Çocuklarda anemiye yaklaşım

1. Çocuklarda anemiye yaklaşım Prof. Dr. Betül Biner Orhaner Trakya Ü. Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı

2. Anemiler • Hemoglobin, hematokrit veya kırmızı küre sayısının, o yaş ve cins için normal değerin yani, ortalamanın 2SD altında olmasıdır. • Çocukluk çağında bu değerler önemli değişiklikler gösterir. • Yenidoğandönemindepolistemivardır ve YD eritrositleri makrositiktir(98-125 fl), 3.ayda mikrositik olur 8.ayda normal çapa ulaşır.

3. anemiler • Yenidoğan dönemindeki polistemiyi (Hb:ort 16.8(14-20)g/dl)takiben 2.5 aylıkkensüt çocukluğunun fizyolojik anemisi ortaya çıkar. Daha sonra Hb değeri yavaş olarak artar. • Puberteden sonra erişkin değerlere ulaşır.

4. Yaşa göre eritrosit değerleriDallman PR,Shannon K,1996

5. Yaşlara göre eritrosit değerleri

6. Anemide fizyolojik adaptasyon mekanizmaları • Hb düşünce kanın oksijen taşıma kapasitesi azalır fakat fizyolojik adaptasyon mekanizması sayesinde Hb 7-8g/dl olana kadar belirgin bozukluk görülmez. Bunlar: • *taşikardi,*kardiakoutput artışı, *Hb-oksijen disasosiasyon eğrisinde sağa kayma ile dokulara daha çok oksijen sağlanmasıdır. • Orta derecede derin bir anemi yavaş olarak gelişirse, adaptasyon sayesinde Sx ve bulgular son derece azdır.Hb%7-8g olunca cilt ve mukozalarda solukluk belirgindir.

7. Anemi • Anemi bir tanı değildir, altta yatan önemli bir hastalığın veya beslenme eksikliğinin bir laboratuar bulgusudur.

8. Anemi sınıflaması Anemiye yaklaşım 2 şekilde olabilir. 1)Morfolojik 2)Patofizyolojik(fonksiyonel veya kinetik)

9. Morfolojik yaklaşım • MCV başta olmak üzere TKS ve periferik kan yaymasının değerlendirilmesi ile başlar. • Eritrosit indekslerine dayanır. • MCV:elektronik partikül sayımı ile elde edilen hassas bir indeks.Değerlendirirken MCVnin gelişimsel değişiklikleri bilinmeli. • MCV(2-10yaş)(alt sınır)=70fl+yaş(yıl) • MCV(üst sınır)=84fl+0.6Xyaş(erişkin=96fl)

10. Morfolojik sınıflama • Çocukluk çağında en sık görülen mikrositer anemiler. • Normal MCV(fl)=90+/-7 (80-100) • MCH(pg)=30+/-3 • MCHC(%)=33+/-2

11. Morfolojik Sınıflama

12. Patofizyolojik yaklaşım • Retikülosit sayımına dayanır. Üç ana gruba ayrılır. • 1)hipoproliferatifA: K.İ. anemiye yeterli yanıt veremez. Retikülosit sayısı düşüktür.eritrosit morfolojisinde özellik yoktur.

13. Patofizyolojikyaklaşım • 2)Olgunlaşma kusurları: K.İ.de üretilen hücrelerin çoğu dolaşıma çıkamadan K.İ. de yıkılmaktadır (inefektiferitropoez). • Retikülosit sayısı düşük ve eritrosit morfolojisi bozuktur. • Sitoplazmik olgunlaşma kusurları (genellikle mikrositer) • nükleer olgunlaşma kusurları (genellikle makrositer)

14. Retikülosit Sayımı

15. Patofizyolojik sınıflama • 3)Hemorajik/hemolitik(hiperproliferatif) A: Eritrositlerin erken yıkımı ve kaybı söz konusudur. Retikülosit yapım indeksi yüksektir(>3). MCV sıklıkla yüksektir.

16. Patofizyolojik Sınıflama-3

17. Tanı • Relatif sıklık: Çocukluk çağında en sık DEA, 2. sıklıkta enfeksiyon ve Kr.hastalık A • Hemoglobinopatilertoplumun ırksal özellikleriyle ilgilidir.Diğer nedenler (lösemi,aplastik A.) nisbeten nadir.

18. Tanı • Öykü: Doğum hikayesi ile başlamalı, Doğum ağırlığı, term/preterm, beslenme(anne sütü, ek gıda)büyüme hızı, Sx başlama zamanı ve süresi, enfeksiyon ve Kr. hastalık varlığı, etnik köken, ailede anemi, sarılık, safra taşı hikayesi,akut veya Kr. kan kaybı

19. Tanı-öykü • Sx başladığı yaş: • Eritrosit membran ve enzim defektleri doğumda bulgu verir • Beta-talasemi ve orak hücreli anemi 3.aydan önce klinik olarak ortaya çıkmaz.

20. Tanı-öykü • Sx süresi: Besin eksiklikleri uzun sürede, • hemoliz kısa sürede ortaya çıkar. • Beslenme: demir(et), folik asit(taze meyve ve sebze) ve vit B12(et,süt ürünleri) alımı • İlaçlar:folat metabolizması ile etkileşim (antiepileptikler, trimetoprim,sulfa ilaçlar) • Enzim eksikliğinde hemolize yol açan oksidanilaçlar

21. Tanı-öykü • NSAİİ’a bağlı gastrit veya peptik ulcus sonucu kan kaybı. • Adet öyküsü: menorajide demir kaybı • Sarılık veya idrar renginde koyulaşma: hiperbilirubinemi, hemoliz veya inefektif eritropoeze işaret eder. • Kilo kaybı: malignitelerde sıktır,megaloblastik anemide de görülebilir.

22. Tanı-Aile Öyküsü • Eritrosit membrandefekti (en sık hereditersferositoz) otozomal dominant geçer • Hbdefektleri(talasemiler, orak hücreli A) otozomal resesif geçer. • Enzimopatiler X-link geçiş gösterir.

23. Anemi hastasının tanısında fizik muayene bulguları • Hiperpigmentasyon • Mikroftalmi • Baş parmak anomalileri FanconiAplastik A • Peteşi,purpura eşlik eden trombositopeni (HÜS, Kİ infiltrasyonu, megaloblastik A., EvansS) Sarılık Hemolitik A, KC hast, megaloblastikanemi Nöropati:B12 eksikliği • Ağrısız glossit,stomatit:DEA • Kırmızı dil:megaloblastik A • Alın, zigomatik ve maksiller kemik çıkıklığı Talasemi, ağır DEA • Körlük: osteopetroz • Splenomegali: Hemolitik A, lösemi,lenfoma,enfeksiyon • Üçfalankslı başparmak • Diamond-Blackfan A • LAP: lösemi, lenfoma,malignansi, histiositoz

24. Anemi ayırıcı tanısı • 2 soru önemli • I)Anemi izole mi? • İzole anemi değilse, eşlik eden lökosit ve/veya trombosit değişiklikleri varsa KİA öncelik kazanır.(megaloblastik A-pansitopeni, • akut kanama-lökositoz, • kronik kanama-trombositoz)

25. Anemi ayırıcı tanısı • II)retikülositoz var mı? • a)yok-hipoproliferatif • b)var-hemolitik anemi

26. RDW:eritrosit dağılım genişliği • Anizositozun göstergesi. • Normali:11.5-14.5 • RDW=MCV standart sapmasıX100/MCV • MCV artmış ise ,SD yüksek bile olsa,RDW normal bulunur. • Tam tersine,SD normal olduğu halde MCV azalmış ise, RDW artmış bulunur. • Eritrosit histogramı ve PY incelenmeli.

27. Periferal kan yaymasının incelenmesi • Her üç hücre dizisi dikkatle incelenmelidir. • Yaymanın kuyruk kısmı incelenir. • İmmersiyon yağı ile inceleme(X100) • Yaymada eritrositlerin düzgün,birbirinden ayrı durduğu, merkezi solukluklarının görüldüğü bir alan seçilir. • Her üç hücre grubu sistematik olarak; önce eritrositler, sonra lökositler ve en son trombositler incelenir.

28. Periferal kan yayması incelemesi • Eritrositler çapları(olgun bir lenfosit çekirdeği kadar),şekil bozuklukları, inklüzyon cisimciği veya mikroorganizma varlığı yönünden incelenir. • Anormal lökositlerin veya immatür hücrelerin varlığı araştırılır. Morfolojik olarak çekirdek veya sitoplazmada anomaliler veya inklüzyon cisimciği gözlenebilir.

29. Normal Eritrositler

30. Periferal kan yayması incelemesi • Trombositler, sayısal (normal,artmış, azalmış), büyüklük ve görünüm açısından değerlendirilir. • Trombositkümeleri veya nötrofil etrafında satelletizm araştırılır. • 100’lük büyütmede her alana 7-25 adet trombosit düşmelidir.

31. Eritrositlerdeki morfolojik değişiklikler • Anizositoz: eritrosit çaplarında farklılık, artmış RDW.DEA de görülür. • Mikrositoz: eritrosit çapında küçülme (MCV<80) yaşa göre değerlendirilmeli.DEA, talasemi, nadiren Kr. hastalık • Hipokromi: artmış merkezi solukluk,(>1/3-1/2 hücre çapı).DEA, talasemi • Makrositoz: artmış eritrosit çapı(MCV>110fl) • Megaloblastik anemi,K.C hastalığı, retikülositoz, MDS

32. Mikrositoz-Makrositoz

33. Anizositoz-Anizokromazi

34. Target cell (hedef hücresi) ise çeşitli hemoglobinopatilerde, karaciğer hastalıklarında ve splenektomi sonrası görülür

35. Orak hücre

37. Heinz body (cisimciği)

38. Heinz body ve bite cell

40. Normal PY

41. Lökomoid reaksiyon

42. Anemide Laboratuvar Testleri

43. Anemide Laboratuvar Testleri

44. Demir eksikliği anemisi Talasemiler Kronik hastalıklar anemisi ~%85 Çevresel Kan Yayması • EK LABORATUVAR GÖSTERGELERİ • Serum demir profili (Demir, TDBK, transferrin satürasyonu, sTR) • Depo demir göstergesi-Ferritin • Hb elektroforezi, anormal Hb zincir varlığı • Eşlik eden hastalık bulguları (Akut faz yanıtının değerlendirilmesi)

45. BiyokimyasalTestlerYaş (yıl)             Eşikdeğer Serum demiri                     1-5                     < 30 µg/dl  TSDBK                           1-2                     > 480 µg/dl 3-5                     > 470 µg/dl TransferrinSatürasyonu    1-2                     < %8 3-5                     < %9 Eritrositprotoporfirini1-5                     >35 µg/dl tamkan Serum ferritin                     1-5                     12 µg/L HeterozigotayadabKronikHastalıkLaborotuvarBulgusuDemireksikliğiTalasemi Trait               Anemisi MCV                                        DüşükDüşükDüşükyada Normal  Serum demiriDüşük                              Normal                Düşük Total serum demirbağlamakap. Artmış                              Normal                DüşükTransferrinsatürasyonuDüşük  Normal                Normal, DüşükSerbesteritrositprotoporfiriniArtmışNormalArtmış Serum ferritindüzeyiDüşük                              Normal                ArtmışSTfRArtmışNormalNormal KemikiliğindedemirYokVarVar

46. Mikrositer aneminin değerlendirilmesi • demir göstergeleri(SD,TIDC,ferritin,Tfsaturasyonu(SD/TIBC<%16) • Mentzer indeksi:(MCV/eritrosit sayısı)<13talasemi taşıyıcılığı,RDW • beta-talasemi minör(artmış Hb A2) veya başka hemoglobinopatilerin tanınması için Hbelektroforezi yapılmasıdır. • Hb A2 de artış yoksa genellikle alfa-talasemidir.

47. DEA

48. Mikrositer aneminin değerlendirilmesi • Anne ve babanın TKS ve PY incelemesi tanıda yararlı olabilir. • Kr. hastalık anemisi de araştırılmalıdır. Tüm bu nedenlerin hiçbiri gösterilemezse sideroblastik anemi olasılığı için kemik iliği aspirasyonuyapılır.

49. Makrositer aneminin değerlendirilmesi(MCV>100fl) İlk basamak megaloblastik aneminin(MA) dışlanmasıdır. • hipersegmentasyonve oval makrositler dikkat çeker.Serum kobalamin ve serum folat düzeylerine bakılır. • Her ikisi de normalse hemoraji ve hemolitik bir neden açısından retikülosit sayısı ve RPI hesaplanmalıdır. PY da polikromazinin varlığı, retikülositozu destekler

50. Makrositer aneminin değerlendirilmesi(MCV>100fl) • Hedef hücrelerin varlığı K.C. hastalığını düşündürür. • Retikülositoz varsa hemolitik veya hemorajik durum araştırılır.Direkt antiglobulin(Coombs) testi, Hbelektroforezi ve G6PD eksikliği için tetkik edilir.