(+): 5% • Biopsia (+): 85% • Confirmación: 95% • Sin Confirmación (s/c): 5%

41. TBC RENAL • 20% de todas las TBC EP • Por reactivación endógena secundaria a la bacilemia • Daño Renal y luego canalicular • Evolución lenta • Antecedente de TBC AT • Se puede asociar a epididimitis o a salpingitis y esterilidad

42. S y S de TBC Renal • Cuadro crónico o indolente • Hematuria: 55% • Piuria aséptica • Fiebre • Disuria, ITU a repetición: 70% • Albuminuria • Dolor Lumbar: 40% • Seudo Tumor: 20% • HTA: 11%

43. TBC Renal • Se confirma TBC con Cultivos seriados de orina (6BK D y C) • La pielografía orienta al diagnóstico • Ulceración de cálices y papilas renales • Hidronefrosis • Cavidades en parénquima renal • Alteración post. de uréteres y vejiga • Riñón excluido • Pielografía de control a los cuatro meses • Estenosis ureteral • Retracción vesical residual

44. Confirmación de TBC Renal • BK D(+): 45% • BK C(+): 40% • Biopsia (+): 6% • Confirmación Diagnóstica: 91% • Sin Confirmación (s/c): 9% • Sensibilidad bacteriológica: 80%

45. TBC MILIAR • Debido a reactivación endógena • Después de la bacilemia primaria o de la diseminación hematógena post primaria precoz o tardía • Por re-infección exógena o reciente

46. TBC Miliar • Cualquier foco del organismo erosiona un vaso sanguíneo, arteriola pulmonar o capilar, generando una Granulia. • Si el casium se vacía a una vena pulmonar se produce una diseminación sistémica • Va a pulmón, hígado, bazo, médula ósea (MO), riñones, suprarrenales...

47. Clínica de la TBC Miliar • Inicio insidioso o súbito de un cuadro grave • Tríada clásica: • Fiebre de tipo séptica Con Hemocultivos (+) y Hépato-esplenomegalia o Fiebre de origen desconocido • Disnea extrema • Cianosis

48. Clínica de TBC Miliar • Manifestación más grave de la diseminación hematógena • Edades extremas • Tríada clásica • Tos seca • CEG postración, enflaquecimiento • Investigar HIV • Muerte sin el Tratamiento Primario Precoz

49. Examen Físico TBC Miliar • Negativo • Crepitaciones pulmonares • Tubérculos coroideos en el fondo de ojo • PPD (-): 50% • BK D: Habitualmente negativa: Nódulos intersticiales o “cerrados” • BK C: Habitualmente positiva

50. RX de Tórax en TBC Miliar • RX de Tórax Normal inicial hasta en el 50% • RX de Tórax con grano fino (<5mm): Sospecha diagnóstica en la mayoría de los enfermos • Granulias de grano grueso (Más avanzado) • Residuos de complejo primario • Adenopatías hiliares • Derrames pleurales • Cavernas TBC